עקמת

ד"ר שירלי מאיר
בי"ח אלין, מרכז לשיקום ילדים ונוער, ירושלים


הגדרה

אצל האדם הבריא עמוד השדרה הינו ישר לגמרי כאשר מביטים עליו מלפנים או מאחור.
עקמת = כל סטייה צדדית מהקו הישר. אך למעשה הדפורמציה עצמה מסובכת ובנוסף לסטייה צידית קיים גם סיבוב של החוליות על עצמן. מכוון שצלעות בית החזה ושרירים רבים מחוברים גם הם לעמוד השדרה, אזי גם הם עוברים עיוות משני.

תיאור העקמה; תהליך ההתעוותות

להלן מתואר התהליך האופייני לעקמת "אידיופתית".
עמוד השדרה מחולק לשלושה אזורי התייחסות:
עמוד שידרה צווארי ((C1-7, עמוד שידרה גבי ((T1-12, עמוד שידרה מותני L1– 5)).
תיאור העקומה כולל המיקום, גודל העקומה, והצד אליו פונה ההיבט הקמור (ימין או שמאל). לדוגמא: ניתן לומר שמדובר בעקמת גבית (מחוליה עד חוליה ) קמור לימין שגודלוX ° . לעיתים קיימת עקומה כפולה, לדוגמא עקומה גבית לימין ועקומה מותנית לשמאל; במקרים נדירים ייתכן אפילו 3 עקומות.
בעקמת אידיופתית העקומה השכיחה ביותר הינה גבית ימנית. תהליך ההתעוותות מתחיל ביישור יחסי של עמוד השדרה הגבי שבאופן תקין מעוגל (קיפוזיס) במשור הסגיטלי. הסיבה לתחילת תהליך זה לא ידועה. תוך כדי הפחתת הקיפוזיס, מתחיל תהליך של סיבוב החוליות על עצמן, כך שהזיזים שעל החוליות פונות לצד הקעור של העקומה.
כתוצאה מהסיבוב, הצלעות שבצד הקעור מצטופפות בזמן שהצלעות בצד הקמור נפתחות אחת מהשנייה ומתרוממות – דבר אשר גורם ל-"גיבנת" שלעיתים ניתן לראות בבדיקה. התהליך הסיבובי הנ"ל גורם גם לאסימטריה של כל בית החזה ובליטה קדמית של הצלעות גם מלפנים. אצל נערות המצב מתבטא באסימטריה של השדיים. כאשר העקמת הינה מותנית הביטוי הקליני הוא מלאות של המותן בצד הקמור.

 

 

במהלך הזמן נוצרים שינויים מבניים משניים בגופי החוליות והדיסקים שבניהם (הרקמה הסחוסית שבין חוליה לחוליה). לאחר הווצרות שינויים אלה, לא ניתן לתקנם ואז יש להתייחס לעקומה זו כעקומה סטרוקטורלית (מבנית).
מכאן ייתכן ויתפתחו עקומות מתקנות מעל ומתחת לעקומה הסטרוקטוראלית. העקומה הסטרוקטוראלית בד"כ נוקשה ונקראת העקומה העיקרית (major curve) כאשר העקומות "המתקנות" הן גמישות, ניתנות לתיקון, ונקראות עקומות משניות ( minor curve).

 

 

 

 

 

 

 

ממצאים בבדיקה גופנית

ככל שהעקומה העיקרית גבוהה יותר הממצאים יתבטאו יותר בבית החזה ובחגורת הכתפיים, לדוגמא: בעקומה גבית גבוהה נמצא מלאות בצד אחד של הצוואר, אי שיווין בגובה הכתפיים, אי שיווין (מדומה) בגודל השדיים, הרמה / גיבנת בצד אחד של הגב, בליטה של עצם השכמה.

 

במקרים של עקמת מותנית נמצא: מלאות במותן בצד הקמור, הרמת האגן בצד הקעור, וקיצור רגל (מדומה) בצד הקעור. במקרים של עקומות כפולות ייתכן ונראה שילוב של הממצאים שתוארו.

מדידות

על מנת לקבוע אבחנה ולערוך מעקב אובייקטיבי ומדוד, יש צורך בתיעוד המיקום וגודל העקומה.

1 . סקוליומטר

הסקוליומטר הינו מכשיר פשוט הנמצא בשימוש בעיקר בסקרי עקמת בבתי ספר. הנבדק מתבקש להתכופף קדימה בחלקו הגוף העליון, ברכיים ישרות, ראש וידיים שמוטות; הבודק עומד מאחורי הנבדק ומניח את המכשיר על החלק הבולט ביותר של הגב. מדידה של °7 בסקוליומטר משתווה בערך ל °30 במדידה בצילום רנטגן. אבל יש לציין שמכיוון והמכשיר בודק למעשה את מידת הסיבוב של הגוף ייתכן ונקבל מקרים של "חיובי מוטה" (( false positive לגבי מידת הסטייה הצדדית. למרות זאת שימוש בסקוליומטר יחד עם הבדיקה הגופנית, מומלצים בבדיקות המוניות כגון סקרי בתי ספר.

2. אורטוסקאן

מדובר בפיתוח ישראלי של מכשיר חדשני עם יכולת למפות עקומות בגב. הבודק מציין נקודות התייחסות הכוללות בסיס הגולגולת ועצמות האגן, ואז הבודק עובר עם חיישן על כל זיז וזיז לאורך עמוד השדרה, כך שכל חולייה מוצבת בתרשים. תוכנת המכשיר מודדת את זווית העקומה, מידת הסיבוב, וסטיית הגו מקו האמצע. המכשיר מוציא תרשים מודפס עם כל המדידות הנ"ל ובנוסף מאחסן את המידע למעקב עתידי.

2.1 חסרונות

מכוון שהמכשיר מודד נקודות טופוגרפיות בלבד אינו מסוגל להדגים לנו את המהות המבנית של החוליות והעצם. כלומר המכשיר מסוגל רק להראות נוכחות וגודל העקומה, ומידת הסיבוב, אבל לא נותן כל מידע על סיבת העקמת. מניסיוננו באלין, גילינו שאין התאמה מדויקת במידדת גודל העקומה לזה שנמדד בצילום רנטגן; האורטוסקאן נוטה להחמיר בגודל העקומות במספר מעלות.

2.2 – יתרונות

הבדיקה איננה פולשנית, אינה כרוכה בקרינה מסוכנת, ואינה כואבת. הבדיקה בהחלט מומלצת בכל מקרה של חשד לעקמת ולפני ביצוע צילום רנטגן כדי לוודא עם אכן יש או אין בכלל עקמת. המכשיר מאפשר מעקב מתועד על מהלך העקמת לאורך זמן אצל אותו מטופל. השוואת בדיקות יכולה להדגים את התנהגות העקומה. אנו ממליצים לבצע בדיקת אורטוסאקאן במקרים הבאים:

• חשד לעקמת עקב סקר בית ספר, במקום הפנייה אוטומטית לצילום.
• בני נוער (במיוחד נקבה) עם סיפור משפחתי של עקמת.
• ממצאים בבדיקה גופנית כפי שתוארו.
• בתור בדיקת מעקב תקופתית לאחר שבוצע צילום רנטגן בסיסי לאבחון סוג העקמת.

3. צילומי רנטגן

לאחר שעולה חשד לעקמת, ובוודאי אם הדבר הוכח באורטוסקאן, יש לבצע צילום רנטגן של כל עמוד השדרה כדי לאתר שינויים מבניים ומהותיים של גופי החוליות והעצם, כחלק של האבחון. מדידות אוביקטיביות המתקבלות מצילום כוללות:

3.1 זוית העקומה - מדידה על שם COBB

יש לקבוע את החוליה העליונה והתחתונה של העקומה העיקרית, יש למתוח קו מקביל לגבול העליון והתחתון של חוליות אלה והזוית של העקמת הינה זו שנוצרת בין שני הקווים.

3.2 בשלות שילדית - RISSER (ריסר)

סימן על שם ריסר הינו מדד של שלב הבשלות של השלד אשר משתקף באזור הצמיחה של עצם האגן (Apophysis). דרגות ריסר הן מ- 0 (אין אפופיסה) עד 5 כאשר האפופיסה מחוברת לעצם האגן ( ראה תמונה). ציון דרגת ריסר הינו חשוב ביותר לקביעת הטיפול (ראה בהמשך).

פלטות הצמיחה של החוליות הנקראות אפופיסות טבעתיות גם משמשות כמדד לבשלות השלד.
המדידות הן מ- 1 עד 3 כאשר ב- 1 האפופיסה נראית כפלטה נפרדת ו 3– חיבור מלא בין הפלטה לחוליה.

סיווגי עקמת

  1. עקמת אידיופתית.
    עקמת מסיבה לא ידועה, ללא מחלות רקע. עקמת מסוג זה הינה השכיחה ביותר – 70% עד 80% מכלל סוגי העקמת באוכלוסיה.
  2. עקמת מולדת.
    עקמת שנוצרת בשל פגם מולד של אחד (או יותר) מהחוליות (ראה פירוט בהמשך).
  3. עקמת נוירומוסקולרית.
    עקמת שמתפתחת בגלל מחלת שריר או מערכת העצבים.עקמת מסוג זה נפוצה במחלות כגון:
  • שיתוק מוחין.
  • שיתוק ילדים.
  • SMA- מחלה ניוונית של העצבים המוטוריים בחוט השדרה.
  • נוירופתיות מולדות.
  • סירינגומאיליה.
  • מחלות ניווניות של השריר (דיסטרופיה, מיופתיה).
  • מיאסתניה.
  • ארתרוגריפוזיס.

4. מחלות מסנכימליות (מחלות עצם ורקמות רכות).

  • MARFAN.
  • MORQUIO.
  • EHLERS DANLOS AND HYPERLAXITY SYNDROMES.
  • ANKYLOSING SPONDYLITIS.
  • OSTEOGENESIS IMPERFECTA.
  • מחלות כרומוסומליות.
  • מחלות עצם שונות – דיספלזיות.

5. עקמת עקב חבלה, דלקות , גידולים.

  • לאחר שבר של חוליה או משני לשיתוק עקב פגיעה בחוט השדרה.
  • לאחר ניתוחי בית החזה – תורקוטומיה.
  • לאחר למינקטומיה.
  • הרס של חוליה עקב זיהום בעצם או גידול.
  • משני לשיתוק שנגרם בגלל נזק לחוט השדרה עקב גידול.
  • משני לקרינה ישירה לעמוד השדרה.

6. עקמת זמנית/ לא מבנית אשר ניתנת לתיקון

  • עקמת בשל יציבה לקויה.
  • אי שיווין אורך הרגלים.
  • התכווצות שרירי הגב בגלל כאבי גב.

עקמת אידיופתית

1. סוגים ושכיחות

ניתן לחלק קבוצה זו של עקמת לעקמת בגיל הפעוט, 4- 0 שנים; עקמת ילדות 4 –10; ועקמת נעורים 10– 16 שנה. עקמת מסוג אידיופתית לעין ארוך השכיח ביותר והינו הגורם ל – %70 - 80% של עקמת באוכלוסיה. השכיחות של עקמת בסדר גודל ° 10, נע בין 0.5% עד 3%; שמדובר בעקומות מעל °30, כלומר עקמת שדורשת טיפול (ראה בהמשך) השכיחות יורדת ל – 1.5 – 3 :1000.
דהיינו למרות שעקומות קטנות הן די שכיחות, עקמת שדורשת התערבות טיפולית די נדירה.
היחס בין זכרים לנקבות שווה כאשר מדובר בעקומות קטנות אך השכיחות עולה ל-פי 10 אצל בנות כאשר מדובר בעקומות מעל ° 30.

2. האטיולוגיה (הגורמים)

עצם המילה "אידיופתי" מעיד על כך שהגורמים לעקמת מסוג זה אינם ידועים. קיימים מספר השערות הכוללות גורמים גנטיים, הורמונאליים, הפרעות גדילה, סיבות ביומכניות, נוירומוסקולריות, ופתולוגיה של רקמות רכות. ההשערה המקובלת היא שהגורם הינו מולטיפקטוריאלי.

2.1 גנטיקה

סקרים גדולים שפורסמו (1,2,3) מראים שכיחות גבוהה יותר של עקמת במשפחות לעומת האוכלוסייה הכללית ובמיוחד אצל בנות לאימהות עם עקמת.הקשר החזק ביותר נמצא אצל תאומים זהים (מונוזיגותיים). למרות המידע הנ"ל טרם נמצא גאן מסוים, תוצרת של גאן או תהליך תורשתי ברור.

2.2 גורם הורמונאלי

שתי תופעות רומזות שאכן יש השפעה הורמונאלאית: השכיחות הגבוהה אצל נקבות לעומת זכרים והעובדה שההחמרה המשמעותית של עקמת אידיופתית, במידה וקורה , הינו בתקופת הצמיחה המואצת של ההתבגרות. לאחרונה פורסם (4) שאצל חולים שמראים החמרה של העקמת, רמות המלטונין הליליות נמוכות מהנורמה. ההשפעה וחשיבותו של הורמון הגדילה כגורם לעקמת נחקר אך ללא תוצאות חד משמעיות.

2.3 פתולוגיה של הרקמות הרכות

ידוע על שינויים מבניים בתאי השריר שנלקח משני צידי העקומה. השינויים שונים בין הצד הקמור לקעור. המשמעות של ממצאים אלה לא ברורה כי לא ניתן לשלול שהשינויים הם עקב שינוי באורך השריר והמעמסה על השריר לאחר שהעקמת כבר קיימת. יש דמיון רב באפיונים הכיווצים בין תאי שריר לבין תסיות הדם. ניתן לכן לבדוק תכונות אלה בתסיות שהרי אינם מושפעות מהעקמת המבנית עצמה. ידוע על רמות גבוהות של סידן ופוספור בתסיות וערכים בלתי תקינים של קלמודולין אצל חולים עם עקמת אידיפתית (1). ולכן יש השערה שמדובר בהפרעה כללית של ממברנת התא שמתבטאת הן בשריר והן בתסיות. שוב, הקשר בין ממצאים אלה והגורם לעקמת אינו חד משמעי.

2.4 גורמים ניורמוסקולרים

ידוע שאחוז גבוהה של חולים הסובלים ממחלות נוירולוגיות או מחלות שריר ראשוניות אכן מפתחים עקמת . ישנה השערה שקיימת הפרעה תת קלינית של מערכת העצבים המרכזית; ניתן לגרום לעקמת אצל בעלי חיים ע"י חיתוך של השורשים האחוריים של חוט השדרה. כמו כן, נמצאה הפרעה בשיווי משקל ותפקוד המערכת הוסטיבולרית – אוקולרית אצל חולי עקמת (5).

2.5 צמיחה וביומכניקה של עמוד השדרה

החמרת העקמת מתרחשת בתקופת הצמיחה המהירה בגיל ההתבגרות. בתקופה זו חלים שינויים בעומסים וכוחות ביומכניים שונים על עמוד שדרה שהוא פגיע מבחינת חוזקו, והיכולת לשאת בשינויים אלה. השפעת העומסים משמעותית יותר בנוכחות עקומה, אפילו מינימלית, הקיימת לפני תנופת הצמיחה. התפתחות העקמת מתחילה באיבוד הקיפוזיס הטבעית של עמוד השדרה הגבי. הסיבה לכך לא ברורה, ועמוד השדרה הגבי עובר מקיפוזיס להיפוקיפוזיס ועד ללורודוזיס.
תחת המצב של לורדוזיס גבי עמוד השדרה "מתקפל" תחת עומס ומתחיל התהליך של סיבוב חוליה על חוליה וסטייה צדדית מקו האמצע .עקב העומס הבלתי מאוזן על שני צדדי עמוד השדרה מתחילה דחיסה מסוימת בצד הקעור של החוליה , דבר אשר עוד יותר מעודד העמסת כוחות בלתי סימטרית, החמרת העקמת ,וחוזר חלילה.
למרות שלא ידועה הסיבה הראשונית לאיבוד הקיפוזיס, אין ספק ששינוים ביומכניים על עמוד שדרה הצומח תורמים להחמרת העקמת.

3. המהלך הטבעי של עקמת אידיופטית

כאמור, מרבית המקרים המתגלים אינם מחמירים. גורמי הסיכון להחמרת העקומה הם:

  • מין נקבה- סיכון פי 3 עד 10 גבוה יותר אצל בנות.
  • גיל ורמת בשלות השלד: ככלל, עקמת אצל ילדים מתחת לגיל 12 שנה בסיכון להחמרה. כאשר הריסר (ראה קודם) הינו דרגה 2 או פחות בזמן גילוי העקמת הסיכון להחמרה הוא 60% עד70%. כאשר הריסר הוא דרגת 3 בתחילת העקמת הסיכון להחמרה צונח ל-% 10. נערה שכבר שנה לאחר הופעת הווסת הראשון והעקומה פחות מ-° 30 – הסיכון להחמרה מינימלי (1,6).
  • סוג העקומה: העקומה השכיחה ביותר הינה עקומה קמורה לימין בעמוד שדרה הגבי ולאחר מכן עקומה כפולה. בשני המקרים האלה הסיכון להחמרה גבוה יותר מאשר בעקומות אחרות.
  • גודל העקומה בעת האבחנה : באופן כללי, הסיכון להחמרה בעקומה של °20 הינו 20%; 30 -° 40 הסיכון עולה ל- 60% ; ומעל °50 הסיכון הוא 90%. אך יש לזכור תמיד את דרגת בשלות השלד.שוב ככלל, עקומות מתחת ל ° 20 יכולות להשאר סטטי ואף לסגת; עקומה שמתחת ל - ° 30 בעת גמר הצמיחה לא צפויה להתקדם; עקומות מעל °50 דינם להחמיר בקצב של מעלה לשנה, ללא קשר לבשלות השלד.
    לדוגמא: מס.1 - נקבה שטרם קיבלה מחזור, בריסר 0 – 1 עם עקומה גבית של °20 הינה בסיכון גבוה להחמרה.
    דוגמא מס. 2 – נקבה, שנה לאחר מחזור ראשון, ריסר 3-4 עם עקומה גבית של ° 30
    בסיכון נמוך להחמרה.

אצל מטופלים עם עקמת גבית חמורה ( מעל ° 60 -° 70) מופיעות, עם הזמן, הפרעות נשימתיות מסוג מחלת ריאה רסקטריקטיבית; גם הלורדוזיס הגבית תורמת להידרדרות נשימתית. מטופלים עם עקומות מעל ° 50 בעמוד שדרה המותני צפויים לסבול מכאבי גב בעתיד.

4. טיפול

היעד הרפואי בטיפול בחולים עם עקמת הינו שמירה על עקומה מתחת ל -° 30 עד גמר הצמיחה. קיימות שלוש אפשרויות טיפוליות:

  • מעקב קפדני
  • טיפול במחוך

טיפול ניתוחי

4.1 מעקב קפדני

מרבית המקרים שייכים לקבוצה זו ולא יזדקקו להתערבות נוספת. מטופלים עם ריסר 0 - 2, לפני הופעת וסת ראשון ועקומה בין ° 10 ל –° 25 זקוקים לבדיקת מעקב תקופתית, דהיינו צילום עמוד שדרה כל 4 עד 10 חודשים, כאשר בתקופת הסיכון ( הצמיחה המהירה) מומלץ מעקב כל 4 חודשים. במקרים אלה, לדאבוננו מדובר בכמות גבוהה של קרינה ואנו רואים את השימוש באורטוסקאן כתחליף חשוב לצילום לצורך מעקב.כאשר המטופל מגיע לגמר הצמיחה ובתנאי שהעקומה לא מעל °30 ניתן להפחית בתדירות המעקב.
בעבר ניסו מספר שיטות טיפול כגון: גירוי חשמלי לשרירים בצד הקמור, שיטות התעמלות שונות, שיטות לשיפור היציבה, תוספות מזון ומניפולציות של עמוד השדרה. אף אחד משיטות אלה לא נמצא כטיפול מועיל לעקמת.יש חשיבות בהתעמלות ושמירה על כושר באופן כללי - אבל אין הוכחות מדעיות שפעילות זו יכולה להשפיע על העקמת. מניסיוננו המטופלים והוריהם במיוחד מרגישים צורך בכל זאת "לעשות משהו" וגישתנו היא להמליץ על שחייה- פעילות גופנית חיובית שמומלצת בכלל.


4.2 טיפול במחוך

אין לצפות שמחוך יכול לתקן או להעלים עקומה; לכל היותר שאיפת הטיפול היא שהעקומה לא תחמיר. המטרת הטיפול במחוך הינה לשמור על עקומה פחות מ-°30 עד סוף הצמיחה וכך למנוע ניתוח. ניתן לומר שבאופן כללי גם כאשר נראית נסיגה בגודל העקומה בזמן הטיפול במחוך, בסופו של דבר עם הסרת המחוך בגמר הצמיחה העקומה תחזור לאותו מימד שהיה בתחילת הטיפול. לכן בהחלט מומלץ טיפול במחוך אצל מטופל בריסר נמוך עם עקומה בין °20 ל – °30, בהנחה שטיפול זה יספק. מאידך חולה צעיר שמופיע לראשונה עם עקומה של °45 - °50 יזדקק לניתוח. נשאר לשיקול דעתו של המנתח באם להכניס את החולה למחוך עד למועד הניתוח או לאו ( רצוי לשמור על עקומה קטנה ככל האפשר כדי להבטיח תוצאה טובה יותר בניתוח).
מרבית המחוכים הטיפוליים ׁTHORACO-LUMBAR-ORTHOSIS (TLSO)
מוצבים מבית השחי עד וכולל המותניים

לעיתים העקומה היא גבית גבוהה ואז יש צורך במחוך מסוג MILWAUKEE בו המחוך מגיע מעל בית החזה. מדווח בספרות (7) ש- 51% מהחולים שלא טופלו במחוך הראו החמרת העקומה לעומת 7% שקיבלו טיפול למרבית שעות היממה.
מידת ההצלחה של הטיפול במחוך תלוי בשיתוף פעולה מלא בין הרופא המטפל, המטופל ומשפחתו והאורתוטיקאי. חשוב ביותר שהמחוך ייעשה ע"י אורתוטיקאי בעל ניסיון ומומחיות בתחום.ככל שהמטופל נמצא יותר שעות במחוך כך קטן הסיכון להחמרת העקומה במרכזים שמתמחים בטיפול בעקמת הגישה היא לבישת מחוך 23 שעות ביממה. גישה זו ודאי חשובה אצל מטופלים שטרם עברו את תנופת הצמיחה, מטופלים שנמצאה אצלם החמרת העקומה ומטופלים שהגיעו
לפעם הראשונה עם עקומה מעל °25, מטופלים שהם בתוך תקופת הצמיחה עם עקומות בין °15 -°20- כ- 16 שעות לבישת מחוך גם מספקת. גם בתקופת הגמילה מהמחוך ניתן להפחית את שעות הלבישה באופן הדרגתי.
מניסיוננו כאשר מדובר בנער/ה "שמתמרד" ושיתוף הפעולה אינו אופטימאלי, מצב שעלול לגרום למתחים בחיק המשפחה, מתפקידו של הרופא המטפל להתערב ולהגיע לפשרות עדיף לפעמים להתפשר על שעות הלבישה מאשר לכפות על הנער- לבישה חלקית עדיפה על אי טיפול בכלל. לעתים המתבגר/ת מרגיש אי נוחות בזמן בית הספר או בנוכחות חברים אך מוכן ללבוש את המחוך בבית ובלילות.במקרים אלה אני נוטה לוותר על השבע שעות בבית הספר וכך מקבלת שיתוף פעולה ליתר שעות היממה. התוצאה בד"כ הינה "WIN-WIN" לכל הצדדים (8,9).

3 טיפול ניתוחי

המטרות בהתערבות כירורגית הינן להחזיר את עמוד השדרה למימדים הקרובים ביותר לנורמה בכל המישורים; מניעת סיבוכים לבביים/ נשימתיים בעתיד; ושיפור המראה הקוסמטי של הגוף.
האינדיקציות לניתוח הן:

  • החמרת העקומה מעבר ל-°40 למרות הטיפול המחוך.
  • מטופל שטרם הגיע לתנופת הצמיחה עם עקומה של °50 ומעלה בעת האבחון הראשון. טיפול במחוך לא יועיל במקרים אלה.
    האזור המיועד לניתוח הוא העקומה העיקרית , העקומה הסטורקטורלית. אין צורך לכלול את העקומות המשניות בניתוח לחיבור חוליות.
    הניתוח הקלאסי הינו בגישה אחורית, תיקון העקומה בעזרת מכשור פנימי וחיבור החוליות.
    לעיתים, כאשר העקומה במיוחד חמורה יש צורך בשני שלבים לניתוח: גישה קדמית לעמוד השדרה, שחרור נרחב של כל הרקמות הרכות, כריתת רקמת הדיסק בשלמותה ומילוי החלל בין החוליות עם שתל עצם. השחרור הקדמי מאפשר תיקון טוב יותר של העקמת. בניתוח האחורי (החולה שוכב כלפי מטה) ניחשף עמוד השדרה ללא חשיפה של העצבים. לאחר חשיפת החוליות מורכבת מערכת מכשור שמטרתה ליישר ולתמוך בעמוד השדרה עד גמר תהליך הביולוגי של החיבור הגרמי- תהליך שלוקח כ- 6 עד 9 חודשים. חשוב ביותר להשיג חיבור גרמי בין החוליות ע"י קילוף השכבה החיצונית של העצם ופיזור שתל עצם מעל פני השטח. בד"כ השתל עצם נלקח מהאגן של המטופל עצמו.ישנן שיטות שונות ומגוון מכשור שניתן להרכיב על עמוד השדרה. המכשור כולל ברגים, ווים, ומוטות בשילובים שונים לפי בחירת המנתח. הקיבוע הפנימי יציב למדיי ואין צורך בקיבוע חיצוני לאחר הניתוח. כמו כן אין צורך בהוצאת המתכת בעתיד אלה אם מופיע הסיבוך. ההחלמה מהניתוח מהירה והמטופל לרוב מסוגל לעמוד ולהתהלך בתוך יומיים. תקופת האשפוז בד"כ כשבוע.



למרות שאותו חלק המנותח נשאר נוקשה, יש מספיק תנועתיות בעמוד השדרה שמעל ומתחת לאזור המנותח כדי לאפשר את כל הפעולות התפקודיות.
יש לציין שאין עדות להשפעה שלילית על הריון או לידה עקב עקמת בפני עצמה או עקב הניתוח.

סקרי בתי ספר

מדובר בבדיקה גופנית שמתבצעת ע"י אחות בית ספר עם או בלי שימוש בסקוליומטר (ראה קודם).
לדאבוננו בשל קיצוצים במערכת הבריאות ניתנים פחות שירותים במסגרות חינוך כולל קיצוצים של משרות האחיות וצמצום תחומי פעילותן. קיימת ספרות נרחבת על עלות – תועלת סקרי בית ספר לצורך איתור עקמת. הנחה היסוד הייתה לגלות כל מקרה ומקרה של עקמת על מנת לטפל מוקדם ככל האפשר וכך למנוע טיפול ניתוחי. בהתחלה גישה זו התקבלה בברכה והושמו סקרי בית ספר במדינות רבות כולל ישראל. אבל במהרה נראתה תופעה של הפניות יתר של נבדקים כאשר למעשה השכיחות של אלה הנזקקים לטיפול נמוכה. מבדיקת הנתונים עלה שעלות הפעלת סקרי בית ספר עולה בהרבה על התועלת. עקב כך נקבעו קריטריונים מדויקים יותר לגבי האוכלוסייה הנבדקת. בסיכום: על מנת שהפעילות תהיה יעילה ביותר יש לערוך בדיקה גופנית בעזרת סקוליומטר בין בגילאים 10 עד 12 שנה.כל מקרה בו מתגלה מדידה של °6 או יותר בסקוליומטר יש לפנות לרופא מומחה. כל המקרים עם מדידה של °1 עד °5 חייבים להיבדק ע"י אחות בית ספר כעבור 9 חודשים (6).

תרמילי גב, כאבי גב, ועקמת

לאחרונה מופיעים באמצעי התקשורת דיונים וחוות דעת שונים על ההשפעה השלילית של תרמילי גב אצל ילדים. Korovessis et al ( 10)סיקרו 3441 תלמידי בית ספר בגילאים 9 - 15 שנה.
הממצאים היו: שכיחות עולה של כאב גב גבי כל שמשקל התיק עולה, לרבות אצל בנות. לא הייתה שום קורלציה עם עיוות של עמוד השדרה. Cottalorda et al (11) סיקרו את הספרות בנושא זה ומסקנותיהם היו: קיים קשר מובהק בין משקל התיק, שעות נשיאת התיק וכאבי גב.הכאבים מופחתים באופן משמעותי כאשר לובשים את התרמיל עם רצועות על שתי הכתפיים (סימטרי) לעומת על כתף אחת.ילדים שסובלים מכאבי גב בגיל הנעורים יסבלו מכאבי גב גם בתור מבוגרים. מאמר נוסף (12) מצהיר שמשקל התרמיל לא יעבור 15% ממשקל הילד; יש ללבוש את התרמיל באופן סימטרי על שתי הכתפיים; מומלץ שגב התרמיל (החלק שבא במגע עם הילד) יהיה עשוי מחומר קשיח; רצוי שמשקל התרמיל יילקח גם על המותניים.
אין עדות בספרות לקשר בין תרמילי גב להתפתחות עקמת.

סוגים אחרים של עקמת

ההתייחסות כאן לעקמת שמתפתחת עקב מחלה או ליקויי מבני אחר בגוף.

  • עקמת קונגניטלית (מולדת)

קיים פגם מולד באחת או יותר מחוליות הגב. ניתן להבחין בעקמת כבר אחרי לידה. לרוב לא מדובר על מצב תורשתי ואין הבדל בין המינים. הפגם יכול להתבטא בכל חוליה ובד"כ יש מעורבות של מספר חוליות. דוגמאות לפגמים: חצי חוליה( המיורטברה), חיבור מלא או חלקי בין שתי חוליות, חוליה בצורת טרפז, גשר גרמי( bar) בין חוליות, חיבור גרמי בין צלעי. כאשר הפגמים מפוזרים על שני צדדי עמוד השדרה ייתכן ועמוד השדרה נשאר יחסית מאוזן והעקמת פחות נראית. דווקא כאשר יש פגם בודד וממוקד יש סיכוי גבוה יותר לעקמת חמורה.
לפעמים פגם מיבני בחוליה מלווה בפגם נוסף תוך שידרתי עם או בלי חסר נוירולוגי בגפיים. יש לשים לב, בבדיקה גופנית, לתופעות כגון שיעור יתר ממוקם, גומה או סינוס באזור הגב התחתון. בכל המקרים כגון אלה, חשוב לבצעMRI לכל אורך עמוד השדרה לגילוי פתולוגיות נוספות.
בעת התפתחות הנוטוקורד (המבנה העוברי שמקדים את התפתחות עמוד השדרה וחוט השדרה) מתרחשת בו זמנית התפתחות הכליות והמערכת האורולוגית והלב. לכן בכל מקרה של פגם בעמוד השדרה יש לבצע סריקות למומים אחרים.
הטיפול בעקמת קונגניטלית ייחודי לכל מקרה ותלוי בחומרת העקומה, תהליך החמרת העקמת וסוג הפגם.טיפול במחוך במקרים אלה אינו מועיל. לפעמים יש צורך לעצור את הצמיחה בצד אחד של עמוד השדרה- כאשר הצד ממול אינו צומח ( epiphysiodesis). במקרים של המיורטברה כפגם בודד, לפעמים יש צורך בכריתת החוליה. אופציה נוספת של התערבות טיפולית היא הכנסת מוט זמני ליישור ותמיכה של עמוד השדרה במשך שנות הילדות מבלי לבצע חיבור חוליות. יש צורך בהארכת המוט באופן תקופתי עד לגיל שאפשר לבצע חיבור חוליות רשמי.

  • עקמת נוירומוסקלרית/ מסנכימלמית

ידוע שעקמת מתפתחת בכ- 80% מהחולים הסובלים מניוון שרירים ומחלות נוירולוגיות כגון שיתוק מוחין מסוג קואדריפרסיס ספסטי . אפיוניי העקמת אצל חולים אלה שונים לחלוטין מחולים עם עקמת אידיופתית. לרוב יש מעורבות של כל עמוד השדרה, הופעת העקמת היא בגיל צעיר, העקמת תמיד מתקדמת ומחמירה – תהליך שגורם בסופו של דבר לאיבוד יכולת הישיבה וסיבוכים נשימתיים. הטיפול במחוך אינו מועיל. הטיפול היחיד הינו ניתוח לחיבור חוליות לכל אורך עמוד השדרה לפני שהמצב הנשימתי מידי מתדרדר. יש לזכור שאצל חולים אלה יש חשיבות רבה בהושבה מותאמת לאחר הניתוח . הטיפול באוכלוסיה זו הינה מורכב במיוחד ומומלץ שחולים אלה יופנו למרכזים שמתמחים תחום.

  • עקמת משנית לטראומה, זיהום, גידול

הטיפול בחולים אלה מאוד אינדיווידואלי ויש להתייחס כמובן לגורם הראשוני בנוסף לעקמת המשנית.

ספרות

1. Parent, S., Newton, P.O. and Wenger, D.R. Adolescent idiopathic scoliosis: Etiology, anatomy, natural history and bracing. AAOS Instructional Course Lectures, 2005, Vol. 54, 529 – 536.
2. Hadley, M.N. Spine update: Genetics of familial idiopathic scoliosis. Spine 2000, 25: 2416 – 2418.
3. Miller, N.H. Cause and natural history of adolescent idiopathic scoliosis. Orthop. Clin. North Am 1999, 30: 343 – 352.
4. Machida, M., Dubousset, J., Imamura, Y., Miyashita, Y., Yamada, T. and Kimura, J. Melatonin: A possible role in pathogenesis of adolescent idiopathic scoliosis. Spine 1996; 21: 1147 – 1152.
5. Sahlstrand, T., Petruson, B. and Ortengren, R. Vestibulospinal reflex activity in patients with adolescent isiopathic scoliosis: Postural effects during caloric labyrinthine stimulation recorded by stabilometry. Acta Orthop Scand 1979; 50: 275 – 281.
6. Bunnell, W.P. Selective screening for scoliosis. Clin Orthop Rel. Research 2005; 434: 40 – 45.
7. Rowe, D.E., Bernstein, S.M., Riddick, M et al. A meta analysis of the efficacy of non-operative treatments for idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg 1997; 79A: 664 – 674.
8. Allington, N.J., Bowen, J.R. Adolescent idiopathic scoliosis: Treatment with the Wilmington brace: A comparison of full-time and part-time use. J Bone Joint Surg Am 1996; 78: 1056 – 1062.
9. Green, N.E. Part-time bracing of adolescent idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Am 1986; 68: 738 – 742.
10. Korovessis, P., Koureas,G., Papazisis, Z. Correlation between backpack weight and way of carrying, sagittal and frontal spinal curvatures, athletic activity and dorsal and low back pain in schoolchildren and adolescents. J.Spinal Disord Tech. 2004; 17(1): 33 – 40.
11. Cottaldora, J., Bourelle, S., Gautheron, V., Kohler, R. [ Backpack and spinal disease: myth or reality?]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2004; 90(3): 207 – 214.
12. Mackenzie, W.G., Sampath, J.S., Kruse, R.W., Sheir-Neiss, G.J. Backpacks in children. Clin Orthop Relar Res 2003; 409: 78 – 84.


 

יש הערות או הארות ? אנא שתפו את כולם תגובות יתקבלו בברכה בפורום הרופאים

 
לדף הבית