הדג מסריח לא רק מהראש – הסיבות לריח רע מהפה ממקור מערכת העיכול

מיקי שטיין

שירותי בריאות כללית, מרפאת "פינסקר", קרית אתא.

רון שאול

מחלקת ילדים, מרכז רפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

תקציר
ריח רע מהפה נקשר בעיקר לבעיות בחלל הפה. בשנים האחרונות יש פרסומים בספרות המציעים שהסיבה להליטוזיס יכולה לנבוע גם מתוך מערכת העיכול. בסקירה זו אנו מציגים עדכון על הסיבות הגסטרואינטסטינליות להליטוזיס.

The gastrointestinal aspects of halitosis
Miki Stein MD1, Ron Shaoul MD2
Clalit health services, Pinsker clinic, Kiryat-Ata1, Pediatric Department, Bnai Zion Medical Center, Faculty of Medicine, Technion, Haifa, Israel2

Abstract
Halitosis has been attributed mainly to oral pathologies. Recent publications suggest that gastrointestinal tract pathologies may also play a role in the etiology of halitosis, mainly from helicobacter pylori infection. In this report we present an update on the gastrointestinal aspect of halitosis.

Key words: Halitosis, Gastrointestinal manifestations, Helicobacter-Pylori, gastroesophageal reflux disease, inflammatory bowel disease

הקדמה
ריח רע מהפה הינה תלונה (שכיחה) ששכיחותה עולה עם הגיל.במחקר מיפן בו בוצעה בדיקה בעזרת הלימטר (HALIMETER), שהינו מכשיר הבודק אובייקטיבית ריח רע מהפה, נמצא שכ 8% מהילדים סובלים מריח רע מהפה בעיקר בהקשר לרמת הרובד על השיניים, עששת והרגלי צחצוח שיניים[1]. במחקר שהתבצע בארץ בו נשאלו טירונים על ריח רע מהפה, 8.2% דיווחו על הבעיה ו 6.3% דיווחו שנאמר להם שהינם סובלים מריח רע מהפה[2]. במחקר מפולין נמצא שבקבוצת הגיל 60-80 שנים כ 44% סבלו מריח רע מהפה [3]. כאשר המתלוננים הינם המטופלים עצמם או בני המשפחה.

רופאי השיניים מטפלים בכתשעים אחוז מהמקרים של ריח רע מהפה.[4] הפנייה לרופא המשפחה או רופא הילדים עקב ריח רע מהפה נעשית בד"כ לאחר בדיקת רופא השיניים אשר בדק ושלל תחלואה פומית.
האבחון של ריח רע מהפה מתבסס על נטילת היסטוריה רפואית מפורטת כולל מחלות כרוניות, הרגלי חיים) עישון,אלכוהול) ותזונה. הבדיקה הסובייקטיבית הינה ע"י הרחת הבל הפה ונוסף ניתן להיעזר במכשירים מסחריים (למשל Halimeter) לבדיקה אובייקטיבית של חומרת הריח הרע. כמובן שצחצוח שיניים,לעיסת מסטיק ,התזת תרסיס מנטרל ריח פה וכו' עלולים להטעות את הבודק, ולעתים יש לחזור על הבדיקה לאחר הימנעות מנטרול הריח, ובשעות שונות של היום מאחר ולעתים יש הבדלים בחומרת הבעיה בשעות היום השונות.

הסיבות העיקריות לריח רע מהפה הינן עקב פתולוגיות בחלל הפה, ורק במיעוט המקרים מדובר במחלה סיסטמית כגון מחלות כבד או כליות [4]. בעבר הניחו שמאחר והושט נמצא במצב של תמט רוב הזמן, הקיבה אינה יכולה להיות מקור לריח רע בפה [4]. אך בשנים האחרונות נמצא גם קשר בין ריח רע מהפה לבעיות גסטרואינטסטינליות ובעיקר לחיידק ההליקובטר פילורי עם ובלי תסמינים אופייניים למערכת העיכול.[5-14]. בסקירה זו נתמקד בעיקר על הסיבות הגסטרואינטסטינליות להליטוזיס.

סיבות הקשורות לחלל הפה
הריח מהפה נגרם עקב התרבות חידקים אנאירוביים הפולטים תרכובות מימניות של סולפה (S2H) ומתילמרקפטן. החידקים מתרבים בעיקר כאשר היגיינת הפה לקוייה, עקב מחלות חניכיים ויובש בפה. לעתים מצטבר רובד של חידקים בחלק האחורי של גב הלשון , חלקם חידקים מהפה וחלקם ככל הנראה עקב טפטוף נזלת מהאף. בילדים קטנים ומפגרים גוף זר באף ונזלת כרונית עלולים גם הם לגרום לריח רע מהפה או מהאף [4;15;16].
רופא השיניים בודק את חלל הפה והשיניים ויכול לדגום בעזרת חוט דנטלי או פד גזה אזורים החשודים למקור הריח הרע. אם רופא השיניים ורופא אף אוזן גרון שללו בעיה , אחוז ניכר מהסובלים מריח רע מהפה יפנו לרופא המשפחה/ילדים. אם אין מחלת רקע העלולה לגרום לריח רע מהפה חשוב לחפש בעיה במערכת העיכול.

הגורמים העיקריים שנקשרו לריח רע מהפה שמקורו במערכת העיכול הינם כחלק מהסימפטומים של ממחלות מעיים דלקתיות [17], מחלת ההחזר הקיבתי ושטי (GERD) [6;7;9] או משנית לנוכחות החיידק הליקובקטר פילורי [5;8;10-12;14;18].

הליקובקטר פילורי
הליקובקטר פילורי (ה"פ) הינו חיידק גרם שלילי ספירלי המתיישב ברירית הקיבה וגורם לדלקת קיבה כרונית [19] . הראשונים שתרבתו אותו וזיהו את הקשר לגסטריטיס ומחלה פפטית היו ברי מרשל ורובין וורן מאוסטרליה ב 1982 [20]. היום ידוע שהוא הגורם העיקרי למחלת כיב הקיבה והתריסריון והכחדה שלו מרפאה את מחלת הכיב [19-21]. כמו כן החידק מהווה גורם סיכון להתפתחות של סרטן קיבה ועליה בשכיחות של MALT LYMPHOMA [19;21].

בסקירה שפורסמה לאחרונה ע"י שרמן וחבריו על התופעות החוץ אינטסטינליות של הליקובקטר יש אזכור להליטוזיס בטבלה אך ללא פרוט נוסף [18]. התיאור הראשון של ריח רע מהפה בהקשר להליקובקטר הינו אנקדוטאלי. בשנת 1985 בלע מרשל, בניסיונו להוכיח את עקרונות קוך, מושבות של הליקובקטר וחבריו דיווחו שריח פיו הפך למצחין.[22]
האיזכור הבא מגיע מישראל , בשנת 1992 דיווחו טיומני וחב' על שלושה זוגות שאחד מהם או שניהם סבלו מריח רע מהפה ושיפור סובייקטיבי ניכר בריח הפה לאחר טיפול בהליקובקטר [14].בהמשך הופיעו מאמרים נוספים עם קבוצות נבדקים גדולות יותר שדנו בקשר בין הליקובקטר וריח רע מהפה. אמנם בכולם בוצעה בדיקה מדויקת של רמת החלקיקים בעלי הריח הרע באוויר הננשף טרם הטיפול לביעור החיידק ולאחריו אך מאחר ורמת הסף של החלקיקים באויר הננשף אינה אחידה קיימת בעיה לאיחוד הנתונים.
איררדי וחב' [12] בדקו 58 חולים עם תלונות דיספפטיות שלהם הוכחה נוכחות הליקובקטר. לאחר טיפול הכחדה הייתה הפחתה במדדי ריח רע ב 80% והעלמות הריח הרע ב 60%. החולים טופלו בתחילה בשתי תרופות (אומפראזול ואמוקסיצילין). בחולים שנשארו חיוביים להליקובקטר הריח נשאר ונעלם רק לאחר טיפול משולש (אומפראזול אמוקסיצילין וקלאריטרומיצין) ובמקביל להעלמות החיידק מהקיבה. במעט החולים בהם למרות הטיפול עדיין נשאר הליקובקטר חיובי, רמות הסולפידים במדידה חוזרת לאחר הטיפול ירדו, והחוקרים משערים שככל הנראה האפקט מושג עקב ירידה במסת החיידקיים.
סרין וחב' [11] בצעו מחקר שבו הכלילו 148 חולים עם כאבי בטן חיוביים להליקובקטר שעברו אנדוסקופיה שבה ובבדיקות היסטולוגיות לא נמצאה פתולוגיה והוגדרו כNON ULCER DYSPEPSIA. שיטת ההערכה הייתה שאלון תלונות שחולק לחולים לפני ו 4 שבועות אחרי טיפול הכחדה. גסטרוסקופיה חוזרת בוצעה להערכת הצלחת ההכחדה שהצליחה ב 73.6% . מעניין לציין ששיעור ההליטוזיס ירד בקבוצת חולים אלה מ 61.5% ל 12.8% ללא קשר להצלחת הטיפול. אי לכך נשאלת השאלה האם ריח רע מהפה בנוכחות הליקובקטר הינה אינדיקציה לטיפול ? והתשובה ע"פ מחקר זה הינה שבמקרים בהם יש תלונות דיספפטיות גם ללא כיב וריח רע מהפה יש לטפל.
מחלת ההחזר הקיבתי ושטי (הק"ו)
יש מעט מחקרים בספרות שבדקו את הקשר בין מחלת ההק"ו להליטוזיס. כמו שצוין בתחילת הסקירה, בעבר הניחו שמאחר והושט נמצא במצב של תמט רוב הזמן, הוא אינו מהווה מקור לריח רע מהפה.[4] בעבודה חשובה שפורסמה ב 2004, פואלמנס וחב' [9] בדקו את הקשר בין תלונות כרוניות של מערכת האף אוזן וגרון (אא"ג) לממצאים של הק"ו בגסטרוסקופיה. הם השוו בין 405 חולים עם תלונות במערכת אא"ג ל 545 חולים עם סימפטומים אופיניים להק"ו. בעבודה זו הם מצאו שאסופגיטיס ארוזיבית היתה שכיחה יותר משמעותית בחולים עם סימפטומים במערכת אא"ג לעומת חולים עם סימפטומים אופייניים להק"ו. כ 40% מהקבוצה עם סימפטומים במערכת אא"ג התלוננו על הליטוזיס אך רק למיעוטם נמצאה אסופגיטיס ארוזיבית קשה. בעבודה אחרת קר וחב' [6] עברו על תיקים של 295 ילדים שהופנו בחשד למחלת ההחזר הקיבתי ושטי. מהם 214 אובחנו כסובלים מהמחלה וב 81 האבחנה נשללה. הם לא מצאו הבדלים בדרגת ההליטוזיס בין שתי הקבוצות. אין ספק שעדין יש ספרות מועטה מדי על מנת לתמוך בקשר בין מחלת ההק"ו להליטוזיס.

מחלות מעי דלקתיות
גם על הקשר בין מחלות מעיים דלקתיות והליטוזיס יש מעט מידע בספרות הרפואית. כץ וחב'[17] מצאו שכיחות יתר של הליטוזיס בעיקר בחולי קוליטיס כיבית הן פעילה והן לא פעילה (50 מול 10% בקבוצת הבקרה). שכיחות יתר נצפתה גם בחולי מחלת קרוהן (פעילה ולא פעילה) אך באחוזים נמוכים יותר (כ 30%). הליטוזיס היה שכיח במיוחד כאשר המחלה הייתה ממוקמת במעי הגס. בדיון הם ניסו לתת הסבר לתופעה בתופעות חוץ מעיות של המחלה בקוליטיס כיבית ובעירוב חלל הפה במחלת קרוהן בעיקר בנוכחות כיבים,
נטייה ליובש בפה ושכיחות יתר של עששת במחלות מעי דלקתיות (שלא נבדקו במחקר זה). סיבה נוספת להליטוזיס במחלת קרוהן היא הטיפול בשמן דגים כמניעה למחלה[23].

תולעים :
מאמר אחד בלבד בדק את הקשר בין טיפול בזיהום בתולעים מסוג אנטרוביוס ורמיקולריס (אוקסיאוריס) והעלמות ריח רע מהפה [24]. המחברים טוענים כמובן שבמקרים של ריח רע מהפה וזיהום מקביל בתולעים יש שיפור משמעותי לאחר טיפול בורמוקס. מתוך 28 ילדים שסבלו מהליטוסיס ותולעים 18 הראו שיפור לאחר ורמוקס ביחס ל-2 מתוך 24 ילדים עם הליטוזיס ותולעים שטופלו בפלצבו. כיוון שבכל מקרה מדובר בזיהום שכיח מאוד ותרופה "תמימה" למדי ואם יש חשד שבזה מדובר וניתן לאשר את המצאות התולעים - ניסיון טיפולי בורמוקס טרם העמקת הבירור הינו מתבקש.

לסיכום: בברור להליטוזיס יש לשלול ראשית בעיות בחלל הפה ובעיות אף אוזן גרון שהן עיקר הסיבות. כאשר אלו נשללו, יש לחפש סיבות במערכת העיכול ובעיקר זיהום בהליקובקטר פילורי.


Reference List

(1) Kanehira T, Takehara J, Takahashi D, Honda O, Morita M. Prevalence of oral malodor and the relationship with habitual mouth breathing in children. J Clin Pediatr Dent 2004;28:285-8.
(2) Levin L, Rosenberg M. Oral hygiene, caries status and bad breath among young Israeli recruits. Refuat Hapeh Vehashinayim 2005;22:27-31.
(3) Iwanicka-Grzegorek E, Michalik J, Kepa J, Wierzbicka M, Aleksinski M, Pierzynowska E. Subjective patients' opinion and evaluation of halitosis using halimeter and organoleptic scores. Oral Dis 2005;11 Suppl 1:86-8.

(4) Rosenberg M. Bad breath: diagnosis and management. Harefuah 1995;128:513-6.
(5) Adler I, Denninghoff VC, Alvarez MI, Avagnina A, Yoshida R, Elsner B. Helicobacter pylori associated with glossitis and halitosis. Helicobacter 2005;10:312-7.
(6) Carr MM, Nguyen A, Nagy M, Poje C, Pizzuto M, Brodsky L. Clinical presentation as a guide to the identification of GERD in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000;54:27-32.

(7) DeVault KR. Should upper gastrointestinal endoscopy be part of the
evaluation for supraesophageal symptoms of GERD? Am J Gastroenterol 2004;99:1427-9.
(8) Hoshi K, Yamano Y, Mitsunaga A, Shimizu S, Kagawa J, Ogiuchi H. Gastrointestinal diseases and halitosis: association of gastric Helicobacter pylori infection. Int Dent J 2002;52 Suppl 3:207-11.

(9) Poelmans J, Feenstra L, Demedts I, Rutgeerts P. Tack J. The yield of upper gastrointestinal endoscopy in patients with suspected reflux-related chronic ear, nose, and throat symptoms. Am J Gastroenterol 2004;99:1419-26.
(10) Schubert TT, Schubert AB, Ma CK. Symptoms, gastritis, and Helicobacter pylori in patients referred for endoscopy. Gastrointest Endosc 1992;38:357-60.
(11) Serin E, Gumurdulu Y, Kayaselcuk F, Ozer B, Yilmaz U, Boyacioglu S. Halitosis in patients with Helicobacter pylori-positive non-ulcer dyspepsia: an indication for eradication therapy? Eur J Intern Med 2003;14:45-8.

(12) Ierardi E, Amoruso A, La,Notte T, Francavilla R, Castellaneta S,
Marrazza E, Monno RA, Francavilla A. Halitosis and Helicobacter
Pylori : a possible relationship. Dig Dis Sci 1998;43:2733-7.

(13) Henker J, Schuster F, Nissler K. Successful treatment of gut-caused halitosis with a suspension of living non-pathogenic Escherichia coli bacteria-a case report. Eur J Pediatr 2001;160:592-4.
(14) Tiomny E, Arber N, Moshkowitz M, Peled Y, Gilat T. Halitosis and
Helicobacter pylori A possible link? J Clin Gastroenterol 1992;15:236-7.
(15) Amir E, Shimonov R, Rosenberg M. Halitosis in children. J Pediatr 1999;134:338-43.
(16) Ben-Aryeh H, Horowitz G, Nir D, Laufer D. Halitosis: an interdisciplinary approach. Am J Otolaryngol 1998;19:8-11.
(17) Katz J, Shenkman A, Stavropoulos F, Melzer E. Oral signs and symptoms in relation to disease activity and site of involvement in patients with inflammatory bowel disease. Oral Dis 2003;9:34-40.
(18) Sherman PM, Lin FY. Extradigestive manifestation of Helicobacter pylori infection in children and adolescents. Can J Gastroenterol 2005;19:421-4.
(19) Imrie C, Rowland M, Bourke B, Drumm B. Is Helicobacter pylori infection In childhood a risk factor for gastric cancer? Pediatrics 2001;107:373-80.
(20) Sherman P, Czinn S, Drumm B, Gottrand F, Kawakami E, Madrazo A, Oderda G, Seo JK, Sullivan P, Toyoda S, Weaver L, Wu TC. Helicobacter pylori infection in children and adolescents: Working Group Report of the First World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;35 Suppl 2:S128-S133.

(21) Suerbaum S, Michetti P. Helicobacter pylori infection. N Engl J Med 2002;347:1175-86.
(22) Marshall BJ, Armstrong JA, McGechie DB, Glancy RJ. Attempt to fulfill Koch's postulates for pyloric Campylobacter. Med J Aust 1985;142:436-9.
(23) Belluzzi A, Brignola C, Campieri M, Camporesi EP, Gionchetti P,
Rizzello F, Belloli C, De Simone G, Boschi S, Miglioli M. Effects
new fishoil derivative on fatty acid phospholipid-membrane pattern in a
group of Crohn's disease patients. Dig Dis Sci 1994;39:2589-94.

(24) Ermis B, Aslan T. Beder L, Unalacak M A randomized placebo-controlled trial of mebendazole for halitosis Arch Pediatr Adolesc Med. 2002; 156(10):995-8


יש הערות או הארות ? אנא שתפו את כולם תגובות יתקבלו בברכה בפורום הרופאים

 
לדף הבית