קוואסקי – נייר עמדה מעודכן
Circulation. 2004;110:2747-2771
Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease
A Statement for Health Professionals From the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association
Jane W. Newburger, MD, MPH; Masato Takahashi, MD; Michael A. Gerber, MD; Michael H. Gewitz, MD; Lloyd Y. Tani, MD; Jane C. Burns, MD; Stanford T. Shulman, MD; Ann F. Bolger, MD; Patricia Ferrieri, MD; Robert S. Baltimore, MD; Walter R. Wilson, MD; Larry M. Baddour, MD; Matthew E. Levison, MD; Thomas J. Pallasch, DDS; Donald A. Falace, DMD; Kathryn A. Taubert, PhD

הקדמה :

מחלה ע"ש קוואסקי היא מחלה וסקוליטית חריפה, החולפת מעצמה ומתרחשת בעיקר בתינוקות ובילדים צעירים. הבסיס האתיולוגי למלה זו עדיין אינו ידוע.בשנת 1967 תאר תומיסאקו קוואסקי את הסימנים למחלה ביפן , אך כיום ידוע שהיא מתרחשת בכל היבשות ובכל הגזעים. סימני המלה הקלאסיים הינם : חום ממושך,אודם דו"צ בעיניים ללא הפרשה, אודם בשפתיים וריריות הפה,שינויים בגפיים –כגון קילוף או בצקת,פריחה והגדלת בלוטות לימפה צואריות חד-צדדיות.
התפתחות מפרצות בעורקים הכלליים עלולה להתרחש ב-15-25% מהילדים שלא טופלו ולגרום למוות פתאומי,אוטם של שריר הלב ומחלת לב איסכמית.בארה"ב הפכה מחלה זו להיות הסיבה המובילה לבעיות לב נרכשות. הטיפול בשלב החריף של המחלה נועד למנוע את הפגיעה הדלקתית בעורקי הלב והתרחשותם של אירועי פקקת בעורקים אילו . הטיפול ארוך הטווח נועד למנוע את התרחשותם של אוטמים ונזקים אחרים ללב במקרה שבו נוצרו מפרצות .

אפידמיולוגיה:

טרם זמנו של קווסאקי היו החולים במחלה מוגדרים בצורות שונות ומחלתם שויכה לפולי-ארתריטיס נודוזה וכו ,למרות שכיום ברור שמחלתם והממצאים שתוארו הם של המחלה ע"ש קווסאקי. יפן היא המקום בו שכיחות המחלה היא הגבוהה ביותר ומדובר על 112 מקרים לכל 100000 ילדים מתחת לגיל 5 באוכלוסיה. המחלה שכיחה יותר בילדים שמוצאם יפני ובארה"ב מדווח של שכיחות של 32 לכל 100000 ילדים מתחת לגיל 5 באוכלוסיה יוצאת אסיה ,לעומת שכיחות של 9 לכל 100000 באוכלוסיה הלבנה.
מחלת קוואסקי בגילאים מבוגרים יותר שכיחה פחות אך עקב העיכוב שבאבחנה מביא לעיתים קרובות יותר לתוצאות קרדיאליות ולכן יש לגיל התרחשות המחלה,משמעות טיפולית ופרוגנוסטית.
המחלה מסוגלת לפגוע בשנית באותו הפרט . ביפן מדווח על 3% מהחולים הנפגעים מהמחלה בשנית. בכלל העולם יש להניח שאחוז זה יהיה נמוך יותר. כמות הילדים החולים שלהם סיפור משפחתי של חולה נוסף במחלה הוא 1 אחוז. הסיכון של אח נוסף לחלות במחלה הינו (ביפן) 2 אחוז,המביא את הסיכון היחסי לחלות במחלה לפי 10 ביחס לאוכלוסיה הרגילה.בכחצי מהמקרים מתרחשת מחלת האח תוך 10 ימים ממחלתו של האח הראשון.הסיכון למחלה כפולה בתיאומים זהים הינו 13%. עובדות אילו מרמזות הן לרקע גנטי ברור למחלה אך גם על גורם סביבתי (יתכן זיהומי) הדרוש על-מנת לעורר את התהליך הוסקוליטי.
בארה"ב נוטה המחלה להתרחש בחורף או באביב המוקדם, בנים חולים במחלה יותר מבנות ביחס של 1:1.5 .בשלושת רבעי המקרים גיל החולה נמוך מ-5.
אחוז התמותה של ילדים מהמחלה הנו 0.08 אחוז ביפן. למעשה כל מקרי המוות נובעים מתחלואה לבבית. שיא מקרי התמותה חל בימים 15-45 מרגע עלית החום. הגורמים התורמים לכך הינם העליה בכמות הטסיות, עליה בקרשיות הדם והתהליך הדלקתי בעורקי הלב.חלק מהתמותה נגרמת עקב חוסר זיהוי המחלה , חלק אחר נובע מתופעות מאוחרות של היצרות עורקים הגורמות לנזק לבבי שנים לאחר סיום המחלה .

אתיולוגיה ופתופיזיולוגיה :

הגורם למחלה אינו ידוע. המחקרים האפידמיולוגים מצביעים על גורם זיהומי למחלה אך גורם כזה לא הוכח מעולם. תיאוריה אחרת טוענת שהמחלה נגרמת ע"י גורם זיהומי שכיח שאינו משויך למחלה וגורם לסימניה הספציפים רק בילדים בעלי מטען גנטי מתאים,בעיקר כזה של יוצאי אסיה. נדירות המקרים אצל מבוגרים ואצל תינוקות מתחת לגיל חצי שנה יכולה להצביע על מחלה שבה חלו כבר רוב ההורים בילדותם (בצורה אסימפטומטית) ועל העברת נוגדנים כנגדה מהאם לעובר ובכך מניעת התחלואה בגיל הצעיר מאוד.
תיאוריות אחרות הטוענות שרעלנים שונים וסופר-אנטיגנים עומדים בבסיס המחלה הינן מעניינות מאוד אך עד היום חסרות כל הוכחה משמעותית. התגובה החיסונית במחלת קוואסקי היא אוליגו-קלונלית, כלומר מכוונת לאנטיגן אחד וחלקה הגדול הינו של נוגדנים מסוג IGA. סופר-אנטיגנים יוצרים לרוב תגובה פולי-קלונלית.
יש שהציעו שהמחלה נגרמת מזיהום משולב של מספר גורמים בו זמנית. גם לתיאוריה זו לא נמצאה כל הוכחה .
מבחינה אימונית עדיין לא ברור מהו רצף האירועים הגורם למהלך הדלקתי בעורקי הלב. ברקמת הריאות ניתן למצוא ריבוי של תאי פלסמה מסוג IGA. יתכן ועובדה זו מצביעה על חדירה ראתית של הגורם המזהם.מגוון גדול של מולקולות שונות נמצאו כמשתתפות בתהליך המחלה אך תפקידן היחודי במהלך המחלה עדיין אינו ידוע.

פתולוגיה :

המחלה הינה וסקוליטיס של כל העורקים בגוף. למרות שסיבת המוות היא לרוב פגיעה קורונרית. מפרצות בעורקים שונים מעורקי הלב מדווחות היטב והעורקים המעורבים השכיחים הם: עורק הצליאק הבטני,הפמורלים,עורקי הכסל,העורקים הברכיאלים והאקסילרים.
הנזק העורקי מתחיל בשכבת המדיה בה ניתן לראות בצקת והתנתקות של תאי השרירי החלק. כמו –כן מתרחשת בצקת בתאי האנדותל והתת-אנדותל. בימים ה-7-9 ניתן לזהות שטף של נויטרופילים לדופן כלי הדם,ולאחר מכן עליה בכמות התאים המונוקלאירם בעיקר LGL ותאי T מסוג CD8 וכן תאי פלסמה מסוג IGA.בהמשך חלה התנתקות של השכבה האלסטית הפנימית והתרבות של פיברובלסטים . תהליך הדלקת נסוג לאיטו ובתיווך של מטלופרוטאינזות ותאי הפיברובלסטים חל תהליך של רימודלינג והצטלקות.
בעורקי הלב ניתן לראות תהליך של פרוליפרציה בשכבת האינטימה של הדופן ומהלך של רה-וסקולריזציה. האינטימה הופכת למעובה מאוד ומכילה כלי דם קטנים,תאי שריר חלק ושכבות פיברוטיות.
למרות שכאבי בטן והקאות נפוצים במהלך המחלה רק במיעוט מהמקרים יש מעורבות של עורקי דם בטניים. מעורבות של כיס המרה תוארה אף היא במחלה ("הידרופס"-התרחבות) אך בבדיקה של כיס המרה לא ניתן לזהות ארתריטיס ספציפית.
בלוטות לימפה מוגדלות אינן קיימות בזמן נתיחה ברוב המקרים, אך הממצאים בבלוטות שנבדקו מראים נקרוזה והיפר-פלזיה של כלי דם שונים בתוך הבלוטה אך ללא ממצא מכוון אחר.

אבחנה :

העדר בדיקות או סמנים היחודיים למחלה מביא לכך שהאבחנה נתמכת בקליניקה בלבד ובדיקות מעבדה תומכות האופייניות במחלה .אף אחת מבדיקות אילו אינה הכרחיות לצורך קביעת אבחנה. האבחנה הקלאסית מתבססת על הקריטריונים הבאים :

חובה – חום של מעל ל-5 ימים.

החום במחלה זו לרוב גבוה מאוד סביב 40 מעלות ומעלה , ללא טיפול הוא נמשך בממוצע 11 יום. ללא טיפול יכול החום להמשך חודש ואף יותר.לאחר מתן טיפול הוא דועך ונעלם לרוב תוך 48 שעות.

בנוסף יש צורך ב- 4 מתוך ה-5 הבאים :

שינויים בגפיים : במחלה החריפה מדובר על אודם או בצקת של כפות ידיים או רגליים.
בשלב הכרוני לאחר כ--14 יום : קילוף של העור.
עור : פריחה לא ספציפית באזורים שונים.הפריחה לרוב מערבת שטחי גוף רחבים ומודגשת במפשעות. לעיתים דוקא במפשעה יש קילוף משמעותי של העור .
עיניים: אודם דו"צ ללא הפרשה מוגלתית
חלל הפה והשפתיים: אודם של השפתיים הפה או הלשון, שפתיים סדוקות,יבשות לעיתים עם קילוף ואף דימום או לשון תותית.
לימפה: בלוטה מוגדלת לרוב מעל 1.5 ס"מ בקוטר חד צדדית צוארית. זהו הסימן הכי פחות שכיח במחלה. לעיתים קרובות העור שמעל הבלוטה אדום והיפרמי.

כמו כן שלילת כל מצב אחר המסביר ממצאים אילו כגון מחלה וירלית או תחלואה חיידקית וכולי.

הערה : בנוכחות של ארבע מהסימנים או כל החמישה ניתן להגדיר קוואסקי גם לאחר חום של 4 ימים בלבד.

ממצאים נוספים שניתן לזהות במחלה :

קרדיאלים :אי ספיקת לב,פריקרדיטיס,אי-ספיקה מסתמית (מיטרלית לרוב ) ,שינויים בעורקים קורונרים. לעיתים ניתן למצוא שינויים לא ספציפים במקטעי ה-ST וה-T וכן הארכת PR באקג עקב התחלואה. ניתן בנוסף לראות הפרעות קצב .
כלי דם : מפרצות בכלי דם בינוניים, תופעה ע"ש רנו, נמק פריפרי.
מערכת שריר-שלד : דלקת מפרקים וכאבי מפרקים-לרוב בשבוע המחלה הראשון ובמפרקים רבים קטנים וגדולים כאחת. מעורבות מפרקים לאחר היום העשירי למחלה תהיה לרוב במפרקי הקרסוליים והברכיים.
מערכת העיכול: הסימנים נפוצים ונמצאים בכשליש מהחולים. הסימנים הם: שלשולים,הקאות,כאבי בטן,הרחבת (הידרופס) כיס-המרה נפוצה מאוד ומתרחשת ב-15% מהחולים בשבועיים הראשונים למחלה. מתוארים גם מקרים של צהבת והגדלת משרעת הכבד.
מערכת עצבים מרכזית : אי שקט,אספטיק מנינגיטיס,חרשות סנסורית-עצבית ובאפן נדיר שיתוק חולף של העצב השביעי.
מערכת השתן:אורתריטיס, דלקת של קצה השופכה (meatitis)
עיניים: אוביאיטיס לרוב בדרגה קלה

במעבדה :

רבוי כדוריות דם לבנות עם עליה בשיעור הנויטרופילים וסטיה שמאלה-למחצית מהחולים ספירה של מעל 15000.
אנמיה – לרוב עם אינדקסי אנמיה תקינים.לרוב מופיעה כאשר המחלה מתמשכת ולא בתחילתה.
החשה בשקיעת הדם ורמת CRP מוגברת כעדות למצב הדלקתי- נמצאת בכל החולים כמעט אך יתכנו הבדלים בין שתי הבדיקות בזמנים שונים של המחלה ולכן יש צורך לבדוק את שניהם.שני הסמנים יורדים תוך 6-10 שבועות מתום המחלה. יש לציין שהטיפול ב-IVIG עצמו יכול להחיש את שקיעת הדם ולכן אין להשתמש במדד זה לצורך מעקב אחר יעילות הטיפול.
שנויים ברמת השומנים בדם – ירידה ברמת הכולסטרול,וה-HDL.
ירידה ברמת האלבומין – בכ-10% מהחולים.קשור למחלה קשה וממושכת יותר.
עליה בטראנסאמינזות – בכ-40% מהחולים.
היפונתרמיה
קיום כדוריות לבנות בשתן (כעדות לדלקת סטרילית של השופכה)- בכשליש מהחולים. המצב יכול להופיע לסרוגין.
עליה בטסיות הדם – כשבוע לאחר תחילת החום,מגיעה לשיא בשבוע השלישי ודועכת במשך 4 שבועות נוספים – הערכים נעים בין חצי-מליון למליון טסיות למ"מ מעוקב. ערכי טסיות נמוכים נדירים ועלולים לרמז על התפתחות DIC – מצב נדיר אף הוא בזמן מחלת קוואסקי.
נוכחות כדורית לבנות בנוזל CSF – בכמחצית מהחולים. המדדים הביוכימים האחרים תקינים.
עליה ברמת ה-GGT

בדיקות המעבדה כאמור אינן סוגסטיביות דוקא למחלה אך רמת מדדי דלקת נמוכה עם טסיות בערכים שמתחת ל-450000 לאחר היום השביעי לחום במיוחד עם אין בספירת דם עדות לרבוי נויטרופילים –שוללת ברוב המקרים מחלת קוואסקי.

אבחנה מבדלת למחלת קוואסקי :

מחלות וירליות – חצבת,אנטרו-וירוסים,EBV,אדנו-וירוס.
שנית (סקרלטינה)
זיהומים סטרפטוקוקלים עם TOXIC SHOCK SYND
SSSS- נזק עורי מסטאפילוקוק
דלקת בלוטות לימפה צוארית חיידקית
תגובת רגישות-לתרופות או תגובה ע"ש סטיבנס-גונסון
ריאומטואיד-ארתריטיס של הנעורים JRA
לפטוספירוזיס
מחלות על רקע ארליכיה/ריקציה
אקרודיניה – תגובת רגישות לכספית.

מחלת קוואסקי חלקית :

חלק מהחולים אינם ממלאים את הקריטריונים של המחלה (4 מתוך החמש או 5 ימי חום) אך למרות זאת בדיעבד ניתן למצוא אצל חוליים אילו שינויים קורונריים. מצב זה מכונה קוואסקי אטיפי או חלקי (או לא מושלם), השם קוואסקי חלקי עדיף כיוון שלמרות שהחולים אינם משלימים את הקריטריונים האבחנתיים אין שום דבר אטיפי במחלתם .מחלת קוואסקי אטיפית הינה מחלה שבה מופיעה התייצגות שאינה קלאסית למחלה כגון הפרעה בתפקודי כליה.
הקריטיריונים לאיבחון קוואסקי עוזרים למנוע אבחנה ביתר של המצב אך חושפים את החולה במחלה החלקית לסכנה של חוסר איבחון. במקרים חלקיים בדיקות המעבדה אינן שונות ביחס למקרים מלאים והן יכולות לשמש עזר אבחנתי חשוב .
אקו לב יכול גם להיות כלי אבחנתי חשוב במקרים החלקיים . אומנם מפרצות לא נוצרות לפני היום העשירי למחלה אך ניתן למצוא שינויים במראה כלי הדם הכליליים כפי שהם נראים באקו – המצביעים על דלקת בעורקים. כמו כן ניתן למצוא ירידה בהתכווצות חדר שמאל ולעיתים אי-ספיקה של המסתם המיטרלי.
בילדים צעירים המחלה יכולה להופיע כמחלת חום עם מעט מאוד סימנים. ולכן כל ילד עד גיל חצי שנה עם חום מעל 7 ימים ו-2-3 סימנים צריך לעבור בדיקה קרדיאלית ובדיקות מעבדה לוודא שלא מדובר במחלת קוואסקי חלקית.

מי יפתח מפרצות ?

יש מספר מבחנים שפותחו לצורך זיהוי חולים במחלה,הנמצאים בסיכון גבוהה יותר לפתח מפרצות. הגורם המשמעותי ביותר הינו משך החום,המהווה כנראה ראי לחומרתה של המחלה. האראדה וחבריו פתחו שאלון המאפשר הערכה של הסיכון היחסי להתפתחות מפרצות. השאלון כולל את הנתונים הבאים: 1) ספירת דם של מעל 12000, 2) כמות טסיות גבוהה מ- 350000 3) CRP גדול מ-3 4) המטוקריט נמוך מ-35% 5) אלבומין נמוך מ-3.5 6) גיל מתחת לשנה 7) מין זכר.
ביפן משתמשים במדדים אילו לצורך החלטה על טיפול ב-IVIG כשכל יום מתבצעת ההערכה מחדש . מטופל מי שיש לו 4 גורמים ויותר.
בארה"ב הטיפול מומלץ עבור כל מי שחולה במחלה ובזייר וחבריו פתחו שיטת ניקוד אחרת המצביעה על הסיכון לפתח מפרצות לפי תוצאות הטיפול כפי שהן נמדדות יום לאחר המתן.אך שיטה זו אינה מדויקת ואינה מאפשרת הבדלה טובה בין האוכלוסיות ולכן איננה נמצאת בשימוש יומי.

במי מטפלים ?

הקריטריונים הדיאגנוסטים שנקבעו בשנות השיבעים לא התייחסו לטיפול כיוון שכזה לא היה קיים וכן כיוון שהקשר בין המחלה ובין תופעות לבביות לא הוערך במלואו.
כיום הקשר למחלת כלי דם לבבית ידוע ומוכר וכן ברור שגם ילדים שאינם משלימים את הקריטריונים (מחלה חלקית כאמור) יכולים ללקות בליבם . מסיבה זו ההגדרות הטיפוליות צריכות להיות שונות מההגדרות האבחנתיות כיוון שבעזרת טיפול ניתן לשנות את מהלך המחלה. על הגדרות הטיפול להיות יותר רגישות ופחות סגוליות .
גם הועדות היועצות ביפן וגם אילו שבארה"ב מסכימות שניתן להתחיל טיפול לאחר 4 ימים בילד שחשוד למחלה ומקיים 4 מחמשת הקריטריונים להגרה. כמו כן ניתן לקבוע את נוכחותה של המחלה בנוכחות שינויים מתאימים בגודל עורקי הלב כפי שהם נמדדים באקו.

מסיבה זו הועדה הציעה אלוגריתם טיפולי לטיפול של מקרים החשודים למחלה ע"ש קוואסקי אך שאינו עונה על ההגדרה הקלאסית:

הוכחת ממצאים קרדיאלים במחלת קוואסקי :

יכולתנו לצפות בעורקי הלב בעזרת אולטרא-סאונד . ללא כאב או קרינה נותנת בידינו כלי מצוין למעקב אחת תופעת הלוואי העיקרית במחלת קוואסקי- פגיעה בעורקים הכליליים של הלב.
יש לבצע אקו לב מיד עם החשד לאבחנה ובו לקבוע את מצבו הבסיסי של הלב. הבדיקות הבאות יתיחסו לשינויים החלים ביחס לבדיקה זו. אין לעכב טיפול לצורך בצוע הבדיקה. בבדיקה יש לקבוע את מצב העורקים, תפקוד המסתמים השונים, יכולת ההתכווצות של החדרים ונוכחות נוזל פריקרדיאלי.
יש לבצע את האקו מיד בזמן האבחנה ולאחר שבועיים וכן בשבוע ה-6 וה-8 מרגע קביעת האבחנה. במקרים בהם יש שינויים כשלהם בבדיקה יש לערוך את המעקב בצורה צפופה יותר. מספק מחקרים הראו שאקו שנעשה שנה לאחר קביעת המחלה לא תרם להוכחת שינויים בעורקי הלב מעבר לממצאים באקו שנערך לאחר 8 שבועות.
לאחרונה פורסמו מספר מאמרים על יעילותו של MRI לקביעת התפתחות מפרצות בעורקי הלב. גם בדיקת CT אולטרא-מהירה נמצאה כיעילה אך בדיקות אילו יקרות יותר ובמקרה של ה-CT כרוכות בקרינה. עדיין לא ברור מה יעילותן האמיתית עקב המדגמים הקטנים שפורסמו.
בדיקת מאמץ של החולים חשובה לזיהוי איזורים עם איסכמיה הפיכה על רקע פגיעה בעורקים הכליליים.
יש מספר אפשרויות לבדיקת מאמץ של החולים החל מבדיקת מאמץ מלווה באקו וכלה בבדיקת מאמץ תחת MRI ומפאת קוצר היריעה לא נפרט את כל הידוע כיום ומי שמעוניין יפנה לספרות.
אנגיוגראפיה לבבית אפשרית אף היא בחולים שמהלכם הקליני שלאחר המחלה דורש זאת – בשיטה זו ניתן להעריך בצורה משמעותית יותר את הנזק שנגרם וכן את האנטמיה המדויקת של כלי הדם. שיטה זו הינה גם טיפולית במקרה ויש צורך . לא כל חולה דורש התערבות מסוג זה והיא שמורה רק למקרים בהם היא מוסיפה מידע חשוב למהלך הטיפול או נדרשת לצורך טיפולי.

דלקת של שריר הלב במחלת קוואסקי (מיוקרדיטיס) :

ביופסיות לבביות שנלקחו במהלך המחלה מדגימות תהליך של מיוקרדיטיס כבר בשלבים מוקדמים של המחלה. מצב זה הודגם ב-50-70 אחוז מהחולים בעזרת שיטות הדמיה גרעיניות. לא הוכח קשר ישיר בין חומרת הדלקת בשריר הלב ובין הסיכוי לפתח מפרצות.
לאחר טיפול ב-IVIG מודגם שיפור ניכר בפעילות הקונטרקטילית של הלב, ויש התאמה גדולה בין תצפית של שיפור זה ובין החלמה מהמחלה. השיפור המהיר של מצב הלב רומז לכך שהפגיעה היא גם תלוית רעלן או מתווכים אחרים ולא רק עקב פגיעה בסיסית בשריר הלב.
ביופסיות משריר הלב שנלקחו גם שנים לאחר המחלה הצביעו על ממצאים שונים כגון פיברוזיס ושינויים בצורת תאי השריר כך שלמרות ההבראה אין שיקום מלא של הלב מבחינה היסטולוגית, אם זאת לא הוכחה פגיעה פונקציונלית ארוכת טווח בחולים שלא סבלו מחלה איסכמית.

בעית תפקוד מסתמית :

אי-ספיקה מיטרלית בשלב החריף של התחלואה היא השכיחה ביותר עקב איסכמיה של השריר הפפילרי. אי ספיקה מאוחרת מתרחשת לרוב לאחר אוטם. אי ספיקה של המסתם האאורטלי שכיחה אף היא ונובעת כנראה מדלקת של עלי המסתם.

טיפול :
אספירין הוא האמצעי הותיק ביותר בטיפול במחלה זו . למרות יכולותיו בהפחתת דלקת ומניעת איגור טסיות, אין הוכחה משמעותית בספרות התומכת ביכולתו להפחית הווצרות מפרצות. המינון המקובל הוא 80-100 מ"ג לקילו ליום מחולק ל-4 מנות. יש מספר דעות לגבי משך הטיפול ברמה גבוהה של אספירין וחלק טוענים שיש להמשיך במינון הגבוה במשך 48-72 שעות מאז ירידת החום ואז לרדת במינון. חלק אחר טוען שיש להמשיך במינונים גבוהים 48-72 שעות מירידת החום אך לפחות עד שחולפים 14 יום מאז תחילת המחלה. המינון הנמוך המקובל הינו 3-5 מ"ג לקילו ליום. והוא מקובל עד להוכחת תקינות עורקי הלב בשבועות 6-8 מתחילת המחלה. בילדים בהם יש שינויים עורקיים מומשך האספירין למשך שאר ימי חייהם.
הערה : יש לציין שמתן תכשירי איבופרופן יחד עם אספירין מונע את ההשפעה שלו על טסיות ולכן אינו מומלץ במקרים אילו.

הקשר בין מתן אספירין במינון נמוך ובין הסינדרום ע"ש REYE לא ברור. ולכן לא ידוע גם האם יש סכנה במתן חיסונים כנגד אבעבועות רוח בזמן לקיחת אספירין. היצרנים טוענים שיש להפסיק את האספירין . יש רופאים המשנים את האספירין ל-NSAID אחר למשך 6 שבועות מרגע החיסון.בנוסף מומלצת זריקת חיסון שנתית כנגד שפעת למי שנמצא תחת טיפול קבוע באספירין.

IVIG- מאז הוכנס טיפול זה,הוא מהווה טיפול קו ראשון במחלה. למרות זאת 10% מהחולים אינם מגיבים בהורדת חום לאחר המנה הראשונה. כשלון טיפולי מוגדר לרוב כהמשכות החומים 36 שעות מאז השלמת הטיפול. המינון המקובל הינו 2 גר לקילו במנה אחת (נמצא שככל שרמת השיא של הנוגדנים בדם גבוהה יותר כך כמות הסיבוכים קטנה ), המנה ניתנת בשילוב עם אספירין ויש העדפה לטיפול עד היום השביעי למחלה.אין הבדל ביעילות הטיפול אם הוא ניתן לפני היום החמישי או ביום השביעי.בכל מקרה יש לתת את הטיפול עד היום העשירי מתחילת המחלה לצורך הפחתת שיעור הסיבוכים. את הטיפול יש לתת גם למקרי קוואסקי שהתגלו אחרי היום העישרי,אם עדיין יש תהליך דלקתי פעיל או מפרצות בלב שכבר נראות באקו. בילדים שקבלו טיפול זה יש לדחות את החיסונים של אבעבועות וחצבת למשך 11 חודש .
גם בילדים שטופלו בזמן יש סיכוי של 5 אחוזים להתרחבות באחד העורקים הכליליים ואחוז בודד של סיכוי למפרצת ענקית.

סטרואידים – ברפואה כמו ברפואה למרות שבעבר נחשבו הסטרואידים למוקצים במחלה , הרי שבשנים האחרונות פורסמו מספר תיאורים של חולים שלא הגיבו לטיפולים ב-IVIG ועבורם הוספת סטרואידים הביאה לירידה בחום ללא הופעת סיבוכים לבביים.נראה כיום שגם אם הסטרואידים אינם תמיד מועילים – הם אינם מזיקים. המחקרים על הוספת סטרואידים לאחר כשלון של שתי מנות IVIG הינם מוגבלים אך רומזים לכך שיש בהם תועלת , למרות שלא ברור האם הם מפחיתים את אחוז הווצרות המפרצות בחולים הללו.
מסיבה זו ממליצה הוועדה על טיפול בסטרואידים רק בכישלון טיפולי ומציינת טיפול במתילפרדניזולון במינון של 30 מ" לקילו הניתן במשך 3 שעות, משך הטיפול 1-3 ימים.

פנטוקסיפילין – Pentoxifylline
חומר זה הינו נגזרת של מתיל קסנטין הגורמת לעיכוב ביצור RNA שליח של TNF אלפא. מספר מחקרים הדגימו את חשיבותו של TNF מסוג אלפא לתהליך הדלקתי במחלת קוואסקי ולכן נבדק חומר זה במספר קטן של חולים. בקבוצת החולים שנבדקה הראו התוצאות על ירידה מסוימת בכמות הסיבוכים הלבביים. המדגם שנבדק היה קטן ויש כמובן לערוך נסויים רחבים יותר אך יתכן וטיפול זה ישולב בעתיד כחלק מהטיפול במחלה. התרופה נלקחת כאמור בצורת תרחיף פומי ולא נצפו תופעות לוואי בקבוצת הניסוי.

טיפול לאחר כשלון הטיפול הראשוני :

כאמור ניתן לתת שתי מנות של IVIG ולהוסיף סטרואידים במקרה של כישלון. סוגים נוספים של טיפולים שנבדקו עבור כשלונות טיפוליים הם:

שיחלוף פלזמה : דיווחים מועטים באוכלוסיות חולים שלא הגיבו וללא בקורת. לא ברור האם יש בתהליך זה עזרה כלשהיא והוא אינו מומלץ כיום.
אולינסטטין – חומר המעכב את פעילותו של טריפסין ממקור הומני. לחומר זה פעילויות נוספות של עיכוב יצור נגזרות פרוסטגלנדיניות ועוד, אך משמעותו בטיפול במחלת קווסקי אינו ברורה ואין המלצות לשימוש בו.
אביקסימאב – ABIXIMAB זהו נוגדן כנגד גליקופרוטאין IIB/IIIA הנמצא על טסיות ומעכב את פעילותן. נוגדן זה נמצא בשימוש במקרי קוואסקי שבהם זוהו מפרצות בעורקים הכליליים.חולים שטופלו כרגיל ובנוסף בחומר זה הראו קוטר קטן יותר של המפרצות ויתכן והטיפול מביא לתהליך רימודלינג טוב יותר .יש צורך במחקרים נוספים אך טיפול זה אפשרי במקרים בהם מוכחת מפרצת.
נוגדנים כנגד מולקולות דלקת אחרות קיימים כיום בשוק ויתכן ומחקרים יצביעו בעתיד על יכולתם לשנות את מהלך המחלה ואת כמות הסיבוכים. כיום אין המלצה לטפל בחומרים אילו בזמן כישלון הטיפול הראשוני.

מניעת קרישים בחולים עם מפרצות :

אין מחקרים שבדקו את יעילותם של חומרים נוגדי קרישה כאלו ואחרים אחד מול השני . הטיפול כיום מתבסס על חומרים כגון הפרין נמוך משקל מולקולרי ,קומדין ואספירין. כשהמטרה הינה INR של 2-2.5 .

טיפול בקרישים שהתרחשו :

בחולי קוואסקי אירוע של קריש דם עורקי אינו דומה להתרחשותו במחלה עורקית רגילה. ההתקרשות עלולה לגדול במהירות ולהביא לנזק רב שלא בדומה למחלה אתרוסקלרוטית רגילה שבה הנזק מוגבל לאיזור תחום. התהליכים העומדים בבסיס שני האירועים שונים ולכן לא ברור האם ניתן להשליך מהטיפול הידוע לנו לטיפול בחולי קוואסקי. בכל מקרה כל האמצעים כיום נראים כשרים ואין כיום העדפה לטיפול כזה או אחר,תרופתי או ניתוחי.

המהלך בטווח הארוך של חולי קוואסקי :

הנגעים העורקיים המתרחשים במחלה משתנים כתלות בזמן.בכמחצית מהמקרים ניתן להדגים את העלמותן של המפרצות בטווח של שנה-שנתיים. הסיכוי להעלמות המפרצת תלוי בעיקר בגודלה הראשוני, כשמפרצות קטנות הן בעלות סיכויים טובים יותר להעלם. גורמים נוספים המשפיעים על העלמות המפרצות הם גיל נמוך משנה, מפרצות הנמצאות באיזור דיסטלי וצורה פוזיפורמית של המפרצת. מפרצות שלא נעלמות נוטות לעבור היצרות והסתמות. קרע של מפרצת מתרחש לרוב בחודשים הראשונים שלאחר המחלה והוא נדיר ביותר.
היצרות הינה תהליך מתקדם ובחולים שלהם מפרצות ענק (שקוטרן מעל 8 מ"מ) הפרוגנוזה היא הגרועה ביותר.
הסיבה העיקרית לתמותה מקוואסקי הינו אוטם של שריר הלב ,המתרחש עקב חסימה מלאה של אחד מעורקי הלב. אירועים אילו מתרחשים בעיקר בשנה הראשונה שלאחר המחלה אך תוארו גם בשנים לאחר מכן. מעורבות של אחד מהעורקים הגדולים קשורה לרוב בתמותה בסיכון גבוהה יותר.
בחולים שלא סבלו מבעיה לבבית עקב המחלה ניתן לזהות שנויים במטבוליזם השומנים וכן חוסר סדירות בתפקודים שונים של המערכת הואסקולרית אך אין מידע ברור לגבי משמעותם של בעיות אילו.אין מידע לגבי שינויים בריאותיים כלשהם בטווח הארוך של ילדים שלא הראו תחלואה לבבית. למרות זאת כיוון שיש דיווחים על תחלואה אפשרית בילדים שחלו מומלץ מעקב קרדיאלי אחת ל-5 שנים.
בילדים בהם נתגלתה בעיה יש צורך במעקב צמוד וטיפול בהתאם לגדול המפרצת ומיקומה.

לסיכום : גם כיום מחלת קוואסקי מהווה נעלם גדול הן לגבי הגורמים לה והן לגבי הטיפולים האפשריים. למרות הטיפול הטוב הקיים היום הוא אינו יעיל בכל החולים ונדרשות אפשרויות טיפוליות נוספות שיבטיחו את החלמתם של 100% מהחולים. יתכן ובעזרת חומרים חדשים המפותחים כיום למניעת דלקת נוכל לתת פתרון טוב יותר בעתיד למחלה זו.

יש הערות או הארות ? אנא שתפו את כולם תגובות יתקבלו בברכה בפורום הרופאים

 
לדף הבית