התאלות - clubbing :

היסטוריה :

התאלות - Clubbing הינה ככל הנראה הסימן הפיסקילי העתיק ביותר שתועד . היפוקרטס (460 לפני הספירה) תעד את הממצא בהקשר לבעיית נשימה ובחלק מהמקורות ניתן למצוא את המונח - Hippocratic finger עבור התאלות. במשך ההיסטוריה וגם כיום נחשב הסימן להוכחה למחלה סיסטמית קשה וכסמן המנבא פרוגנוזה רעה עבור החולים בהם הוא נמצא אך הבסיס לתופעה לא היה ברור.
עם תחילת התפתחות הדמיית הרנטגן נמצא שהסימן מלווה בשינויים גרמיים באצבעות שכונו hypertrophic osteoarthropathy HOA-. בתחילה האמינו החוקרים שהמצב כרוך במחלת ריאה בלבד אך בהמשך נמצא HOA בסוגי מחלות שונות המביאים לתופעה ואף בחולים בהם לא נמצא מחלה כלל (primary hypertrophic osteoarthropathy). כיום ברור שהתאלות ו-HOA הינם מצבים המשכיים המהווים דרגות שונות של אותו המצב. HOA הינו למעשה מצב של התאלות המלווה בפרי-אוסטאיטיס של עצמות גליליות.

הגדרה :

זיהוי המצב אינו קשה ולמרות שניתן למצוא הגדרות שונות לבדיקה הגופנית מדובר בהתעקלות של מיטת הציפורן בצורה כזו שכאשר שתי ציפורניים של אותה אצבע מקורבות אחת לשנייה לא קיים ביניהן רווח בצורת יהלום כפי שיש כרגיל.

Branwood חילק את החולים לשלושה סוגים :
התאלות סימטרית - בה הן צפרוני הידיים והן ציפורני הרגליים מעורבות בשני הצדדים
התאלות חד-צדדית – התאלות של יד אחת או רגל אחת.
התאלות מקומית – של אצבע אחת בלבד.

אלטמן חילק את התקדמות ההתאלות ל-4 שלבים :
בצקת של מיטת הציפורן וריכוך האיזור המלווה בהתנדנדות של הצפורן .
איבוד זווית הציפורן הרגישה (15 מעלות לפי חלק מהמחברים).
התעקלות מודגשת של הציפורן וקבלת מראה ההתאלות האופייני ולעיתים הזעה מוגברת באיזור .
מראה בוהק ומעט מזוגג של הציפורן המלווה בהופעת פספוס קווי לאורך פני הציפורן.

התאלות חד צדדית תוארה למשל בחולים בעלי PDA לא מטופל עם יתר לחץ דם ראתי ושנט מימין לשמאל ניתן למצוא לעיתים התאלות רק בגפה אליה מוזרם הדם הפחות מחומצן.

מחלות אופייניות בהן קיימת התאלות :

למרות שמדובר בסימן פיזיקלי קל לזיהוי ומוכר הוא מופיע במספר גדול של מחלות שהקשר ביניהן ובינו לא תמיד היה ברור. המחלות הקלאסיות הכרוכות ההתאלות הן : מומי לב כחלוניים, אנדוקרדיטיס זיהומית, מחלות ריאה כרוניות כולל ממאירויות ראתיות, סיסטיק פיברוזיס ואחרות, מחלות כבד כרוניות, מחלות מעי דלקתיות, מחלת גרייבס,אנמיה חרמשית ועוד מצבים רבים אחרים אך נדירים יותר .

פתופיזיולוגיה:

המנגנונים המולקולריים והפתופיזיולוגיה העומדת בבסיסו עמדו בסימן שאלה במשך רוב ההיסטוריה הרפואית ורק לאחרונה הובנו יותר המנגנונים.
בהיסטולוגיה ניתן לזהות שקיעת קולגן מוגברת באיזור ההתאלות, בצקת אינטרסטיציאלית והסננת לימפוצטים רקמתית.בנוסף ניתן לזהות אנאסטומוזות ורדיות-עורקיות מרבות במיטת הציפורן. התהליך מתחיל בייצור עודף רקמת חיבור סב-פריאוסטאלית . עצם נבנית באיזור וכך מתקדם התהליך ונוצרות מעין שכבות של עצם חדשה סביב העצם הישנה. ניתן לזהות את התהליך בעצמות המטה-קרפליות אך גם בסוגי עצמות גליליות אחרות בגוף כגון הטיביה. למעשה ניתן לזהות שני סוגי שינויים בעצם האחד היפרטרפי והשני אוסטאוליטי. בסוגי מחלות שונים יש נטיה לאחר מהסוגים למשל במומי לב כיחלוניים שי נטייה לאוסטיאוליזיס בעוד בסרטן ריאות יש נטיה להיפרטרטפיה. שכיחות המצב הפרימרי לא ידוע אבל גברים סובלים מ-HOA פרימרי ביחס של 9:1 ביחס לנשים.

למעשה רק בשנת 1987 הועלתה סברה שיכלה לחבר בין הסימן ושלל המחלות השונות בהן ניתן לזהות התאלות . התיאוריה טענה שבחולים קיים גורם גדילה פיברובלאסטי המשפיע על רקמת החיבור וגורם להתאלות. מעלי התיאוריה טענו שקיימים ככל הנראה מספר מנגנונים אפשריים בהם חלה עליה של פעילות אותו פקטור גדילה באיזור האצבעות יתכן והפקטור הנמצא בדם הורידי כרגיל אינו מנוטרל כראוי עי הריאות, שכרגיל הן המביאות לאינאקטיבציה שלו. אפשרות נוספות היא הפרשה מוגברת שלו מתאים ממאירים . בהמשך הועלתה הסברה שאותו פקטור מועבר לקצות הגפיים בעזרת טסיות הדם , החוקרים שהעלו תיאוריה זו עבדו עם מודל שבו מגה-קריוציטים במחזור הדם התפרקו לטסיות בכלי הדם הריאתיים . במודל מסוג זה בזמן שיש הפניה של דם אל מחוץ לראיה עקב שנט יגיעו חלקיקי טסות גדולים יותר למחזור הסיסטמי ולכדו בקצות הגפיים ושם יפרישו פקטורי גדילה שלהם השפעה על רקמות החיבור כולל עצמות השלד והצפורניים.
מודל זה זכה בספרות למספר עדויות תומכות בעיקר בחולים בעלי מומי לב כיחלוניים בהם ניתן לזהות גודל טסיות גדול יותר ורמות פקטור ע"ש וון-ויליברנד גבוהות יחסית לנורמה. בחולי CF הראו ביופסיות חסימה חלקית של כלי הדם במיטת הציפורן ובחלק מכלי הדם נצפו טסיות ופיברין.
גם כיום טיב פקטור הגדולה במשפיע על הרקמות אינו ברור.המועמד הטבעי הקשור לטסיות הינו פקטור הגדילה המופרש מהן המכונה PDGF אך רמות PDGF אינן חריגות בדמם של חולים בעלי HOA . רמז לזהותו של הפקטור הגיע ממחלה בשם POEM (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M-component, and skin changes) באחוז גבוה של חולים אילו ניתן לזהות התאלות. ממצא נוסף שזוהה בחולים הן רמות גבוהים של VEGF- Vascular endothelial growth factor . חומר זה מופרש גם ע"י טסיות וכן ע"י מספר גידולים ממאירים. הוא מופרש בנוסף גם מאנדותל תחת תנאי היפוקסיה . פעילותו של ה-VEGF היא לייצר תשתית לכלי דם חדשים והדבר כרוך ביצירת בצקת מקומית המלווה בהתרבות פיברובלאסטים ויצירת עצם חדשה. קולטני VEGF נמצאו באיזור הסב-פריאוסטאלי כך שברור שלפקטור זה יש השפעה על העצם.
החוקרים שבדקו את רמות ה-VEGF בחולים בעלי HOA ראשוני, מומי לב כיחלוניים וסרטן ריאה מצאו רמות גבוהות של VEGF בסרום ביחס לאוכלוסיית בקורת. החוקרים ראו שהמצאות HOA ו/או ציאנוזיס הייתה קשורה ברמות VEGF גבוהות בעוד שהעדר ממצאים אילו נקשר לרמות VEGF נמוכות.
מקרה נוסף שפורסם בספרות תא אישה עם סרטן ריאה מסוג small-cell ו-HOA. בדמה של האישה נמצאו רמות גבוהות של VEGF שנעלמו לאחר ניתוח כריתה שבוצע בגידול. במקביל לירידת רמות ה-VEGF נעלמה ההתאלות.
חולים בעלי כשל כבדי שטופלה בפרוסטה-גלנדין E הציגו באחוזים גבוהים (92 אחוז) HOA שחלף לאחר הפסקת הטיפול. מענין לציין שמספר מחקרים הדגימו ש-PGE2 מביא לייצור של VEGF בתאי אנדותל וסוגי תאים נוספים כך שהתצפית מהווה נדבך חשוב לאישוש תפקידו של VEGF ביצירת התאלות. יש לציין שלקיחת PGE2 פומית כמו בזמן טיפול בכיבים מעולם לא הדוגמה כיוצרת התאלות וככל הנראה יש צורך בשינוי זרימת הדם הקיימת בשחמת כאלמנט סינרגי ליצירת ההתאלות.
פקטור נוסף הנמצא ברמות גבוהות בסרום של חולי סרטן והן של חולי נפחת (אמפיזמה) הינו TGF-B . גם במקרה זה קיימות עדויות בספרות על יכולותם של TGF ו-היפוקסיה להביא ליצירת VEGF המודל חיה.

המודל הנוכחי :

מהמידע שהוצג ניתן לנסות ולבנות מודל שיסביר כיצד מביאים המצבים הקליניים השונים להתאלות שבמרכזו פעילות מולקולת ה-VEGF.
למעשה בכל המחלות המביאות להתאלות קיימת הפעלה של הטסיות או של רקמת האנדותל וייצור מוגבר של VEGF. עדויות לתופעה זו נמצאו בכל המחלות המרכזיות הגורמות להתאלות . מהצד השני בכל החולים שבהם יש התאלות או HOA ניתן לזהות רמות VEGF גבוהות. VEGF עצמו הינו גורם אוסטיאוגני . כאשר יש שינוי בזרימת הדם בגוף כגון במחלת לב כיחלונית או שחמת יותר מגה-קריוציטים לא מפוצלים מגיעים לרקמות דיסטליות יש ירידה במתח החמצן באיזור הפעלה של התאים וייצור VEGF מקומי. במקרים אחרים יש יצור מוגבר של VEGF או פקטורים המשרים את יצורו והוא מגיע למחזור הסיסטמי ומשפיע על אברי יעד שונים בכללם איזור הציפורניים.

קיימות עדויות לגבי תפקידים של פקטורי גדילה שונים אחרים במצב ומחקר אחד אף קושר בין פעילות עצב הואגוס והמערכת הסימפטטית והתאלות. למרות זאת VEGF הוא ככל הנראה המועמד הטוב ביותר כיום כבסיס לממצב זה.

לסיכום:

קיימים עדיין פערים רבים בהבנתנו את תופעת ההתאלות. אך ההתקדמות בהבנת הבסיס המולקולרי והפתופיזיולוגי של התופעה יכול להביא להבנה טובה יותר של המתרחש במחלות הקשורות למחלה ואולי להביא לשיפור בטיפול הניתן לחולים .

 

יש הערות או הארות ? אנא שתפו את כולם תגובות יתקבלו בברכה בפורום הרופאים

 
לדף הבית