פטרת - זיהומים פטריתיים

זיהומים פטרייתים נפוצים מאוד בכל העולם ובכל שכבות הגיל. חלקם מסבים נזק אסטטי בלבד ואינם מהווים כל בעיה בריאותית , לעומתם קיימים זיהומים פטריתיים היכולים להביא למחלה כלל גופנית קשה ואף למוות (בהם לא נדון כאן) . בפרק זה נעמוד על המאפיינים של הזיהומים העוריים הנפוצים יותר .

הקדמה :

זיהומים פטריתיים עוריים מחולקים בצורה גסה לשני סוגים האחד גורם לזיהום של שכבת העור הקרנית (המכונה סטרטום קורנאום) זיהומים שטחיים אילו אינם מביאים לתגובה מערכתית של מערכת החיסון נגדם. הסוג שני מכיל זיהומים בשכבות העור העמוקות יותר (הדרמיס והאפידרמיס) ומביא לתגובה דלקתית מקומית של מערכת החיסון כנגד המזהמים. הזיהומים העמוקים נגרמים לרוב ע"י דרמטופיטים מהסוג טריכופיטון על זניו השונים המכונים לפי איזור הגוף אותו הם מזהמים: tinea pedis- זיהום פטריתי של כף הרגל, tinea capitis – זיהום של הקרקפת tinea corporis – זיהום של העור tinea cruris – "שפשפת" tinea barbea – זיהום של איזור הזקן tinea unguium – זיהום במיטת הציפורן וכן הלאה. בחלק מהמקרים ניתן לזהות מזהמים מהסוגים מיקרוספורום- microsporum או דרמטופיטון – dermatopython בנגעים העוריים.

אפידמיולוגיה :

הזיהום הפטרייתי השכיח ביותר הינה פטרת של כף הרגל – tinea pedis. הערכות אחוז המבוגרים בעולם הסובלים מהבעיה נוקבות במספר 70 אחוז .גורמי הסיכון הם נעילת נעליים סגורות במשך שעות ארוכות, חשיפה לריצוף במקלחות ציבוריות או חדרי הלבשה. זיהום נפוץ נוסף הינו פטרת הגוף או tinea corporis זיהום זה שכיח באיזור הבטן ,החזה והגפיים. שפשפת או בשמה המדעי יותר tinea cruris הינה זיהום של זקיקי השיער ושכיחה יותר בחודשי הקיץ , בבנים או בלובשי מכנסיים צמודות יתר על המידה. פטרת השיער הינה עקרונית מחלה של ילדים או מתבגרים צעירים. ברוב המקרים היא נגרמת ע"י טריכופיטון וניתן להדבק בה או מילד אחר או מבעלי-חיים.

היסטוריה :

מוזר עד כמה שישמע,ההיסטוריה של זיהומי עור פטריתיים בעולם המערבי מתחילה רק בשנת 1908 . בשנה זו תיאר וויטפילד בבריטניה את פטרת הרגליים. עד אז היתה תופעה של פטרת נדירה והמקרים שתוארו היו נקודתיים ולא חוזרים. הגורם השכיח באותה תקופה לפטרת כף הרגל היה טריכופיטון רוברום – T. rubrum שמוצאו ככל הנראה במזרח הרחוק אוסטרליה ומערב אפריקה שם גרם האורגניזם לפטרת של הגוף ולא של כף הרגל. אורגניזם זה נהנה מאוד מהמאבקים הצבאיים של ראשית המאה ה-20 ומתנאי ההנעלה של החיילים. מלחמת העולם הראשונה ביססה אותו ודאגה לשיגורו לארץ ההזדמנויות הבלתי מוגבלות - ארה"ב שם תואר המקרה הראשון בסמיכות לתום מלחמת העולם הראשונה. יש לציין שגם אוכלוסיות מהגרים תרמו להתפשטות הזיהום – בעוד שפטרת הראש נוטרה בקפידה ומהגרים נגועים נאלצו לשוב אל מדינת המוצא – ושכיחותה נשארה נמוכה,פטרת כף-הרגל לא נבדקה ושכיחותה עלתה בהתאמה עם השנים וככל הנראה היא אכן ניצלה ללא הגבלה את כל ההזדמנויות שניתנו לה.

יחסי הגומלין בין הפטריה והמאכסן :

האורגניזמים השונים בהם עוסק פרק זה ניזונים וחיים משכבת הקרטין העורית. הם אינם פולשים לרקמות עמוקות יותר והתגובה העורית בשכבות עור עמוקות יותר נובעת מפעילותה של מערכת החיסון כנגד האורגניזמים הפולשים. הצורה העגולה שיש לחלק מהזיהומים הללו נובעת מחוסר יכולם של האורגניזמים לחיות באיזור המודלק ונדידתם לשולי הדלקת כך שנוצרת תבנית עגולה ומתרחבת של הנגע העורי. פטריות אילו מראות נטייה להתמקמות בשכבת האוכלוסיה המבוגרת בעלת יכולת התנועה הפחותה, אנשים בעלי פגיעה במערכת החיסון, וכן על רקע בעיות סיסטמיות בסיסיות כגון בעיות נוירולוגיות ומחלות רקע נוספות. למרות זאת לא מעט ילדים סובלים מזיהומים פטרייתים שונים.

קליניקה :

לפטרת כף-הרגל (tinea pedis) יש 3 תצורות הופעה:

בין אצבעות כף הרגל לרוב בין אצבעות 4-5 ,רוב יש גרד נלווה ולעיתים ריח חריף עקב זיהום משני ע"י חיידקים,לעיתים הזיהום נראה יבש ובעל קשקש ולעיתים מדובר על זיהום רטוב עם אודם מקומי ולעיתים קילוף.

צורת מוקסין – זיהום של כף הרגל כולל הקרסול והעור שבצידי הרגל.הזיהום יכול להיות קשקשי או להתבטא כאודם עם קשקש.

זיהום שלפוחיתי – לרוב מדובר בזיהום פטרייתי עם זיהום נלווה חיידקי הגורם לשלפוחיות ו/או מיגולים .

בכל אחד מסוגי הזיהומים הללו יכולה להיות פטרת של מיטת הציפורן כממצא נלווה או פטרת באיזורי גוף אחרים.

פטרת הגוף (tinea corporis) :

גורמת לנגע עורי עגול ואדום בעל קשקש ושוליים המתפשטים עם הזמן.בשולי הנגע יכולים להיות פפולות (גבעות) קטנות ולעיתים מיגולים קטנים.החלק מהמקרים הנגעים מגרדים מאוד.

שפשפת (tinea cruris) :

נגע אדום ומגרד המופיע על פני הירכיים הפנימיות באיזור המפשעה. לרוב אין מעורבות של האשכים.למרות שמדובר בזיהום פטרייתי לעיתים חל גם זיהום משני בשמרים או חיידקים.ניתן להבדיל בין נגע זה לבין זיהום של קנדידה – העור בזיהום שמקנדידה הוא אדום מאוד,לרוב מבריק וקיימת מעורבות של האשכים ,הנגע בעל גבולות לא סדירים ולעיתים קרובות מעבר לשטח הנגוע קיימות מושבות לווין.

פטרת קרקפתית tinea capitis :

בתחילה מדובר על נגע אסימפטומטי ולרוב בשלב זה החולה לא יחוש בו ולא ידע על קיומו. בהתגבר התגובה הדלקתית המקומית או במשלב של תגובה דלקתית עם זיהום משני ניתן לזהות אודם מקומי, קשקשת, נשירת שיער מקומית וממצאים מקומיים של הפרשה או קשריות עוריות קטנות באיזור הנגע.השיער באיזור הנגע הוא שביר מאוד עקב הדלקת המקומית ומתקבלות התקרחויות מקומיות הזרועות בנקודות שחורות שהן השיער השבור. הפטריה המזהמת יכולה לתקוף את השיער ב-3 דרכים: מחוץ לשיער (ectothrix) ואז תהיה פגיעה בשכבת הקוטיקולה של השיער. פגיעה פנימית בשיער (endothrix) ואז שכבת הקוטיקולה תהיה תקינה למראה . הדרך השלישית היא יצירת רקמה דמוי שעווה צהובה על הקרקפת מעל זקיק השיער (השכבה מכונה סקוטולה- scutula) המצב יוצר קשקשת המכונה favus וגורם לנשירת השיער במקום ההתרחשות.

פטרת של הפנים tinea faciei :
פטרת זו המכונה גם tinea incognito פוגעת באיזורי הפנים שאינם יוצרים זקן.העור אדום ומגרד אך אין גבול ברור של נגע בחלק מהמקרים אך בחלק אחר הנגע דומה מאוד לפטרת של הגוף עם גבול אדום ומוגדר.
לעומתה פטרת של איזור הזקן המכונה tinea barba היא פטרת נדירה המתרחשת לרוב באנשים הבאים במגע עם חיות ולרוב מסתבכת עם זיהום משני של זקיקי השיער או עם דלקת מקומית עקב נטית השיער לגדול לתוך העור במקום החוצה.

זיהוי מעבדתי :

השיטה הקלאסית הנהוגה גם כיום היא משטח עם KOH. משטח זה מאפשר צפייה בסיבי הפטריה וזיהוי של הגורם האחראי לנגע. בנגעים קרקפתיים יש לזהות את הגורם משיער שהוצא מהאיזור ולא רק מקשקש וכן ניתן לתרבת את הגורם מבסיס השיערה. בחלק מהזיהומים ניתן לבצע זיהוי ע"י מנורת WOOD עם זריחה בצבע מתאים .

טיפול :

פטרת של הגוף של כפות הרגליים ושפשפות מגיבות יפה לתכשירים עוריים בעלי מרכיב פעיל כנגד פטריות :למשל אקונזול,טקוקונזול או טרבינאפין.משך הטיפול הוא 1-3 שבועות אך לעיתים יש צורך בטיפול של 4 שבועות על מנת לסיים את הזיהום,יש להמשיך את הטיפול 1-2 שבועות מרגע העלמותו החיצונית של הנגע להקטנת הסיכוי לחזרה.יש לציין שבמקרים רבים יש חזרה של הזיהום במיוחד עם קיימת גם פטרת נלוות של מיטת הציפורן שאיננה מטופלת במקביל. במקרים קשים ניתן להשתמש בטיפול פומי בעזרת איטראקונזול או טרבינפין או גריפולין או פלוקונזול.
לעומת זיהומים אילו פטרת של הקרקפת דורשת תמיד טיפול פומי בחומרים שצוינו . ניתן להוסיף שימוש בשמפו המכיל קטוקונזול לצורך הפחתת השרת נבגי פטריות מהנגע הקרקפתי ובכך להוריד את הסיכוי להדבקת בני המשפחה הקרובים.

פיטיריאזיס (טיניה) ורסיקולור pityriasis (tinea) versicolor :

פיטיריאזיס ורסיקולור היא זיהום עורי שטחי הנגרם עקב משפחת שמרים בעלת השם האקזוטי Malassezia .(שנודע בעבר בשם פיטירוספורום) מספר זנים של שמר זה בודדו מהחולים,הנפוץ יותר מכונה M. globosa. אבל קיימים עוד אחרים המסוגלים להביא לנגע. שמר זה נמצא לאחרונה כמעורב במספר סוגים של בעיות עור כגון אטופיק דרמטיטיס וסבוראיק דרמטיטיס וקשקשת,במצב בו אנו עוסקים הוא האשם הבלעדי.המחלה לא יוצרת דלקת עורית והפניה לרופא היא מסיבות אסטטיות ולא עקב בעיה רפואית מיוחדת.

אפידמיולוגיה :

השמר המדובר מגלה שמחת חיים גדולה באקלים חם ולח ולכן כמובן שהבעיה שכיחה יותר באיזורים טרופיים או סב-טרופיים. השמר גם אוהב עור שומני ולכן אנשים בעלי עור שומני או המשמנים את עורם נמצאים בסיכון יתר להדבק בשמר. שכיחות הדבקה גדולה יותר נמצאה גם באנשים בעלי נטיה להזעה מוגברת, בזמן לבישת לבוש אטום ולא מאוורר ,באנשים בעלי בעיה במערכת החיסון ובנשים הנוטלות אמצעי מניעה. לרוב החולים הם לאחר גיל ההתבגרות- ככל הנראה עקב השינויים החלים בבלוטות החלב עקב השינויים ההורמונלים החלים בגיל ההתבגרות.
סטטיסטית בכ-80% מהחולים המטופלים ישנה המצב תוך שנתיים מסיום הטיפול כך שלעיתים מדובר במצב חוזר ונשנה ולא בבעיה חד פעמית נקודתית.
שיעור החולים משתנה גיאוגרפית כשבסקנדינביה מדווח אחוז בודד של חולים בעוד שמספר מדינות טרופיות מדווחות על 50 אחוז .גברים ונשים סובלים מהמצב במידה שווה.

קליניקה:

החולים יראו על נגע עורי עגול או סגלגל בצבע אדום או נגע לבן חסר פיגמנטים או נגע כהה עם פגמנטציה עודפת. האיזורים המעורבים הם בעיקר איזורים עם ריבוי בלוטות חלב (עקב הצורך של השמר במקור שומני למחייתו ) והם החזה הגב ואיזור הזרוע העליון. בחלק מהנגעים ניתן לזהות קשקש עדין ולעיתים יש גרד נלווה לנגע . הסיבה למגוון הצבעים הזה הינה ככל הנראה העובדה שלשמר יש השפעה מעקבת על התאים יוצרי הפיגמנט בעור ועל יכולתם ליצור פיגמנט. הזיהום בשמר זה אינו יוצר תגובה עורית משמעותית של מערכת החיסון ולכן ללא טיפול מדובר במצב שיכול להמשך תקופה ארוכה עד למספר שנים.

אמצעים דיאגנוסטים :

לרוב לפי המראה העורי או ע"י משטח מהעור המראה את הצורה היחודית של השמר (המכונה "כדורי בשר עם ספגטי").
ניתן גם להאיר את העור במנורת WOOD – מנורה זו מאירה באורך גל מיוחד את העור והשמר נצבע בצבע צהוב בהיר זהוב אך רק בכשליש מהמקרים וככל הנראה בעיקר עם הזן M. furfur.

טיפול ומניעה :

ראשית יש להדריך את החולים שלא לשמן את העור ולא להשתמש בשמני אמבט עקב ההשפעה המעודדת שיש להם על השמר. טיפול בתכשירים נוגדי-הפטרת שפורטו קודם (כטיפול עורי או טיפול סיסטמי דרך-הפה) פותר לרוב את הבעיה.

פטרת של הציפורניים tinea unguium :

פטרת זו נגרמת בכ-80% מהמקרים ע"י סוגי טריכופיטון בעיקר T rubrum. אך גם עובשים שמרים ופטריות אחרות יכולים לגרום לזיהום. הזיהום מסב הן נזק אסטטי והן נזק תפקודי הגורם כאב וחוסר יכולת לבצע חלק מהמטלות היומיות.המצב שכיח יותר באוכלוסיה "המבוגרת" (מעל לגיל 60 ), בחולים בעלי בעיה חיסונית (למשל HIV) ,באטופים, בבעלי הזעת יתר ובחולים שלהם זיהומים פטריתיים באיזור גוף אחרים.
המצב שכיח יותר בגברים מאשר בנשים (13% לעומת 7%) ובילדים הוא לא שכיח יחסית עם פחות מאחוז בודד של הילדים הסובלים ממנו מתחת לגיל 18 (לעומת 25% באוכלוסיה של גיל 60 ומעלה).חולי סכרת מראים אחוזי הדבקה גבוהים יותר ככל הנראה עקב מחלתם הבסיסית ובעיות כלי דם הנלוות לה.

סוגים קליניים :

ישנם למעשה 4 סוגים של התייצגות הזיהום בפטרת של הציפורניים :
תת-צפרוני קרוב (פרוקסימלי),תת-ציפורני רחוק (דיסטלי), שטחי לבן וקנדידאלי. לכל אחד מהסוגים תצורה קלינית שונה וגורם מזהם שונה. הסוג השכיח ביותר הוא התת-ציפורני הרחוק. הסוג השכיח פחות בבריאים הינו התת-ציפורני הקרוב (הנחשב לאחד הסמנים המוקדמים של HIV)-הזיהום חודר מתחת למיטת הציפורן ומתפשט דסיטלית ולבסוף תופס את כל מיטת הציפורן ויוצר ציפורן לבנה ולעיתים נזק לציפורן עצמה עם היפר-קרטוזיס נלווה.
בזיהום תת-ציפורני רחוק (המתרחש לרוב בצפורני הרגליים) הפטריה חודרת לחלק הדיסטלי ומתפשטת פרוקסימלית תוך כדי שהיא פוגעת בסטרטום קורנאום של הציפורן ויוצרת היפר-קרטוזיס ונזק לציפורן .שינויי פיגמנטציה יכולים להיגרם עקב זיהום משני עם עובש או חיידקים.
בזיהום שטחי לבן המתרחש בכ-10 אחוז מהמקרים ,נפגעת למעשה רק פלטת הציפורן החיצונית כך שאין מעורבות של רקמות עמוקות והדלקת המקומית היא מינימלית. הציפורן רכה ולא חלקה ובעלת צבע לבן.

אבחנה :

ע"י תרבית מחומר שנלקח מתחת לציפורן.תרבית מאפשרת זיהוי של הפתוגן המדויק ושל הטיפול היעיל ביותר כנגדו.

טיפול:

מיעוט מהזיהומים הללו מגיב לטיפול במשחה (כ-20% בלבד) עקב החדירות הנמוכה למיטת הציפורן ולכן יש צורך בטיפול פומי ברוב המקרים. יש עדיין ויכוח בספרות לגבי משך הטיפול כשחלק מהמחברים עומדים על כך שיש צורך לטפל עד שגדלה ציפורן רגילה – תהליך שעלול לארוך כחצי שנה עד שנה מתחילת הטיפול.

הערה: לרוב החומרים האנטי-פטרייתיים יש תופעות לוואי מסוגים רבים ושונים ובטרם נרשם טיפול מסוג זה יש לוודא את מצבו המדויק של החולה (תפקודים כבד כליה אנמיה וכו) וכן לבצע מעקב תקופתי הדוק בהתאם לנדרש בכל אחד מהתכשירים הספציפיים.

לסיכום :

זיהום עורי פטרייתי הינו תופעה שכיחה שלעיתים מהווה אתגר דיאגנוסטי עקב הדמיון בין המצבים השונים. תוארו המצבים השכיחים יותר ביומיום ושיטות הטיפול המקובלות.

 

 

יש הערות או הארות ? אנא שתפו את כולם תגובות יתקבלו בברכה בפורום הרופאים

 
לדף הבית