רופא מחלה הורים

מחלה ע"ש וון-ויליברנד (VWD)


מחלות גנטיות > מחלה ע"ש וון-ויליברנד (VWD)

מחלה ע"ש וון-ויליברנד (VWD) :

 

הקדמה :

 

המחלה ע"ש וון-ויליברנד פוגעת ביכולת הקרישה של הדם ומביאה לדימומים . מחלה זו היא בעלת מספר סוגים גדול שזוהה לאחר התפתחות הביולוגיה המולקולרית והבנת התהליכים המורכבים המתרחשים בזמן הפעלת מנגנוני קרישת הדם. בפרק זה נסביר את הבסיס למחלה ,את תתי-הסוגים הידועים כיום וכן את הטיפולים האפשריים למחלה זו.

 

קרישת דם – מנגנון כללי :

 

על מנת ליצור רקע ברור למחלת קרישה יש להבין בצורה כללית מה משמעותו של המונח "קרישת דם". הדם כידוע הינו נוזל המכיל בתוכו רכיבים רבים הכוללים הן תאים כגון כדוריות לבנות ואדומות והן חלבונים מסיסים רבים. כאשר אחד מכלי הדם נפגע מסיבה זו או אחרת נוצר דימום. הטבע יצר מנגנונים מסוימים האחראיים לזהות את קיומה של הפגיעה ולתקנה על מנת למנוע איבוד דם. סך-כל המנגנונים הללו מכונה "מנגנון הקרישה". יש לציין שלא מדובר בתהליך אחד אלא בשילוב של מספר גורמים המתפקדים בשילוב לצורך השלמת המשימה. פגיעה בכל אחד מהגורמים הללו יכולה להביא לכשל של כל התהליך או לפגוע בו בצורה חלקית. בעיות אילו מכונות "הפרעות קרישה" וכיום ידוע על מספר גדול של מצבים הגורמים להפרעת קרישה (יש לציין שגם הצד השני של המטבע קיים ובשנים האחרונות התפתח תחום שלם העוסק בבעיות של קרישתיות יתר).

בצורה גסה ניתן לחלק את תהליך הקרישה ל-3 שלבים . השלב הראשון הינו היצרות של כלי הדם  (תהליך המכונה ואזוקונסטריקציה) הנועד לצמצם את זרימת הדם באיזור הפגוע ולהקטין את הדימום.בשלב השני חלה יצירת "פקק" החוסם את האיזור הפצוע. ה"פקק" מורכב מחלקיקים קטנים בדם המכונים טסיות (או "טרומבוציטים" בלעז) שתפקידן להקשר לאיזור הפגוע ואחד לשני וליצור מעין רשת החוסמת את הפצע ומאפשרת את התחלת תהליך הריפוי.השלב השלישי הינו יצירת קריש דם החוסם את האיזור המדמם .קריש הדם נוצר ע"י פעילות של חלבונים מסיסים בדם היוצרים בתהליך מורכב קריש-דם על פני האיזור הפגוע המכיל כבר את רשת הטסיות ,בכך נאטם הפצע לחלוטין והדימום פוסק.

יש לשים לב שלהפסקת הדימום יש צורך בקיומם של שלוש השלבים. במידה ואחד השלבים אינו מתבצע כראוי ימשך הדימום ולא ייעצר.

 

היסטוריה :

 

המחלה נקראת ע"ש אריק אדולף וון-ויליברנד שהיה הראשון לזהות את המצב. וון-ויליברנד זיהה את בעיית הקרישה באוכלוסיית חולים באי אלאנד (Aland) הנמצא בים של בוטניה (בין שוודיה ופינלנד) בשנת 1926 ובהמשך פרסם את הבעיה בצורה מסודרת בשנת 1931. ויליברנד חשד שמדובר כאן במצב שונה מהפרעת הקרישה הידועה – המופיליה, עקב התנהגות שונה מבחינה קלינית של שני המצבים וכן עקב העובדה שזמן הקרישה בתבחיני קרישת הדם היו תקינים בחולים אילו (בניגוד לחולי המופיליה) בעוד שזמן הדימום מחתכים בעור היה ממושך – תופעה זו הייתה שונה מהמצופה בחולי המופיליה בהם שני התבחינים אינם תקינים. המשך המחקר הראה שגורם החסר בדמם של חולי המופיליה (שאז כונה "חלבון נוגד המופיליה" עקב יכולתו לשפר הנטייה לדימומים בחולי המופיליה וכיום מכונה "פקטור 8") חסר גם בדמם של חולי וון-ויליברנד . עובדה זו והעובדה שבאותו הזמן הסיבה למחלה לא הייתה ידועה, גרמו לחוקרים לחשוד שמקור הבעיה הינו כלי הדם עצמם, לכן כונה המצב "המופיליה של כלי דם" . מאוחר יותר נמצא שפלסמה (רכיבי הדם ללא הכדוריות) מחולי המופיליה מסוגלת לשפר את מצבם של אנשים הסובלים ממחלת וון-ויליברנד אך ההיפך אינו נכון . מכאן היה ברור שמדובר בשתי בעיות שונות  למרות שבשתיהן ניתן למצוא חסר דומה של מרכיב כלשהוא בדם. הבעיה המדויקת נתגלתה מאוחר יותר כאשר זוהה הפקטור הבעייתי הגורם למחלה שזכה לשם ה"פקטור ע"ש וון-ויליברנד" .

רק בשביל לסגור את המעגל בשנת 1993 פרסם חוקר בשם Zhang מחקר גנטי על צאצאיה של אותה משפחה ראשונה (שכונתה family S),אותה זיהה וון-ויליברנד בשנות העשרים של המאה שעברה ומצא את המוטציה הגנטית המדויקת ממנה סבלו.

 

מהו בדיוק פקטור וון-ויליברנד :

 

למעשה הבסיס המולקולרי של המחלה הינו חלבון המכונה הפקטור ע"ש וון-ויליברנד. חלבון זה קיים בגופו של כל אחד אך הוא פגוע בצורה זו או אחרת בדמם של החולים במחלה. הפקטור ע"ש וון-ויליברנד הינו גליקו-פרוטאין כלומר חלבון העובר אחרי יצורו שינויים המתבטאים בהוספת קבוצות של סוכרים לשיירי חומצות האמינו שלו. הוא מיוצר ע"י תאי האנדותל (התאים המצפים את הדפנות הפנימיות של כלי-הדם) וע"י תאים הנקראים מגה-קריוציטים (מהם מיוצרות לאחר מכן טסיות הדם) ומהם הוא מופרש לדם או נאגר בחלקו ע"י תאים המכונים טסיות.

החלבון הינו חלבון המורכב מתת-יחידות רבות הקשורות אחת לשניה (מה שמכונה בשפת החוקרים חלבון מולטימרי) . הוא קיים הן כחלבון מסיס בדם והן בתוך תאים המכונים טסיות-דם או טרומבוציטים. תפקידו של החלבון הוא להפסיק דימומים ולעצור את זרימת הדם מכלי-דם פגועים. חלבון זה אחראי הן על קשירת הטסיות לאיזורים הפגועים בכלי-הדם ובכך להביא להפסקת הדימום תוך יצירת "פקק" המונע את זליגת הדם מהאיזור הפגוע (השלב השני כפי שהוסבר להלן) .כמו-כן משמש החלבון לנשיאת פקטור קרישה חשוב אחר – פקטור 8. פקטור 8 זה ,הוא אחד החלבונים המשמעותיים בתהליך יצירת קריש הדם (השלב השלישי של כפי שהוסבר להלן) וחוסר בו הוא הבסיס למחלת ההמופיליה. שני החלבונים, הפקטור ע"ש וון-ויליברנד ופקטור 8 נמצאים בדם ביחד קשורים אחד לשני וכאשר חסר הפקטור ע"ש וון-ויליברנד נעלם גם פקטור 8 מהדם ורמתו נמוכה . מכאן ניתן להבין שחוסר בפקטור ע"ש וון-ויליברנד יכול לפגוע בשניים מתוך השלבים החשובים לקרישת הדם.

החלבון עצמו הינו חלבון גדול ביחס לחלבוני דם מסיסים אחרים, המורכב כאמור מתת-יחידות המכונות אוליגומרים . אבל כמו בבובות הבבושקה הרוסיות גם האוליגומרים מורכבים מתת-יחידות קטנות יותר שהן למעשה אבני הבניה של החלבון.גודלה של תת-יחידה מוגמרת (לאחר שעברה תהליכי עיבוד שונים) הוא 2050 חומצות אמינו. אוליגומר יכול להיות מורכבת ממינימום של-2 תת-יחידות (המכונות יחדיו-דימר) במידה והוא קטן מאוד או מעד ל-100 תת-יחידות עבור אוליגומר גדול מאוד. בהמשך אוליגומרים בעלי גודל שונה מתחברים האחד לשני ליצירת החלבון הגדול. מכאן שניתן להבין שלא מדובר בחלבון בעל גודל קבוע אלא שניתן למצוא חלבונים בעלי גודל משתנה בדם לפי כמות תת-היחידות וגודלן המרכיבות את החלבון הספציפי.

המולקולות הגדולות יותר של חלבון זה "נשאבות" לתוך טסיות הדם-ונאגרות שם למקרה הצורך בעוד יחידות החלבון הקטנות יותר נשארות כחלבון מסיס בדם והן אילו האחראיות על נשיאת פקטור 8 בדם.

 

גורמים המשפיעים על רמת פקטור ע"ש וון-ויליברנד :

 

רמתו של פקטור וון-ויליברנד אינה קבועה בדם ומשתנה בנסיבות מסוימות. הפקטור הינו אחד מ"חלבוני העקה" (Acute phase proteins).חלבונים אילו מכונים כך עקב תכונתו של הגוף להעלות את רמתם בדם בעיתות של לחץ (Stress). כמו כן עולה רמתו של פקטור זה בדם בזמן הריון פי 2-3 מהערכים הרגילים.סיבות נוספות הגורמות לעלית רמת הפקטור בדם הן :מחלת כבד קשה ויתר תפקוד של בלוטת התריס. מסיבות אילו לעיתים לא ניתן לשים לב לדימום חריג בזמן הריונות לידות וניתוחים דחופים והמחלה תתגלה עקב דימום שהתרחש בזמן "רגיעה". רמת הפקטור תלויה גם בסוג הדם כשלאנשים בעלי סוג O יש בממוצע רמה נמוכה יותר ביחס לאנשים בעלי סוג דם A או B (לאנשים בעלי סוג דם AB קיימת בממוצע הרמה הכי גבוהה).

 

שכיחות :

 

המחלה ע"ש וון-ויליברנד על סוגיה השונים נפוצה מאוד באוכלוסיה והיא למעשה מחלת הקרישה התורשתית הנפוצה ביותר באוכלוסיה. מחקרים שונים הצביעו על שכיחות של 1-3% חולים באוכלוסיות השונות. המחלה מופיעה באחוזים דומים בנשים ובגברים. למרות זאת שכיחות המקרים הדורשים טיפול משמעותי עקב דימום הינו נמוך יותר ומוערך במקרה בודד לכל 10.000 איש באוכלוסיה.

 

תורשה :

 

הגן המקודד לחלבון נמצא ב"שפיץ" של הזרוע הקצרה של כרומוזום 12 והוא בודד בשנת 1985 .לרוב התורשה היא אוטוזומלית דומיננטית. צורת הורשה זו אומרת שמספיק גן אחד פגוע לגרימת המחלה גם אם קיים עותק תקין נוסף. כלומר להתבטאות המחלה אין צורך בשני גנים פגומים אלא בגן פגום אחד בלבד. למרות זאת עבור חלק מהמצבים הנגזרים ממחלה זו צורת התורשה היא "אוטוזומלית רצסיבית" כלומר יש צורך בשני גנים פגומים להתבטאות המצב. חישוב מהיר מצביע על כך שהסיכוי להורשת המחלה לצאצאים של הורה חולה הינו 50% (עבור מצב של תורשה אוטוזומלית דומיננטית). נקדים מעט את המאוחר ונציין שלמרות שגן פגום אחד יכול להביא למחלה יש הבדל בעוצמת המחלה במי שיש לו גן אחד פגום לבין מי שיש לו 2 גנים פגומים  . במי שנושא שני גנים פגועים המחלה מתבטאת בעוצמה גדולה יותר (למשל סוג 3 של המחלה). מסיבה זו כאשר לשני ההורים יש כל אחד גן אחד פגוע, הסיכוי לצאצא בריא לחלוטין הוא 25%. הסיכוי לצאצא חולה בצורה "קלה" הינו 50% והסיכוי לצאצא חולה במחלה "קשה" הינו 25%.

 

סימני המחלה:

 

כמובן שמדובר בבעיה של דימומים.הדימום אינו חייב להיות חיצוני ולעיתים מדובר בנטייה מוגברת לדימומים עוריים (כתמים כחולים) המופיעים בעור כבר מחבלה קלה ולא משמעותית ובאיזורים שאינם שכיחים (חבלות מתחת לרמת הברך שכיחות מאוד בילדים וגם אם הן מרובות לרוב לא מדובר בבעיית קרישה אלא בילד שובב) . אירועי דמם נוספים יכולים להיות דימום מוגזם ובלתי נשלט בזמן מחזור, דימומים חוזרים ונישנים מריריות האף, דימום ממושך לאחר ניתוח (גם ניתוחים כמו כריתת שן ),דימום של מערכת העיכול – בצואה , דימום ממערכת השתן או כל דימום אחר שנראה מוגזם בעוצמתו והסיבה להתחלתו נראית חריגה. בניגוד להמופיליה דימומים לתוך מפרקים (השכיחים מאוד בחולי המופיליה) נדירים יחסית בחולי וון-ויליברנד ומתרחשים רק בסוגי המחלה הקשים והחמורים יותר (מחלה מסוג 3 כפי שיוסבר בהמשך).

 

בדיקות מעבדה :

 

קיימות מספר בדיקות שהנתונים מכולן יחדיו משוקללים יחדיו להחלטה על קיום המחלה ועל הגדרת הסוג הספציפי. הבדיקות נחלקות לשני סוגים: בדיקות המכוונות לזיהוי של בעיית קרישה באופן כללי ובדיקות המכוונות לזיהוי בעיות הנובעות מפקטור הקרישה ע"ש וון-ויליברנד. בדיקות הקרישה הכלליות הן זמן דימום – בבדיקה זו נמדד משך זליגת הדם מחתך מכוון בעור הנבדק ובדיקות לזמן קרישה הידועות בשם PT/PTT וכן בדיקה לרמתו של פקטור הקרישה מספר 8.

בדיקות המיועדות לזיהוי בעיה בפקטור וון-ויליברנד הן בדיקות לזיהוי כמותו הכללית בדם (בדיקה כמותית),בדיקות לזיהוי נוכחות הגדלים השונים של החלבון (כאמור יש לחלבון תצורות קטנות בינוניות וגדולות וכולן צריכות להימצא בדם במצב הרגיל) ובדיקות לזיהוי פעילות הביולוגית של החלבון. למרות שבחלק מהמקרים ניתן למצוא בבדיקות של תפקודי קרישת דם (המכונות PT/PTT) הארכה של זמן הקרישה במבחן PTT, בחלק גדול של המקרים תהינה הבדיקות תקינות. מסיבה זו תפקודי קרישה תקינים אינם שוללים את קיום המחלה. בדיקת זמן דימום (Bleeding time) אמורה להיות לא תקינה בחולים אך בדיקה זו אינה בדיקה שיגרתית ואינה מבוצעת באופן רוטיני.

 

סוגי המחלה ע"ש וון-ויליברנד:

 

כאמור, המחלה ע"ש וון-ויליברנד היא שם כללי למגוון מצבים הנובעים מפגמים שונים בפקטור ע"ש וון-ויליברנד. לכל פגם יש את המאפיינים שלו ולכן התפתחה עם השנים תת-חלוקה מבלבלת למדי לגבי סוגי הבעיות השונות הנגרמות מבעיות שונות בפקטור זה. בהמשך נסביר את המאפיינים כל תת-סוג (ואם בסוף הקריאה אתם מבולבלים מעט ולא זוכרים,זה בסדר, גם לרופאים לא קל לזכור את זה).

אבל לפני שנמשיך נסביר בכלליות אילו פגיעות יכולות להתרחש בייצור הפקטור ע"ש וון-ויליברנד. הפגיעות מחולקות בצורה כללית לפגיעות כמותיות בלבד או כמותיות ואיכותיות. הפגיעות הכמותיות בלבד הן השכיחות ביותר ובהן הבעיה נובעת רק מרמה נמוכה בדם אך תפקוד הפקטור שמור.

פגיעות איכותיות נובעות ממספר סיבות.כאמור מדובר בפקטור בעל גודל משתנה מגדול מאוד לקטן. לעיתים ניתן לזהות חוסר בחלק מהגדלים למשל חסרים הגדלים הקטנים בעוד הגדולים תקינים לחלוטין או להיפך. במצבים כאלו גם כמות הפקטור הכללית בבדיקה תהיה נמוכה מהצפוי . סוג אחר של בעיות נובע מפגיעה לא רק בכמות החלבון ומגודלו אלא מיכולתו (או חוסר יכולתו) לבצע את הפעולות הביולוגיות השונות אליהן הוא אחראי. במקרים אילו רמתו של הפקטור יכולה להיות נמוכה רק מעט אך פעילותו יכולה להיות פגועה מאוד.

 

סוג 1: זהו הסוג הנפוץ ביותר ואחראי על 70-80% מכלל המקרים. סוג זה מאפיין בירידה כלשהיא בכמותו של הפקטור בדם אך שמירה על כל הפעילויות הביולוגיות של הפקטור (פגיעה כמותית בלבד) .בסוג זה ניתן לזהות את כל גדלי הפקטור כמו באדם רגיל אך בכמות מופחתת מהצפוי. בבדיקת פעילותו הביולוגית של הפקטור תהיה הפעילות נמוכה מעט מהרגיל. בדיקת זמן הדימום תראה על זמן דימום מוארך. בדיקת תפקודי הקרישה יכולה להיות תקינה או להצביע על PTT מוארך. רמת פקטור הקרישה מספר 8 בדם יכולה להיות תקינה או מופחתת מעט. באופן כללי ניתן להגיד שמדובר בהפרעת קרישה קלה יחסית ביחס לסוגים האחרים. הדימומים המתרחשים לרוב אינם משמעותיים . יש לציין שבמשפחות בהן קיימת מחלה מסוג זה ניתן לראות התייצגויות שונות של המחלה בבני המשפחה (אחד יכול לסבול מאירועים תכופים יותר ומשמעותיים יותר בעוד האחר כמעט לא יפגע למרות שמדובר באותה בעיה) וגם הבדלים בבדיקות המעבדה השונות באותו חולה בזמנים שונים עקב השינויים שיכולים להתרחש ברמת הפקטור במצבים שונים (כמו לחץ הריון וכולי).

 

סוג 3: זהו הסוג החמור ביותר של המחלה . הוא נובע מקיומם של שני גנים פגועים בחולה. ולכן יש צורך בשני הורים נשאים (כלומר חולים במחלה מסוג 1 או 2 ) ולמעשה מדובר בצורת תורשה המכונה אוטוזומלית רצסיבית (כלומר יש צורך בגנים פגועים משני ההורים להתבטאותו של מצב זה).הגנים יכולים להיות בעלי אותה הפגיעה (מצב המכונה הומוזיגוטיות והנובע לעיתים קרובות מנישואי קרובים ) או שני גנים הפגועים כל אחד בצורה שונה (מצב המוכנה הטרוזיגוט מורכב). בחולים אילו למעשה לא ניתן לזהות את הפקטור כלל בדם ולכן הם גם סובלים מחוסר מוחלט של פקטור הקרישה מספר 8 . למעשה חולים אילו מציגים את המקרים הקשים ביותר של המחלה ונוטים לדימומים מסיבים כולל דימום תוך-גולגולתיים. בחולים אילו ניתן לזהות דימומים למפרקים (אך בצורה שכיחה פחות מבחולי המופיליה). שכיחות סוג זה הינה 1 לחצי מליון איש באוכלוסיה.

בבדיקות המעבדה יהיו תפקודי הקרישה (PTT) מוארכים מאוד וכן גם זמן הדימום יהיה ארוך במיוחד. פעילותו של הפקטור וכמותו תהינה לקויות לחלוטין – לא ניתן למצוא את הפקטור כלל בדם ורמת פעילותו תהיה אפסית.

 

סוג 2: סוג זה מחולק לתת-סוגים ובאופן כללי מתאפיין בפגיעה שהיא גם כמותית אך גם איכותית כלומר פגיעה בחלק מתפקודיו הביולוגים של הפקטור.

 

סוג 2 A : בסוג זה קיימות רק הצורות הקטנות של הפקטור ע"ש וון-ויליברנד בעוד המולטימרים בגדלים הבינוניים והגדולים אינם קיימים כלל.מסיבה זו כמותו הכללית של הפקטור בדם קטנה ביחס לנורמה ,אך קיימת פגיעה משמעותית בבדיקת פעילותו הביולוגית של הפקטור. זמן הדימום יהיה ארוך בצורה בינונית (ארוך יותר מאשר בסוג 1 אך לא ארוך כבסוג 3) תפקודי הקרישה יהיו תקינים או מעט מוארכים ורמת פקטור 8 יכלה להיות תקינה או נורמלית. צורת ההורשה היא אוטוזומלית דומיננטית.

 

סוג 2 B : עד כה התייחסנו לבעיות שונות הגורמות להפרעת תפקוד וירידה בפעילותו של הפקטור ע"ש וון-ויליברנד מסיבות כאלו ואחרות. תת-סוג זה חושף אתנו לצידה השני של המטבע. המוטציה בתת-סוג זה גורמת לתת-היחידות הבסיסיות לעודף תפקוד. עודף התפקוד האמור מתבטא "באהבה" יתרה של הפקטור לטסיות והוא נקשר אליהן גם ללא סיבה מיוחדת או פגיעה כלשהיא בכלי-הדם. מסיבה זו יש כל הזמן הפעלה של הצמדות טסיות האחת לשנייה. לגוף מנגנונים המסלקים את צבירי הטסיות הללו ממחזור הדם וסה"כ מה שיראה לעיני המתבונן "מבחוץ" הוא מצב של נטייה לדמם. בבדיקות הדם נוכל לראות רמה נמוכה של טסיות בדרגות חומרה היכולות להשתנות מחולה לחולה ובאותו חולה מעת לעת. יש לציין שאירועים המעלים את רמת הפקטור בדם (סטרס הריון וכולי) יביאו להחמרת המצב ולירידה נוספת ברמת הטסיות והגברת הנטייה לדמם. בדיקת רמת הפקטור תראה שהרמה נמוכה מהצפוי ולא יהיה ניתן למצוא את סוגי החלבון הגדולים המפונים מהדם במהלך תהליך הפעלת הטסיות ואיגודן. בדיקת זמן הדימום תראה על הארכה בדומה לזו של סוג 1 (הדרגה הקלה יותר) בדיקת תפקודי הקרישה (PTT) תהיה נורמאלית או מוארכת, רמת פקטור 8 תהיה רגילה או מופחתת מעט . בדיקת פעילות הפקטור היא מעט יותר מסובכת מהרגיל. בבדיקה רגילה מהדם תהיה הפעילות לקויה עקב החוסר בצורות הגדולות של הפקטור ורמה כללית נמוכה יחסית בדם. אך אם תבוצע הבדיקה בצורה מיוחדת ניתן יהיה לראות את הפעילות המוגברת של איגוד הטסיות ולקבל הוכחה לקיומה של הבעיה. צורת התורשה היא אוטוזומלית דומיננטית.

 

סוג 2 C : בעבר הייתה קיימת הגדרה של סוג זה,כיום הוא "פוזר" בתת-הסוג 2 A ואינו קיים כסוג בפני עצמו.

 

סוג 2 M : הבעיה בסוג זה היא "הנגטיב" של סוג 2 B . הפגיעה בפקטור וון-ויליברנד בסוג זה גורמת לו לחוסר יכולת להתקשר ולקשור טסיות. אין כל בעיה אחרת בפקטור והוא עדיין יכול לשמש כנשא לפקטור הקרישה מספר 8 . חוסר היכולת לקשור טסיות לא מאפשר יצירת "פקק" טובה ולכן זמן הדימום יהיה מוארך בצורה בינונית אך תפקודי הקרישה יהיו תקינים לחלוטין רמת פקטור הקרישה מספר 8 תהיה תקינה לחלוטין אך הפעילות הביולוגית של החלבון תהיה פגועה בצורה משמעותית. מצב זה דומה מאוד לזה של הסוג 2A אך ההבדל הוא שכאן לא חסרות הצורות הגדולות של הפקטור ולהיפך ניתן למצוא צורות גדולות במיוחד שאינן קיימות כרגיל.גם כאן רמתו הכללית של הפקטור היא מעט נמוכה מהרגילה אך כל הגדלים שלו נוכחים בדם.

 

סוג 2 N : בצורה זו הפגיעה היא ביכולת הקשירה של פקטור וון-ויליברנד לפקטור הקרישה מספר 8. ולמעשה מתקבלת כאן מצב זהה  לזה של המופיליה אך לא עקב הפגם הגנטי הרגיל המוביל להמופיליה. כאשר פקטור 8 אינו קשור לפקטור וון-ויליברנד הוא מפונה במהירות מהדם ומתפרק ורמתו נמוכה מאוד ואינה מאפשרת קרישת דם תקינה. בבדיקות המעבדה יהיה דמן הדימום תקין את תפקודי הקרישה לקויים. רמת פקטור 8 תהיה נמוכה מאוד בעוד רמת פקטור וון-ויליברנד תהיה נמוכה רק מעט אך כל גדלי הפקטור מגדול ועד קטן יהיו נמצאים בדם.בדיקת פעילותו הביולוגית תראה על פעילות נמוכה מעט מהצפוי. כיוון שחוסר היכולת לשאת את פקטור 8 דורש פגיעה בשני עותקי הגן לפקטור וון-ויליברנד (אם יש רק עותק אחד פגוע נשמרת חצי מהיכולת לשאת את פקטור 8 שהיא מספיקה לחיים נורמלים) מדובר בתורשה מסוג אוטוזומלי רצסיבית.

 

פסאודו-וון-ויליברנד – זהו למעשה מצב המחקה את מחלת וו-ויליברנד אך לא נגרם עקב בעיה כלשהיא בפקטור ע"ש וון-ויליברנד אלא מבעיה של הטסיות. ולמעשה זהו מצב מקביל לזה הקיים בסוג 2 B . הבעיה היא עודף קשירה בין הפקטור לטסיות אך מכוון הטסיות. כאן הצד ה"מאוהב" הינו הטסיות הנקשרות בעודף לפקטור גם כשאין צורך.עקב מצב זה מפונות הטסיות הקשורות לפקטור מהדם וניתן לראות ירידה ברמת הטסיות בדם וכן העלמות של הצורות הגדולות של הפקטור ע"ש וון-ויליברנד. יש צורך בחשד ובבדיקות מיוחדות לזיהוי מצב זה.

 

מחלת וון-ויליברנד נרכשת : מדובר במצבים הנגרמים עקב פגיעה בייצור הפקטור למשל תת-פעילות של בלוטת התריס (יש עודך מצבים אחרים אך הם נדירים יותר ולא מעניינו כרגע). לעיתים הירידה ברמת הפקטור מופיעה זמן רב טרם מופיעה המחלה עצמה ובמקרים אילו קשה להבדיל בין מצב נרכש למולד.

 

טיפול :

 

ברוב המקרים הקלים אין צורך בטיפול מיוחד בחיי היום-יום .יש להימנע מכל חומר או תרופה היכול לפגוע ביכולת הקרישה של הדם (אקמול הינו אפשרות בטוחה להורדת חום).הטיפול בחולה הספציפי תלוי כמובן בעוצמת המחלה ובסוג המחלה.

בדימומים עקב חתכים קטנים לחץ מקומי ממושך על האיזור המדמם פותר את הבעיה ברוב המקרים.

כנגד דימומים מסיבים בזמן מחזור שימוש בגלולות למניעת הריון מסוגל לפתור את הבעיה עקב ההשפעה על רירית הרחם והן עקב השפעת ההורמונים על ייצור הפקטור.

חומר בשם הקסה-קפרון המאט את פירוק "הפקקים" בקריש הדם יכול לשפר את המצב בזמן דימום שאינו מגיב לטיפול מקומי רגיל.

DDAVP - חומר זה הינו נגזרת סינטטית של הורמון טבעי בשם "ואזופרסין" הידוע גם בשם "הורמון אנטי-דיורטי". נגזרת הורמונלית זו פועלת גם על פקטור וון-ויליברנד ופקטור הקרישה מספר 8 וגורמת לשחרורו לדם ממאגרים תאיים. ניתן לתת חומר זה ישירות לדם בערוי או בצורה של משאף לאף.

באדם רגיל לאחר מתן החומר ניתן לראות תוך שעה עליה של פי 3 ברמת פקטור 8 בדם ועליה של פי 2 ברמת פקטור וון-ויליברנד. יעילות החומר משתנה מאדם לאדם אך הוא מהווה טיפול יעיל מאוד לסוגים 1 ולסוג 2 A ו-2 M .בסוג 2 N הוא אינו יעיל .

יש לציין שלשימוש בחומר זה יש תופעות לוואי שונות (כגון "אגירת" מים) והטיפול בו נעשה רק בייעוץ מומחה ולפי הצורך המדויק של אותו חולה.

מוצרי דם המכילים את פקטור וון-ויליברנד : כמובן שהפתרון המוחלט עבור החולים הינו ערוי של הפקטור החסר להשלמת החוסרים. לגישה זו יש מספר מגרעות, ראשית רוב החולים אינם זקוקים לערוי כזה ברוב הזמן. שנית לכל מוצר המיוצר מדם יש סכנה של העברת גורמים מזהמים (גם אם כיום מדובר באירועים מאוד לא שכיחים) או תופעות לוואי אחרות ולכן טיפול זה נשמר רק לעיתות הצורך בלבד בזמן אירועי דמם לא נשלט .

 

הקשר בין מחלות שונות והמחלה ע"ש וון-ויליברנד :

 

במהלך השנים תוארו תחלואות ותסמונות שונות בחולים שסבלו גם מאחד הסוגים של מחלת וון-ויליברנד . ברוב המוחלט של המקרים הקשרים אילו נבעו רק משכיחות המחלה ע"ש וון-ויליברנד באוכלוסיה הכללית ולא מהשלכותיה הישירות. התצפית היחידה הנראית קשורה למחלה היא תצפית שהתפרסמה בשנת 2000 לגבי התפתלות יתר של כלי דם בחולי וון-ויליברנד. משמעותה של תופעה זו אינה ברורה .

 

לסיכום: בפרק זה הוסבר הבסיס לדימום במחלה ע"ש וון-ויליברנד וכן פורטו סוגי המחלה השונים. במקרה וידוע על בן משפחה הסובל מהמחלה יש צורך בבירור של כל שאר בני המשפחה עקב צורת התורשה . הטיפולים במצב נגזרים מחומרת המחלה וממצב החולה ונקבעים לרוב ע"י המטולוג .

ואם יש עוד שאלות , או אתם רוצים להתיעץ.. אתם מוזמנים להכנס לפורומים
חזרה
רופא ילדים |  מפת האתר |  רפואת ילדים |  מי אנחנו |  מחלות ילדים |  פורום ילדים