רופא מחלה הורים

בוטוליזם - דבש וילדים


מחלות זיהומיות > בוטוליזם - דבש וילדים

בוטוליזם – דבש וילדים

 

הקדמה:

 

הורים רבים יודעים שאין לתת דבש לתינוקות מתחת לגיל שנה אך אינם יודעים מה הסיבה. מצד שני אנשים רבים באוכלוסיה שמעו על טיפולי הקוסמטיקה המשתמשים ברעלן הבוטוליזם ולא תמיד יודעים במה מדובר. בפרק זה נדון במחלה וברעלן הגורם לה ונסביר מה הקשר לדבש ומוצרי מזון אחרים.

 

היסטוריה :

 

כבר במאה ה-9 לספירה תאר הקיסר הביזנטיני ליאו ה-6 מקרים של תמותה עקב הרעלת מזון היכולים להתאים לזיהום בבוטוליזם. בעת המודרנית תוארה מחלת הבוטוליזם לראשונה בשנת 1793 בעיירה וילד-באד שבגרמניה לאחר ש-13 איש לקו בשיתוק רפה (חוסר יכולת להניע את שריריהם עקב חולשת שרירים) בעקבות אכילת נקניקיית ענק בצוותא. שישה מהם נפטרו מהמחלה. עובד במשרד הבריאות המקומי בשם Justinus Kerner ערך בירור אפידמיולוגי בעקבות האירוע וזיהה 230 מקרים של שיתוק רפה בעקבות אכילת נקניקיות. הוא כינה את המחלה בוטוליזם עקב שמה הלטיני של הנקניקייה Butulinus. קרנר הלך עוד צעד קדימה והצליח לבודד תמיסה שהכילה את הרעלן הפוגע. על מנת להיות בטוח שבידיו החומר הנכון ועל מנת לבדוק את השפעתו החליט קרנר באומץ לה ראוי לציון (הגובל בטיפשות) להזריק לעצמו את החומר.לשמחת כולם הוא לא מת מהניסוי אך הוכיח שהתרכובת שבודד אכן היא זו האחראית על המחלה וכך הובהר הקשר בין האוכל המקולקל ומחלת הבוטוליזם .קרנר המשיך לחקור את החומר ואף ניסה אותו לצורך טיפול באנשים עם הפרעות של תנועתיות יתר ובכך הקדים את המדע המקובל ב-150 שנה לערך. מאוחר יותר החלו להופיע דיווחים מארה"ב על תופעות דומות של שיתוק רפה הנובעות מאכילת מזון מקופסאות שימורים שעברו תהליך שימור לא נכון. רק בשנת 1897 כמאה שנה לאחר הדיווח הראשוני אודות המחלה נמצא החיידק המחולל ע"י חוקר בשם Van ermergen  והוא כונה בהתאם Clostridum botulinum  [1,2].

 

חיידק ה- Clostridum botulinum  :

 

כאמור המחלה נגרמת עקב נוכחותו של חיידק הקלוסטרידיום בוטולינום במערכת העיכול של התינוקות. חיידק זה הינו חיידק המוגדר כחיידק גראם-חיובי אנאירובי (הגדל בתנאי חוסר חמצן). חיידק זה מכיל זנים שונים ורבים . החיידק נפוץ בכל העולם ונמצא בקרקע,באבק ביתי ,בקרקעית של גופי מים מתוקים ומלוחים וכן על פניהם של מזונות רבים . למעשה לא מדובר בחיידק בודד אלא ב-3 (ויש האומרים 4) זנים של חיידקים בעלי מטען גנטי שאינו זהה ושהמכנה המשותף ביניהם הינו יכולתם לייצר רעלן (טוקסין) שהוא הגורם הישיר לתחלואה. שמו של רעלן זה הינו רעלן הבוטולינום (Botulinum toxin) והרכבו המולקולרי שונה מעט בין המינים השונים היודעים לייצרו.ישנם עוד מינים של חיידקי קלוסטרידיום היודעים לייצר רעלני בוטולינום אך הם נדירים יותר ולא נרחיב בנושא זה "מחוסר עניין לציבור". חיידק הקלוסטרידיום יודע לייצר קפסולות המכונות "נבגים",מדובר בצורה מיוחדת של רביה המאפשרת לחיידק לשמור על קיומו בתנאי סביבה קיצוניים. נבגים המיוצרים ע"י חיידקים יכולים לשרוד לאורך תקופה ארוכה במעין מצב קיומי "מושהה" עד שיגיעו למקום בו יש תנאי מחיה נוחים ואז מתפתחים מהנבגים חיידקים רגילים. בצורה כזו ניתן להיחשף לחיידק ע"י אכילת מזון שבו קיימים הנבגים ולא חיידקים חיים. הנבגים מתפתחים לחיידקים במעי ואילו מתחילים לייצר את הרעלן המתפשט בגוף וגורם לתחלואה.

 

שכיחות :

 

מדובר בזיהום שאינו שכיח ובמשך 30 השנים האחרונות תוארו בארה"ב כולה כ-3000 מקרים בלבד. רוב המקרים בתינוקות, והשאר עקב חשיפה למזון ומיעוטם עקב זיהום של פצעים [5]. באירופה המדינה הסיבה המובילה לבוטוליזם היא צריכת מזון מקולקל כשהמדינה המובילה בסטטיסטיקת התחלואה היא פולין.

 

תמותה :

 

התמותה בעבר היתה גבוהה והגיע עד 70 אחוז מהחולים. כיום אחוזי התמותה מוערכים ב-15 אחוז מהחולים אך ככל שהאבחנה נעשית מוקדם יותר הטיפול הניתן יעיל יותר ואחוזי התמותה יורדים בצורה משמעותית.

 

רעלן הבוטולינום – מבנה ופעילות :

 

רעלן הבוטולינום הינו הרעלן הטבעי החזק ביותר המוכר כיום.כמויות מזעריות ממנו יכולות לקטול וההערכות טוענות שהוא פעיל פי 15.000 ואף יותר מגז העצבים סרין (עובדה המציבה אותו כמובן כאחד מאיומי הביו-טרוריזם האפשריים). הטוקסין מיוצר ע"י גן בודד כמולקולה גדולה במשקל מולקולרי של 150 KD. לאחר מכן נקטעת מולקולה זו לשני מקטעים האחת במשקל 100 KD והשני 50 KD. היחידות נשארות קשורות האחת לשנייה בעזרת קשרים די-סולפידיים. בצורתו זו יכול הרעלן לחדור לתוך התאים. הריסת הקשרים הללו מונעת את יכולתו של הרעלן לחדור לתאים ומנטרלת את פעילותו. בתוך התא יש צורך בשני המקטעים לצורך פעילות טוקסית מלאה אך מחקרים הדגימו שתת-היחידה הקטנה היא בעלת יכולת טוקסית גדולה יותר מתת-היחידה הגדולה.

הרעלן הוא למעשה חומר מקבוצה המכונה מטלו-פרוטאזות מבוססות אבץ (ZINC-METALLOPROTEASES) . חומרים אילו נקשרים לחלבונים שונים בקרום-התא של תאי עצב הנמצאים בסינפסות. סינפסה הינה האיזור בו מועבר אות חשמלי מקצה עצב אחד לעצב אחר. העברת האות מבצעת ע"י שיגור של חומר המכונה אצטיל-כולין מקצה עצב אחד לעבר תא עצב אחר הנמצא לידו,אך אינו נוגע בו.בקצה העצב המעביר את האות קיימים שקיקים קטנים המלאים בחומר המעביר את האות- האצטיל-כולין . הגעת אות חשמלי לקצה העצב גורמת לשקיקים הללו להתאחות עם קרום התא ולשפוך את האצטיל-כולין למרווח שבין שני סיבי העצב (המכונה מרווח סינפטי). בהגעתו של האצטיל-כולין לקצה העצב השני (המקבל) הוא גורם לפעילות המביאה להמשך העברת האות החשמלי בעצב . רעלן הבוטולינום מונע את איחוי שקיקי האצטיל-כולין לקרום תא-העצב הראשון ובכך נמנעת העברת אות עיצבית מתא עצב אחד לשני. במצבים אילו נותרים למעשה העצבים והשרירים המחוברים אליהם נטולי יכולת לקבל אותות ולכן נוצרת חולשת שרירים עד שיתוק שרירים רפה מלא וחוסר יכולת להפעלת שרירים רצונית. כיום מוכרים 8 סוגים שונים של רעלני בוטולינום שבחלקם אינם גורמים תחלואה בבני-אדם. הסוגים השונים המכונים באותיות A-G נבדלים ביכולתם לייצר תחלואה. עקב קוצר היריעה לא נעמיק באפידמיולוגיה של תת-סוגי הרעלנים והקשר בינם ובין תחלואה קלינית.

 

שימורים ורעלן הבוטולינום :

 

מספר צורות של הכנת מזון תומכות בייצור רעלן הבוטולינום מדובר לרוב בשימורים ביתיים היוצרים סביבה חסרת חמצן בעלת PH  גבוה מעל 4.6 . בתנאים אילו היכולת לייצר את הרעלן עולה. במזון טרי אין סכנה של חשיפה ותחלואה לרעלן. הנבגים יכולים לשרוד טמפרטורות של 100 מעלות למשך שעתיים אך לעומת זאת נהרסים במהירות בטמפרטורה של 120 מעלות ולכן לצורת הכנת השימורים יש חשיבות גדולה.

 

הצורות השונות של מחלת הבוטוליזם :

 

כאמור המחלה נגרמת עקב חשיפת החולה לרעלן שהפיק החיידק. קיימות למעשה 4 צורות קליניות להרעלת בוטולינום : בוטוליזם עקב חשיפה למזון, עקב זיהום של פצע ,בוטוליזם של גיל הינקות ובוטוליזם עקב קולוניזציה (יישוב) של המעי בחיידק הבוטולינום במבוגרים.

בוטוליזם עקב הרעלת מזון - כיוון שבמבוגרים לא יכול החיידק להתקיים היטב במערכת העיכול נגרמת המחלה ע"י צריכת מזון שבו כבר היה הרעלן קיים. סימנים של הפרעה בפעילות מערכת העיכול מתחילים כיומיים לאחר החשיפה לרעלן אך יכולים להתעכב עד כשבוע מרגע החשיפה. החולה ידווח על בחילות מלוות בהקאות ושלשולים שלאחריהן תתפתח עצירות. בהמשך יופיעו הפרעות בפעילות שרירים כשלרוב דווקא שרירים באיזור הגולגולת כמו שרירי הנעת העיניים יהיו הראשונים להיפגע (במקרים אילו ידווחו החולים על כפל ראיה,טשטוש ראיה, חוסר יכולת להתמקד וחוסר יכולת להסטת מבט). בהמשך יפגעו קבוצות שרירים אחרות וגדולות יותר. במקביל יכולה לחול פגיעה בתפקוד מערכת העצבים הלא-רצונית (אוטונומית) המתבטאת בשנויי לחץ-דם, אצירת שתן וכולי. יובש בריריות הפה מדווח על-ידי רובם המוחלט של החולים וכן קשיי בליעה.

בוטוליזם עקב זיהום פצע – למעשה מהלך המחלה זהה לחלוטין לזה שתואר עבור הרעלת מזון אך ללא הסימנים המקדימים של מערכת העיכול. הזיהום נגרם לרוב עקב חבלה חודרת,ניתוח או הזרקת סמים הגורמת לזיהום הנגע בחיידק. הסימנים מופיעים בין 4 ימים לשבועיים מרגע החבלה או הזיהום. זוהי הצורה הנדירה ביותר של בוטוליזם [6] .

קולוניזציה של המעי במבוגרים – זוהי צורת המחלה האחרונה שתוארה ומדובר במהלך דומה לזה של התינוקות אך המתרחש במבוגרים או ילדים מעל גיל שנה הנמצאים לאחר ניתוח בדרכי העיכול או סובלים מדלקות כרוניות של דרכי העיכול. אוכלוסיה זו סובלת ככל הנראה משינוי באוכלוסיית חיידקי המעיים המאפשר את התפתחות חיידק הבוטולינום [7].

 

בוטוליזם בילדים :

 

למרות שבמבוגרים המחלה ידועה שנים רבות,התיאור הראשון של המחלה בילדים תואר בספרות הרפואית רק בשנת 1931 [3].אותו תיאור היה של ילד בן כ-4 חודשים שהציג את כל התופעות המוכרות כיום כבוטוליזם של גיל הילדות ובדגימת צואה אף זוהה החיידק. הרופאים שתארו את המקרה לא נתנו לעובדות שבפניהם לבלבל אותם ושללו את הבוטוליזם כסיבה אפשרית למצב כיוון שמחלה זו לא הייתה מוכרת בגיל כה צעיר באותה תקופה. רק מאוחר יותר עם הבנת המחלה,זוהה המקרה הנ"ל בדיעבד כתיאור הראשון בספרות של המחלה בתינוק. רק בשנת 1976 פורסם בעיתון הרפואה המוביל NEJM תאור מפורט של המחלה בתינוקות ומאמר זה העלה את המצב למודעות עולם הרפואה המודרני [4].מאז תוארו מקרים רבים של מחלה בגיל הינקות ומאפייני מחלה זו ברורים וידועים כיום יותר מבעבר.

 

בוטוליזם של גיל הינקות :

 

כאמור בוטוליזם של גיל הינקות הינו הצורה השכיחה ביותר של המחלה כיום. בארה"ב מדווחים מדי שנה כ-70-100 מקרים לערך. ברוב המקרים מדובר על תינוקות בגיל חודשיים עד שישה חודשים , למרות שתוארו מקרים בגילאים של עד שנה ואף בגילאים של מספר ימים. המחלה נגרמת ע"י חשיפת התינוק לנבגי החיידק דרך מערכת העיכול.

כמובן שיש קשר הדוק בין כמות הנבגים הקיימת בסביבת המחייה והסיכוי לחלות במחלה וככל שהסביבה רוויה בנבגים כך הסיכוי לתחלואה עולה. הקשר לתעסוקה הכוללת חשיפה לקרקע הודגם אף הוא ובתינוקות החולים נמצאה שכיחות מוגברת של הורים שהיו עובדי חקלאות או שבאו במגע עם קרקע ונשאו את הנבגים על בגדיהם.

גם לגיל יש השפעה משמעותית על הסיכוי לחלות. ככל הנראה מדובר בזהות אוכלוסיית החיידקים הקיימת במעיים. נבגי הבוטולינום אינם מתפתחים בדרכי העיכול של ילדים בגיל גדול משנה. בגיל נמוך משנה יכולים החייקים לקנות אחיזה בדרכי העיכול ככל הנראה עקב חומציות לא מספקת בקיבה, חוסר בשלות קל של מערכת החיסון והבדלים באוכלוסיה חיידקי המעיים.אוכלוסיה זו של חיידקים מקשה על הנבגים להתפתח בבני-אדם בוגרים. בתינוקות אוכלוסיית החיידקים במעיים שונה ולא מהווה מחסום יעיל לעצירת התפתחותם והתיישבותם של הנבגים במעיים.

כמובן שנשאלת השאלה האם יש קשר בין התפתחות המחלה וסוגי מזון מסוימים. מחקרים אפידמיולוגיים שבוצעו בנושא הראו שדווקא בדבש יש כמות נבגים גדולה ושמוצרים רבים (עד כרבע מהמוצרים שנבדקו) הכילו נבגים של חיידקי הקלוסטרידיום בוטולינום. מסיבה זו נקבעה ההנחיה שאין לתת לתינוקות מתחת לגיל שנה דבש או מזונות המכילים דבש.

מספר מחקרים התייחסו להגנה האפשרית המספקת יניקה כנגד בוטוליזם של גיל הינקות. למעשה הממצאים אינם חד משמעיים. הרושם העולה הינו שליניקה יש ככל הנראה השפעה מגינה כלשהיא כנגד המחלה או כנגד מחלה קשה ושביונקים גיל התחלואה מאוחר יותר והמחלה סוערת פחות, אך גם ילדים יונקים יכולים לחלות במחלה.

 

תסמונת מוות בעריסה ובוטוליזם של גיל הינקות :

 

במספר מקרים זוהה חיידק הקלוסטרידיום בוטולינום בדרכי העיכול של תינוקות שנפטרו עקב מה שהוגדר תסמונת המוות בעריסה. ההשערה במקרים אילו היא שמותם של התינוקות נגרם עקב שיתוק של שרירי הנשימה עקב חדירת הרעלן למחזור הדם. עוצמתו של הרעלן גורמת למוות להיות פתאומי וללא סימנים מקדימים. יש לציין שתיאוריה זו הוכחה בחלק מהמחקרים ונשללה במחקרים אחרים שלא מצאו עדות לנוכחות החיידקים בילדים שמתו מוות בעריסה.

 

מהלך המחלה :

 

לרוב מדובר בתינוק בריא בגילאי 2-6 חודשים המפתח עצירות (עקב השפעת הרעלן על שרירי המעי המפסיקה את פעילותם) 2-4 שבועות לאחר החשיפה למזון שהכיל את נבגי החיידק. בהמשך מופיעים אצל התינוק חולשת שרירים כללית (היפוטוניה) המתבטאת גם בקשיי אכילה עקב חולשת שרירי הפה המשתתפים בתנועות המציצה. יש שינוי בקולו של התינוק ועוצמת הבכי נחלשת. לעיתים ניתן יהיה לזהות בתינוק צניחת עפעפיים ,חוסר יכולת לשליטה טובה בתנוחת הראש וחולשת שרירים בצוואר,  ירידה ברפלקסים,הרחבת אישונים ואף פרכוסים. שינויים בתפקוד מערכת העצבים האוטונומית (הלא-רצונית) הגורמים לשינויי לחץ-דם ודופק וכן יובש בריריות תוארו אף הם. בהמשך יכול מצבו של התינוק להמשיך להתדרדר ולהגיע לאי-ספיקה נשימתית וחנק.

משך המחלה הוא מספר שבועות ולרוב לאחר חודשיים קיימת החלמה מוחלטת. סימני המחלה יכולים להיות סטטיים לאורך תקופה או להחמיר ואז להשתפר בהדרגה.

בחמישה אחוזים מהילדים מתואר גל שני של תחלואה עם חזרת הסימנים וזאת לאחר שכבר חלה הטבה במצבם. הסיבה למצב זה אינה ברורה .

 

בדיקות מעבדה :

 

מעבר למהלך המחלה האופייני,מתבסס אישור קיומה של המחלה על זיהוי החיידק והרעלן בדגימות צואה. לא זה המקום לפרט את צורת הבדיקה אך יש לזכור שהפרשת הרעלן והן קיום החיידק בצואה עלולים להמשך חודשים ארוכים גם לאחר סיום המחלה.

ניתן להוכיח את המחלה גם ע"י בדיקת מדדי תפקוד שונים של השרירים. בבוטוליזם קיימת תבנית מיוחדת של פעילות שרירים כתגובה לגרוי חשמלי,הניתנת לזיהוי בתבחינים מתאימים (בדיקת EMG) והמסוגלת להבדיל בעיה זו מבעיות שריר-עצב אחרות.

 

אבחנה מבדלת :

 

עקב נדירותו של המצב יש תמיד לשקול אבחנות אחרות כאשר יש חשד למחלה זו. האבחנה המבדלת רחבה יחסית וכוללת מחלות גנטיות מולדות הפוגעות במטבוליזם, מחלות שונות של מערכת העצבים, תת-פעילות של בלוטת התריס, מחלות זיהומיות שונות והרעלות.

 

טיפול :

 

המטרה בטיפול במקרים אילו היא לעבור את "שיא הסערה" . בחלק מהמקרים אין צורך בטיפול אקטיבי והתינוקות מאושפזים למעקב בלבד עד שניתן להיות בטוחים שלא תחול התדרדרות במצבם. בחלק מהמקרים יש צורך באישפוז בטיפול נמרץ עם תמיכה נשימתית. קיים כיום תכשיר המכיל נוגדנים הסותרים את פעילות הרעלן ושהשימוש בו בשלבים מוקדמים של המחלה יכול למנוע את התדרדרות מצבו של החולה. אנטיביוטיקה אינה יעילה במקרים אילו ואף עלולה להחמיר את מצב החולים עקב הפגיעה ביכולתם של חיידקי המעי הרגילים ל"התנגד" לחיידק הקלוסטרידיום ולכן טיפול אנטיביוטי אינו מומלץ. תמותת התינוקות בארה"ב הינה נמוכה ביותר ותחת טיפול מתאים מדובר בפחות מחוז אחד.

 

לסיכום:

 

מחלת הבוטולינום בילדים הינה אירוע נדיר מאוד (בארץ למיטב ידיעתי תואר מקרה בודד בלבד בשנת 1994), הסכנה האפשרית מחשיפה לנבגי החיידק הנמצאים בדבש היא העומדת בבסיס ההמלצה להימנע ממוצר זה עד גיל שנה. סכנה נוספת אפשרית טמונה במוצרי מזון שעברו שימור בייתי לא יעיל ולכן יש לנקוט זהירות בקניית מוצרי מזון ממין זה שאיכותם לא ברורה. כמו-כן יש להימנע מצריכת מזון משומר שתוקפו פג.

ביבליוגרפיה :

 

Aronson J, When I use a word ... sausages. BMJ, 1997; 315: 599

Torrens JK, Clostridium botulinum was named because of association with "sausage poisoning'. BMJ, 1998; 316: 151.

Arnon SS, Werner SB, Faber HK et al. Infant botulism in 1931.Discovery of a misclassified case. Am J Dis Child, 1979; 133: 580-582.

Picket J, Berg B, Chaplin E et al. Syndrome of botulism in infancy: clinical and electrophysiologic study. N Engl J Med, 1976; 295: 770-772.

Shapiro RL, Hatheway C, Swerdlow DL: Botulism in the United States: a clinical and epidemiologic review. Ann Intern Med 1998 Aug 1; 129(3): 221-8

Mechem CC, Walter FG: Wound botulism. Vet Hum Toxicol 1994 Jun; 36(3): 233-7

 

ואם יש עוד שאלות , או אתם רוצים להתיעץ.. אתם מוזמנים להכנס לפורומים
חזרה
רופא ילדים |  מפת האתר |  רפואת ילדים |  מי אנחנו |  מחלות ילדים |  פורום ילדים