רופא מחלה הורים

הרפס


מחלות זיהומיות > הרפס

הרפס

 

וירוס ההרפס-סימפלקס herpes-simplex virus הינו אחד ממשפחת הוירוסים המכונה משפחת וירוסי-ההרפס. לוירוס זה שני סוגים מוגדרים המכונים הרפס 1 והרפס 2. פגיעתם של וירוסים אילו באוכלוסיות שונות נפוצה מאוד וגורמת טירדה רבה לחולים ובמקרים מסוימים אפילו סכנת חיים. במקביל גורמים זיהומים בוירוסים אילו לעלויות משמעותיות למערכות הבריאות . לזיהום בוירוסים אילו השלכות רבות על תחומים שונים ברפואת ילדים מרגע הלידה עבור בתקופת הילדות,בגיל ההתבגרות עם תחילת קיום יחסי מין והלאה לגילאים מבוגרים יותר. בפרק זה נתאר את הוירוס דרכי ההדבקה השונות התחלואה שהוא עלול לגרום ואת שיטות הטיפול כנגדו.

 

וירוס ההרפס מספר 1 (HSV-1) ו-2 ((HSV-2 :

 

כמו חבריהם למשפחת וירוסי-ההרפס גם וירוסים אילו הינם וירוסי DNA דו-גדילי עטויי ממברנה, הבנויים מ- 4 "שכבות" : הליבה המכילה את הדנא, שכבה של חלבון המכונה "טגומנט" (tagument) ומעליה ממברנה שומנית בעלת שני-עלעלים (bilayer) המכילה גליקופרוטאינים. הוירוסים ,כשאר בני משפחת ההרפס, מסוגלים להביא להדבקה ארוכת שנים לאחר ההדבקה הראשונית. בני-אדם הינם המאכסנים היחידים של וירוסים אילו וההדבקות מתרחשת מאדם לאדם ואין דרך להדבק או להדביק בעלי-חיים בוירוסים. בין שני הסוגים ישנו דמיון של 50% בלבד בחומר הגנטי .

 

איך נדבקים :

 

ההדבקה נעשית ע"י חשיפת משטח רירי כלשהו לנוזל שבו קיימים וירוסי ההרפס. המשטחים הריריים האפשריים הם לע,עיניים,אברי מין או פצעים פתוחים (גם כשהם קטנים מאוד ובלתי נראים). רוק והפרשות מאברי המין הם מקורות ההדבקה הראשייים לוירוסים אילו.

 

האם ניתן להדבק רק מחולה בעל נגעים עוריים ?

 

לא. למעשה כל מי שחלה בעבר בהרפס מסוג 1 או 2, יכול להפריש את הוירוס גם בזמן שהוא בריא לחלוטין ואינו סובל מכל סימנים חיצוניים. מדובר גם בהרפס של ריריות הפה וגם בהרפס של אברי המין. מסיבה זו הקפדה על שימוש בקונדום הוא הדרך היחידה להימנע מהדבקות בזמן יחסי מין אפילו אם לבן הזוג אין נגעים נראים הוא עלול להדביק מבלי שיידע שהוא חולה. כמובן שנגעים הנגרמים מהרפס במחלה ראשונית,משנית או ראשונית חוזרת יכולים להדביק מי שלא חלה עדיין בסוג זה של וירוס.

 

תחלואה ראשונית (primary infection) עם הרפס מסוג 1 (HSV-1) בחלל הפה :

 

ההדבקה בוירוס שכיחה מאוד אך האחוזים וגיל ההדבקה משתנים בהתאם לארץ הנבדקת. במדינות לא מפותחות אחוז ההדבקה גבוה יותר ונע סביב 70-80% וגילאי ההדבקה נמוכים יותר. במדינות מפותחות אחוזי ההדבקה נמוכים יותר וגיל ההדבקה גבוה יותר ובחמישית מהמקרים מדובר על ילדים מעל גיל 5. שחיכות ההדבקות עד גיל 40 נעה סביב  40-60 אחוז.

הוירוס מדביק בתחילה את הרקמות עימן הוא בא במגע ובהמשך מוצא וירוס ההרפס את דרכו לתאי עצב באיזור ההדבקה (וירוס זה הוא בעל משיכה לרקמה עצבית,כמו שאר חברי המשפחה) .

בחלק גדול מהמקרים ההדבקה הראשונית תהיה נטולת סימנים מזהים או נטולת סימנים לחלוטין. בשאר המקרים המחלה הראשונית שוירוס זה גורם בפעם הראשונה הנתקלים בו (הדבקה ראשונה) מכונה בלעז gingivo-stomatitis כלומר דלקת של הפה והחניכיים. וזה בדיוק מה שקורה אבל לא כל מה שקורה. המחלה מתחילה כרגיל ע"י החשפות לוירוסי הרפס מאדם המפריש אותם. ההחשפות יכולה להיות עקב זיהום טיפתי או עקב מגע עם הפרשות בעזרת חפץ כמו צעצוע וכדומה. הוירוסים ככל הנראה חודרים דרך פצעונים מקרוסקופים המתרחשים תדיר בחלל הפה ומאפשרים את חדירת הוירוס לרקמות ולמחזור הדם. הדבקה יכולה להתרחש גם עקב מגע בכל רירית אחרת בגוף – למשל ריריות העיניים. זמן הדגירה מרגע החשיפה לוירוס ועד לתחלואה עצמה נע בין 1-12 יום.

מחלה זו שכיחה מאוד בשנים הראשונות לחיים ושכיחותה הולכת ופוחתת בגילאים מבוגרים יותר. מדובר כאמור בהדבקה ראשונית – כלומר החשיפה הראשונה של אותו ילד לוירוס. בחלק גדול מהמקרים (עד 85%) ההדבקה תהיה נטולת תסמינים – כלומר הילד יחלה יפתח תגובה חיסונית ויחלים ללא כל סימן משמעותי חיצוני. בחלק מהמקרים תתרחש מחלת חום ללא סימנים ספציפיים והיא תחלוף ללא תופעות מיוחדות כעוד מחלה וירלית חסרת מאפיינים. ניתן לזהות תחלואה בהרפס כאשר הילד יפתח מחלה כלל גופנית המערבת הכרוכה בחום גבוה, הרגשה כללית רעה וכן מלווה בסימן המזהה מצב זה - התבטאות הוירוס בחלל הפה, לרוב בילדים מתחת לגיל 5 שנים. בחלל הפה ועל גבי הלשון מופיעים נגעים שנראים בהתחלה מעט שלפוחיתיים ובהמשך הופכים להתכייבויות המכונות "אפטות" . הילד החולה יהיה לרוב חסר תיאבון , ימנע  ממוצרי מזון חמוצים כגון מיצי הדרים, עגבניות וכדומה. חוסר הרצון לאכול ולשתות עלול ליצור בשילוב עם החום והריור המתלווה למצב צחיחות ("התיבשות") ולהביא לאישפוזו של הילד לקבלת נוזלים דרך הוריד. בלוטות הלימפה שמתחת ללסת התחתונה תהינה מוגדלות לעיתים קרובות וניתן למששן בקלות.

לעיתים הילד יכול להביא להדבקה עצמית של איברים נוספים בוירוס ע"י העברתו מהפה אל אותם איברים-למשל הדבקת כפות הידיים בנגעים הרפטיים המכונה herpes whitlow. האיברים השכיחים בהדבקה עצמית הן העיניים והגפיים. איזורים בהם קיימים פצעים מהווים נקודות "חולשה" ומעלים את הסיכוי לזיהום בהרפס הן ממחלה עצמית או ממחלה של אדם אחר אליו נחשף האיזור הפצוע. נגעים אילו מתרפאים לאט יותר (סביב 3 שבועות) ועלולים לגרום לכאב מקומי עז .

לאחר מספר ימים (לרוב סביב כשבוע) חל ריפוי טבעי,חומו של הילד יורד והפצעים בפה נרפאים. אך הוירוס עצמו עדיין קיים בתאי העצב בהם הוא הופך להיות שוכן קבוע אך לא פעיל. מצב זה של קיום בעל פעילות מושהיית מכונה מצב "לטנטי". הוירוסים יכולים להתעורר מצב זה עקב מגוון גדול של גרויים ולעיתים גם ללא גירוי כלשהוא שאותו ניתן לזהות ואז מתרחשת "תחלואה משנית".

 

תחלואה משנית (ריאקטיבציה) :

 

תחלואה משנית או כפי שהיא מכונה בלעז-ריאקטיבציה היא תחלואה הנגרמת מוירוס ההרפס שבו נדבק האדם בעבר.לאותו אדם יש כבר "הכנה " של מערכת החיסון המכירה את הוירוס ולכן מדובר בתחלואה קלה יחסית. הוירוס שהייה במצב של "שינה עמוקה" בתאי מערכת העצבים, מתעורר לפעילות, נודד לאורך העצבים מגיע למקטע העור שהם מעצבבים וגורם באיזור לנגעים. הסיבה המדויקת להתעוררות הוירוס אינה ידועה ברוב המקרים. אירועים כגון חום, חשיפה לשמש, מחזור, סטרס וכולי קשורים בהיארעות מוגברת של ריאקטיבצית הוירוס. ברוב המקרים מדובר בנגעים המתבטאים סביב השפתיים ממש באיזור שבו משיקות השפתיים לעור הפנים. איזורים אחרים יכולים להיפגע אף הם מתחלואה משנית למשל ריריות הפה (שוב כאפטות) או רקמת גלגל העין. טרם הופעת הנגע מדווחים החולים על תחושה של עקצוץ, צריבה או "משיכה" שלאחריה מופיע אודם מקומי ובהמשך נגע שלפוחיתי המתכסה בגלד צהוב. באיזור השפתיים הנגעים מחלימים גם ללא טיפול בטווח של 7-10 ימים וחולפים ללא השארת צלקת.אין מעורבות של כלל הגוף ולא מדובר במחלה הכרוכה בחום או תופעות אחרות. נגעים ברקמת העין מחייבים טיפול מיידי.

 

תחלואה ראשונית חוזרת (first infection) :

 

מדובר על מצב בו משהו שכבר חלה ופיתח תגובה חיסונית כנגד אחד מסוגי הוירוס (1 או 2) נחשף לסוג השני. זיהומים אילו הם לרוב פחותים בחומרתם מאיזו של הדבקה ראשונית באותו הוירוס עקב התגובה החיסונית הקודמת של הגוף לוירוס הקודם.

 

הרפס בתקופה שמיד לאחר הלידה :

 

בשלושים השנים האחרונות עברה הגישה לזיהום עם וירוס ההרפס מהפיכה. וכיום הבנתינו את המחלה ויכולותינו לזהות אותה ולטפל בה הפכו אותה ממחלה קשה בעלת תמותה וסיבוכים מרובים למחלה קשה אך הניתנת לשליטה ולטיפול. בחלק זה נסביר את הסיבות לתחלואה ואת הדרך להמנע ממנה ולטפל בה במקרה שכבר התרחשה.

 

זיהום התינוק שזה אך נולד בוירוס ההרפס נגרם ממגע של התינוק עם הפרשות המכילות את הוירוס בתעלת הלידה של האם. בעבר חשבו שברוב המקרים סוג הוירוס הוא הרפס מסוג 2 (HSV-2 ) כיום נמצא ששני הוירוסים מעורבים בזיהום בצורה שווה. בניגוד לזיהומים מולדים אחרים הנרכשים במהלך ההריון ועוברים לעובר דרך השיליה ויכולים להתבטא גם בצורה נטולת תסמינים,הזיהום בהרפס בילוד הוא כמעט תמיד (מעל 99 אחוז מהמקרים) תסמיני ומתרחש ממש סביב הלידה עצמה ולא טרם לכן.

 

כמה שכיחה התופעה ?

 

שכיחות הזיהומים המולדים בהרפס תלויה במקום הגיאוגרפי ונעה בין 10-50 מקרים לכל 100000 לידות. כשחלק מההבדלים נזקף לשיטות זהוי לקויות שלא תמיד מאפשרות לדעת את השכיחות האמיתית של תופעה זו.  0.2-0.4 אחוז מהנשים היולדות מפרישות את וירוס ההרפס מאברי המין בזמן הלידה במידה ויש היסטוריה ידועה של זיהום אברי המין בהרפס עולה סיכוי זה ל-2 אחוז ומעלה. מסיכוי להדבקה בזמן לידה כשיש מחלה ראשונית הינו שליש עד חצי מהמקרים בעוד שהסיכוי להדבקת העובר כשיש תחלואה משנית נמוך יותר ונע סביב 3 אחוז. מהכיוון שני – רק לרבע מהיולדות שילדיהן חלו בהרפס מיד לאחר הלידה יש סיפור של תחלואה ידועה בהרפס של אברי המין. מיעוט ממקרי ההדבקה נובעים מזיהום תוך-רחמי כלומר טרם הלידה (כ-5 אחוז) וקבוצה קטנה של ילדים (כעשירית) נדבקת בוירוס לא במהלך הלידה אלא אחריה עקב חשיפה לוירוס ע"י הורה, אח או מטפל .

 

האם היולדת יכולה לזהות אפשרות של הדבקה בהרפס ?

 

כן ולא. בעבר שלטה הדיעה שתינוקות נדבקים בוירוס רק כשליולדת יש נגעים פעילים בזמן הלידה. כיום אנו יודעים שחלק לא קטן  מהזיהומים הוגינליים בהרפס אינם תסמיניים כלומר יכולה להיות הפרשה של הוירוס מאברי המין ללא סימנים חיצוניים כלשהם וללא ידיעתה של האם או שינוי כלשהוא בהרגשתה. דוקא המקרים הללו "בעיתיים " יותר כיוון שחוסר המידע עלול להטעות את הרופאים ואת היולדת עצמה.

 

איך מתייצגת מחלה זו ?

 

ניתן לחלק את התינוקות החולים לשלוש קבוצות לפי הסימנים הקיימים בבדיקת התינוק חלוקה זו מאפשרת לדעת מראש מה צורת הטיפול האידאלית והאם יש לצפות לסיבוכים כאלו או אחרים במהלך המחלה :

 

מחלה מקומית - לרוב מדובר באמהות שלהם זיהום הרפטי חוזר (ולא ראשוני ) של אברי המין באחד מהוירוסים HSV-1 או HSV-2 . בממוצע מתפרץ הזיהום ביום ה-11 לחיים .הזיהום מתבטא כנגעים מקומיים בפה ,ברמות העין או בעור (המצב מכונה בספרות SEM).

זיהום במערכת העצבים המרכזית - מתבטא לרוב 2-4 שבועות מהלידה (בממוצע בגיל 17 יום ).

מחלה מפושטת - לרוב כשמדובר בזיהום ראשוני של האם ומתרחשת לרוב בשבועיים הראשונים שלאחר הלידה (בממוצע 11 יום).

ברבע מהמקרים מתבטאת המחלה כבר ביום הראשון לחיי העובר ובשני שליש מהמקרים בשבוע הראשון לחיים.

הסימן הקלאסי לזיהום בהרפס של הילוד הינם נגעים אדומים ומכוייבים המופיעים על פני העור והריריות (עין,פה,אברי מין). נגעים אילו קיימים רק בכשליש מהילודים החולים. בשליש מהילודים לא יהיו סימנים עוריים כלל.

סימנים של מעורבות מערכת העצבים המרכזית הכוללים ירידה באכילה, ירידה במצב ההכרה, חוסר יצירת קשר עם הסביבה, רפיון שרירים,אי שקט ופירכוסים מופיעים ב-50-75 אחוז מהילודים. הפרעה נשימתית מתרחשת בכחמישית מהמקרים . חום אינו סימן יעיל לזיהוי המצב ורק כעשירית מהילדים החולים מעלים חום בזמן תחילת המחלה.

במידה והמחלה לא מזוהה ומטופלת בזמן 75% מהילדים יפתחו מחלה של מערכת העצבים המרכזית הכרוכה בתחלואה קשה ותמותה באחוזים גבוהים.

אחוזי התמותה ללא טיפול במחלה מפושטת גבוהים מאוד ונעים סביב 80 אחוז בעוד שעם טיפול מתאים יורדים האחוזים ל-30. במחלה של מערכת העצבים המרכזית שיעור התמותה הוא סביב 15% ללא טיפול וסביב 5 אחוז עם טיפול ואילו במחלה מקומית (SEM) אחוזי התמותה נמוכים ונעים סביב 2 אחוז.

 

זיהוי הוירוס:

 

הזיהוי הראשוני מתבסס על חשד קליני למחלה בילוד. עקב המשמעות החמורה שיש לזיהום בהרפס , גם החשד הקל ביותר דורש בצוע בירור מלא ושקילת התחלת טיפול גם במידה והחשד עדיין לא אומת .  ניתן לזהות את הוירוס ע"י בדיקת מטענו הגנטי בשיטה המכונה PCR, ע"י מציאת מולקולות של הוירוס (אנטיגנים) בדם , בנוזל מפצע או בנוזל עמוד השדרה. בנוסף ניתן לזהות בבדיקה מקרוסקופית של חומר מהנגעים תאים אופייניים לזיהום בוירוס ההרפס (תאי טזאנק – Tzank cells) ניתנים לזיהוי בכמחצית מהמקרים. ניתן לזהות את הוירוס עצמו מנוזל שקיים בשלפוחיות או מנוזל עמוד-שדרה, כיום ממעטים לנקוט בשיטה זו .

 

האם ניתן למנוע את הזיהום ?

 

כן. כיוון שרוב הזיהומים נרכשים בזמן המעבר דרך תעלת הלידה,לידה בניתוח קיסרי מפחיתה משמעותית את הסיכוי לזיהום מולד. מחקרים רבים הראו על ירידת שכיחות הזיהומים כאשר נוקטים בפעולה זו.יש לציין שלמרות זאת עד 30 אחוז מהילדים בעלי מחה מולדת נולדו בניתוח קיסרי כך שניתוח קיסרי אינו מהווה הגנה מלאה נגד זיהום.

הבעיה היא כמובן לזהות את היולדות המפרישות את וירוס ההרפס בזמן הלידה . כאשר יש נגעים חיצוניים באבר המין – הזיהוי הוא קל אך כאמור –  במקרים רבים אין כל סימנים חיצוניים ואם היולדת עצמה לא יודעת על ההדבקה – זיהוי הבעיה והמניעה הופכים להיות משימה קשה.

גורמי הסיכון שנמצאו כמגבירים את הסיכון להדבקה עוברית בהרפס הם: לידה וגינאלית, פקיעת מי שפיר ממושכת והעדר נוגדנים מגינים של האם (תופעה הקיימת בהדבקה ראשונית בזמן הלידה).

 

הרפס של אברי המין – הרפס גניטליס :

 

הרפס של אברי המין הינו אחת ממחלות המין השכיחות יותר. בארה"ב מעורכת כמות הנדבקים בכמליון וחצי בשנה. תקופת ההדבקה המשמעותית היא גיל הנעורים וגיל הבגרות הצעיר אך אחוז ההדבקה עולים ככל שעולה הגיל.שכיחות ההדבקה בהרפס מסוג 2 השכיח יותר באברי המין בארה"ב נעה בין 15 אחוז במתבגרים ועד ל-30 אחוז במבוגרים צעירים. מדובר לרוב בהדבקה של אברי המין (זכריים או נקביים וכן האיזור האנאלי) באחד משני וירוסי ההרפס עקב קיום יחסי מין. שני הוירוסים יכולים לגרום לתופעה אך לוירוס ההרפס מסוג 2 יש נטייה לזהם את איזור אברי המין ולוירוס מסוג 1 יש נטייה לרקמות חלל הפה. למרות זאת ניתן להדבק ולהדביק כל איזור בכל אחד מהוירוסים. לפי הנתונים בארה"ב כרבע מכלל הנשים עבר הדבקה בוירוס ההרפס עקב מגע מיני. בניגוד לעבר כיום ניתן לזהות יותר ויותר הדבקות של אברי המין בוירוס הרפס מסוג 1 עקב השימוש בקונדומים מחד ושינוי בהרגלי המין (קיום מגע אוראלי) בגילאים המדוברים. כ-70 אחוז ממהדבקות נובעות מקיום יחסי מין עם בן-זוג הנושא ומפריש את הוירוס מבלי לדעת שהוא מדבק או שאפילו נדבק בוירוס. יש לציין שהרפס של אברי המין מעלה את סכנת ההדבקות באיידס פי 2 עד 5 (כמובן רק בזמן קיום יחסי מין לא מוגנים).

בדומה להרפס של ריריות הפה , גם הרפס של אברי המין יכול להופיע באחת משלוש צורות. הדבקה ראשונית, הדבקה משנית והדבקה חוזרת. גם במקרה זה יכולה ההדבקה הראשונית להיות נטולת תסמינים (בכחצי מהמקרים) . סימני ההדבקה הראשונית,במידה והם באים לידי ביטוי הינם קשים יותר מתסמיני ההדבקות המשניות והחוזרות,אך גם התחלואה המשנית יכולה להיות נטולת תסמינים. תחלואה משנית (ריאקטיבציה) באברי המין שכיחה יותר בהדבקה בוירוס ההרפס מסוג 2 ביחס להדבקה של אברי המין בוירוס מסוג 1. ההדבקה מתרחשת לאחר קיום יחסי מין לא מוגנים ותקופת הדגירה נעה בין 3 ימים ל-14 יום. לאחר מכן מופיעים סימני הזיהום - נגעים שלפוחתיים / מכוייבים על פני אברי המין ועל פני העור הסמוך להם. המחלה מלווה בחום,כאב מקומי, הגדלת בלוטות לימפה מפשעתיות,בצריבה וכאב בזמן מתן שתן וליעיתים אף בהפרשה מאברי המין. בנשים מתארת הספרות הרפואית התרחשות של דלקת של קרומי המח (אספטיק מנינגיטיס) עקב התחלואה בוירוס הרפס מסוג 2. תחלואה הראשונית נמשכת לרוב בין 14-21 יום.

 

איך ניתן לדעת האם התרחשה הדבקה בעבר :

 

השיטה היעילה ביותר כיום היא בדיקה סרולוגית. בבדיקה זו נבדקים נוגדנים בדם כנגד וירוס ההרפס מסוג -2. כיוון שוירוס ההרפס מסוג 1 הינו זיהום שכיח שאינו קשור רק להרפס של אברי המין קיומם של נוגדנים נגד וירוס זה אינו מוכיח הרפס של אברי המין ולכן הנוגדנים כנגד וירוס ההרפס מסוג-2 הם חשובים יותר.

 

טיפול :

 

הטיפול בהרפס מתבסס על תרופה בשם זובירקס או בשמה הגנרי אציקלוויר (Acyclovir). מדובר בחומר שהוא דמוי הבסיס גואנין (אחד מארבעת אבני הבנין המרכיבות את הדנא). חומר זה משופעל בתאים בהם קיים הוירוס לצורתו הפעילה ע"י אנזים בשם תימידין קינאז. החומר בצורתו הפעילה מוכנס לשרשראות הדנא שבונה הוירוס אך אינו מאפשר חיבור בסיסי דנא נוספים אליו ומהווה למעשה מבוי "גנטי" סתום. בצורה כזו נמנעת התרבותו של הוירוס עקב חוסר יכולתו לייצר גדילי דנא חדשים. תרופה זו ונגזרותיה החדשות יותר קיימת הן ככדורים,כסירופ , תכשיר משחתי או כתרופה הניתנת בערוי תוך ורידי.

התרופה יעילה יחסית כל עוד היא ניתנת ב-72 השעות הראשונות מרגע תחילת הזיהום וככל שהיא ניתנת מוקדם יותר היא יעילה יותר. היא יעילה יחסית בזמן זיהום ראשוני של ילדים אך יש לציין שברוב המקרים המחלה קלה וחולפת במהרה גם ללא טיפול.

לנגעי הרפס חוזרים בשפה התכשירים יכולים לעזור בעיקר ,אסטטית" אך יש דעות שונות לגבי יעילותם בקיצור משך התחלואה .

במקרים של חשד לחשיפת עובר להרפס סביב הלידה לרוב מתחילים בטיפול מונע גם במידה ואין כל סימנים המעידים על תחלואה.

 

לסיכום :

 

הדבקה בוירוס ההרפס הינה שכיחה ונפוצה וברוב המקרים היא מתבטאת בצורה בלתי תסמינית או במחלה וירלית קלה של גיל הילדות ובמקרים אילו אין צורך בטיפול. בילודים,אנשים בעלי מערכת חיסון לקויה (בהם לא דן פרק זה) ובזמן הדבקה של אברי המין המחלה הינה משמעותית יותר ודורשת טיפול ומניעה.

ואם יש עוד שאלות , או אתם רוצים להתיעץ.. אתם מוזמנים להכנס לפורומים
חזרה
רופא ילדים |  מפת האתר |  רפואת ילדים |  מי אנחנו |  מחלות ילדים |  פורום ילדים