רופא מחלה הורים

סינוסיטיס-Sinusitis


מחלות זיהומיות > סינוסיטיס-Sinusitis

סינוסיטיס-Sinusitis :

הקדמה :

סינוסיטיס או דלקת של גתות האף הינה אירוע שכיח יחסית המטריד חולים הן בגיל המבוגר והן בגיל הצעיר. בפרק זה נעמוד על האנטומיה של חללי האוויר בגולגולת (הסינוסים) ,על הגורמים להתפתחות סוג זה של דלקת ועל צורות הטיפול השונות.

גתות האף – מי צריך את זה ?

גתות האף (הסינוסים) הינם חללי אויר הממוקמים באיזור עצמות הגולגולת שבקדמת הראש. יש סה"כ 4 זוגות של חללי אויר כאלו הממוקמים סביב חלל האף ומכונים ע"ש העצמות בהם הם נמצאים. הסינוסים הגדולים יותר מכונים הסינוסים המקסילריים והם ממוקמים מתחת לעיניים משני הצדדים. סינוסים נוספים מכונים פרונטלים והם ממוקמים מעל העיניים. עוד זוג סינוסים ממוקמים במרכז הפנים באיזור שמאחורי האף ומכונים הסינוסים האתמואידליים. סינוסים נוספים מכונים סינוסים ספנואידלים והם ממוקמים אי שם בתוך קופסת הגולגולת .הסינוסים הינם חללים של אויר המוקפים ברירית של מערכת הנשימה המפרישה ריר הדואג לשמירה על החללים מפני מחוללים זהומיים שונים ובמקביל על פני רירית מערכת הנשימה יש שערות קטנות מקרוסקופיות (שוטונים) הדוחפות את הריר המופרש בכיוון אחד - לאיזור הניקוז וכך נשמרת זרימה מתמידה של ריר לכיוון האף (כל הסינוסים מנוקזים לחלל האף) מכאן ברור שניקוז האף אינו ע"י כוח המשיכה אלא נעשה בצורה אקטיבית ע"י פעילות אותם שוטונים, כשההפרשות של הסינוסים נעות במסלול קבוע עד לניקוזן החוצה. הסינוסים מתחילים להתפתח כבר ברחם אך למעשה בלידה קיימים רק שני זוגות סינוסים המקסילרי והאתמואידלי. הסינוסים מתפתחים במהלך 20 השנה הראשונות לחיים ורק סביב גיל 20 תמה התפתחותם והם מגיעים לגודלם הבוגר.

הסינוס המקסילרי :

קיים כחלל מלא נוזל בזמן הלידה. גדילת סינוס זה היא בעלת שני שלבים עד גיל 3 . ומגיל 7-12 שנים. הגדילה מקבילה לגדילת שיני הבשר ולמעשה קרקעית הסינוס נמצאת ממש מעל שורשי השיניים של הלסת העליונה (ולכן לעיתים דלקות שיניים יכולות לפלוש לחלל הסינוס או לגרום לכאב שנראה שמקורו בסינוס). הסינוס הבוגר הוא דמוי פירמידה ונפחו כ-15 ס"מ מעוקבים (סמ"ק). ניקוז הסינוס נמצא במקום הכי פחות הגיוני מבחינה הנדסית – בחלק העליון של החלל . תחלואה המערבת סינוס זה תביא לכאב בפנים באיזור שמתחת לעיניים.

הסינוס האתמואידלי :

קיים כחלל קטן מלא נוזל בלידה וממשיך לגדול בהדרגה עד הגעתו לגודל בוגר סביב גיל 12. מקומו המדויק של החלל יכול להיות שונה מאדם לאדם והנפח גם פה הוא כ-15 סמ"ק. ב-15% מהאוכלוסיה הוא נמצא גבוה ומכונה חלל סופרא-אורביטלי.ב-10 אחוז ממוקם החלל במנח תחתון המכונה אינפרא-אורביטלי.וב-10% מהמקרים המקום הוא אחורי ומכונה onodi cells. הסינוס עצמו הוא בעל צורה פירמידלית אך הוא מחולק לחללים קטנים ע"י מחיצות. סינוס זה גובל הן בארובות העיניים מצדדיו. מעורבות של סינוס זה מביא לכאב באיזור מרכז הפנים או בזמן הפעלת לחץ על איזור גשר האף.

הסינוס הפרונטלי :

עד גיל שנתיים למעשה כלל אין עדות לקיומו של סינוס בחלק המצחי שמעל ארובות העיניים. סינוסים אילו מתחילים להתפתח רק בגיל 5 וסיום התפתחותם מתרחש רק בתום גיל ההתבגרות. נפח הסינוסים 6 סמ"ק וצורתם משתנה מאוד מאדם לאדם. מעורבות של סינוס זה בתחלואה בילדים אינה שכיחה יחסית והיא מביאה לכאב ראש מצחי בחלק שמעל העיניים.

הסינוס הספנואידלי :

מתחיל להתפתח סביב גיל 3 ומגיע לגודלו הבוגר בנפח של 7.5 סמ"ק רק בגיל 18.והוא נמצא עמוק יותר בחלל הגולגולת מעט מתחת למבנה הגרמי המכונה האוכף הטורקי (שבתוכו יושבת בלוטת יותרת המח). מעורבות של סינוס זה מביאה לכאב רקתי או לכאב ראש הממוקד למרכז הקודקוד.

הסיבה לקיומם של הסינוסים אינו ידוע גם כיום לאחר מחקר מרובה בתחום.תיאוריות מרובות פותחו במהלך השנים החל בויסות טמפרטורת האוויר הנשאף, הקלה על משקל הגולגולת, עזרה באפנון הדיבור ועוד. יתכן וכולם נכונות או שרק חלקן ,כנראה שלעולם לא נדע באמת.

מה זה בדיוק סינוסיטיס ?

ההגדרה של סינוסיטיס היא – דלקת או זיהום,באחד או יותר מחללי הסינוסים,הנגרמת מסיבה זיהומית או אחרת והגורמת לחסימת הניקוז של חלל הסינוסים .
לרוב מחלקים את אירועי הסינוסיטיס לשלושה סוגים.
סינוסיטיס חריף – הנמשך עד 3 שבועות.
סינוסיטיס תת-כרוני - הנמשך עד 3 חודשים וסינוסיטיס כרוני הנמשך מעל 3 חודשים.
ניתן להוסיף עוד הגדרה של אירועי סינוסיטיס חוזרים כשאז יש צורך ב-4 אירועים בשנה שבניהם אין תסמינים.
התהליך המתרחש מתחיל לרוב במחלה וירלית של דרכי האוויר העליונות (נזלת או הצטננות) או עקב אירוע של אלרגיה הגודשת את ריריות מערכת הנשימה.הוירוסים או התהליך האלרגי המעורבים בתהליך הדלקתי גורמים לנזק לשכבה הרירית המצפה את חלל הסינוס. הנזק מלווה לרוב גם בהיצרות הפתח המנקז את הסינוס שאינו מאפשר ריקון של החלל ונוצרת אפשרות למזהמים שונים להתרבות בחלל הסינוס וכך נוצר נזק נוסף באיזור ומתאפשר תהליך זיהומי חיידקי.הצטברות כמות גדולה של הפרשות בחלל הסינוס גורמת לסימני המחלה. לעיתים הבעיה נוצרת עקב מחלות רקע שסינוסיטיס הינו רק אחד מהתסמינים שהן מציגות (המצבים השכיחים לסינוסיטיס חוזרים הם CF , דיכוי חיסוני, סינדרום ווגנר וסינדרום קרטגנר) או עקב הפרעות אנטומיות של מערכת הנשימה המונעות את הניקוז התקין של הסינוסים למשל פוליפים או סטייה של מחיצת האף.

אפידמיולוגיה :

5-10 אחוז מהדלקות הוירליות של דרכי האוויר העליונות מסתבכות לסינוסיטיס. המצב נדיר מאוד בילדים מתחת לגיל שנה. תנאים של זיהום אוויר,מזג אויר לח וריכוז גבוה של אבקנים באוויר מהווים קרקע נוחה להתפתחות של אירועי סינוסיטיס. עישון מגביר אף הוא את הסיכוי לסינוסיטיס.

מהן התלונות של הסובלים מהמצב :

לרוב מדובר בנזלת או גודש משמעותי באף המלווים כאב ראש בעיקר באיזור הפנים מעל הסינוס החולה.חום אינו תופעה שכיחה במהלך סינוסיטיס והוא קיים במיעוט מהמקרים. ניקוש עם האצבע מעל הסינוס הפגוע גורם לכאב ביחס לצד שאינו נגוע ובכיפוף של הראש מטה יש תחושה של מעין משקולת המושכת את הראש מטה. לעיתים עקב מגע עם מבנים סמוכים יתווסף כאב מהמבנים הללו לסימנים שתוארו – למשל כאבי שיניים לא ממוקדים מהלסת העליונה. כאבים בארובת העין או באיזור האף. ניתן לזהות לעיתים נפיחות סביב ארבת העין וחלק מהחולים מדווחים על שינוי בתחושת הריח והטעם. יש לציין שככל שגיל הילד צעיר יותר הנטייה לדווח על כאבי ראש בילדים קטנה ולכן איבחון סינוסיטיס בילדים הינו משימה לא קלה ולעיתים קשה להבדיל בין נזלת ממושכת וסינוסיטיס.

איזה מחוללים זיהומיים נמצאים במצב של סינוסיטיס חריף :

החיידקים השכיחים בילדים ובמבוגרים הם מסוג סטפטוקוק פנוימוניה והמופילוס אינפלואנזה חיידק נוסף השכיח מעט יותר בילדים הינו המורקסלה קטארליס. מגוון של חיידקים נוספים ניתן לזיהוי בעיקר במקרים של סינוסיטיס כרוני שם עולה כמות החיידקים האנאירובים הנמצאים בתרביות.

איך מזהים סינוסיטיס :

ברוב המקרים הסימנים בבדיקתו הגופנית של החולה מספיקים לצורך קביעת אבחנה ואין צורך בבדיקות הדמיה או מעבדה אחרות. אומנם לעיתים קשה להבדיל בין נזלת סתם וסינוסיטיס עם מעורבות חיידקית אך לרוב הממצאים בסינוסיטיס מרשימים יותר ומדובר בנזלת המתמשכת תקופה ארוכה ושאינה חולפת לאחר 10-14 יום (כרגיל נזלת בילדים מתחילה להשתפר 5-7 ימים מרגע התחלתה) ובכאבים שלא קיימים בהצטננות סתם. במקרים שבהם לא ברור האם מדובר בסינוסיטיס ויש לאשר את האבחנה בהדמיה ניתן לבצע צילום רנטגן של הסינוסים. צורת הדמיה זו הינה בעייתית וכרוכה ב-40 אחוז של חוסר זיהוי הבעיה ולכן יש לשקול את הצורך הסוג זה של הדמיה במקרה בו האבחנה ברורה מעצם הבדיקה הגופנית.בילדים צעירים הבדיקה כמעט ואינה נמצאת בשימוש עקב הקושי שבהדמיית הסינוסים.
ניתן לזהות את הסינוסיטיס בצורה הטובה ביותר ע"י הדמיית CT,סוג זה של הדמיה מאפשר זיהוי של הסינוס הפגוע ושל הנוזל הקיים בו אך הוא כרוך בקרינה מרובה ובעלויות משמעותיות ולכן מומלץ רק במקרים בהם האבחנה אינה ברורה או במקרים של סינוסיטיס כרוני שאינו מגיב לטיפול או הגורם לסיבוכים כך שיש צורך בבירור מעמיק יותר של המצב. MRI - אינה בדיקה טובה עקב הקושי שלה לחדור את העצמות סביב החללים. בעד-10 אחוז מהמקרים נובע סינוסיטיס חיידקי עקב דלקת בשיניים של הלסת העליונה ולכן חלק מהבדיקה דורשת נקישה על השיניים לברר האם הן מקור לדלקת.

טיפול :

למרות שמדובר במצב מעיק ולעיתים קרובות כואב,רוב המקרים (כ-60 אחוז) חולפים גם ללא טיפול מיוחד. לא ברורה יעילותם של חלק מהתכשירים שמטרתם ליצור הקלה על הסימנים במצב זה. ניתן להשתמש בהתזת מי מלח לאף או בטיפות אף (אך רק למשך יום-יומיים על מנת לא ליצור נזק לריריות האף) . נשימת אדי מים חמים יכולה להקל בחלק מהמקרים על המצב. חומרים אנטי-היסטמינים לא הוכחו מעולם כיעילים בבדיקה מדעית ואינם מומלצים בשימוש רוטיני במצב זה אך בחלק מהחולים הם מביאים לשיפור מסוים בעיקר אם יש בסיס אלרגי העומד בבסיס הסינוסיטיס (בעיקר במצבים כרוניים) ולכן ניתן לנקוט בשיטת ה"ניסוי והטעיה" בזמן השימוש בחומרים אילו.
הטיפול באנטיביוטיקה שמור רק לחולים הסובלים מדלקת חיידקית חריפה שלא מגיבה לטיפולים שמרניים לאחר עד 3 ימי טיפול שמרני. לרוב שימוש באנטיביוטיקה "פשוטה" כגון מוקסיפן מספיק בהחלט ואין צורך לפנות לדורות  מתקדמים יותר של אנטיביוטיקה.
במקרים של סינוסיטיס כרוני או סינוסיטיס חוזר ניתן לשקול טיפולים נוספים כגון סטרואידים לדרכי הנשימה העליונות אך טרם החלטה על טיפולים אילו יש לברר את הגורם העומד בבסיס התופעה (אנטומיה לקויה של דרכי האוויר, חסימת הניקוז ע"י פוליפ, אלרגיה כרונית וכולי) ולטפל בגורם לתופעה ולא בתופעה עצמה.
בכל מקרה שבו יש אירועים חוזרים או כרוניים של סינוסיטיס יש לברר את הנושא בעזרת מומחה א.א.ג ומומחה לאלרגיה במידה ועולה החשד.

סיבוכים :

סיבוכים של סינוסיטיס נובעים לרוב מהתפשטות הזיהום לאיברים סמוכים כגון ארובת העין, קופסת הגולגולת או התפשטות החיידק לדם. מדובר באירועים נדירים מאוד המביאים להתדרדרות במצבו של החולה ויש לשקול את קיומם במקרים בהם קיימת החמרה משמעותית בתלונות החולה.

לסיכום:

סינוסיטיס הינו מצב נפוץ יחסית המגיב ברוב המקרים לטיפול שמרני . בחלק מהמקרים יש צורך בטיפול אנטיביוטי ע"י תכשירים "פשוטים". במקרים כרוניים או חוזרים יש לברר את מקור התופעה ולנסות למצוא את הבסיס להתרחשותה ולטפל בו.


ואם יש עוד שאלות , או אתם רוצים להתיעץ.. אתם מוזמנים להכנס לפורומים
חזרה
רופא ילדים |  מפת האתר |  רפואת ילדים |  מי אנחנו |  מחלות ילדים |  פורום ילדים