רופא מחלה הורים

חיתוך חבל הטבור – מוקדם או מאוחר


עד גיל שנה > חיתוך חבל הטבור – מוקדם או מאוחר

חיתוך חבל הטבור – מוקדם או מאוחר

 

הורים רבים שואלים את עצמם (ואת הצוות הרפואי הנמצא בחדר הלידה) מהו הזמן הנכון לחיתוך חבל הטבור לאחר הלידה. בפרק הנוכחי ננסה לעמוד על משמעות ההבדלים בין חיתוך מוקדם ומאוחר ומה ידוע כיום בספרות הרפואית אודות הנושא. יש להדגיש שנושא החיתוך הפיזי עצמו אינו הנקודה אלא סגירת חבל הטבור ע"י אטב מיוחד היא זו שיוצרת את  הניתוק הפונקציונלי ומועד פעולה זו הוא נושא הדיון ולא החיתוך עצמו . מרגע שנסגר חבל הטבור החיתוך עצמו הינו רק פעולה כירורגית ולא פזיולוגית.

 

הקדמה :

 

הבעיה מתחילה ככל הנראה מההנחיה של אירגון הבריאות העולמי לסגירת חבל הטבור מיד לאחר הלידה על מנת למנוע איבוד דם לאמהות אנמיות. השאלה היא מה קורה עם התינוקות והם צרכיהם נפגעים עקב מעשה זה. יש לציין שמצד האמהות מאגר המידע קוקרן מביא עדויות שחיתוך מוקדם יכול לשפר את המצב של האם לאחר הלידה במספר מדדים שונים אך חיתוך מוקדם של חבל הטבור לא עמד במרכז הנושא אל היה נספח וקשה להסיק מסקנות מרחיקות לכת ממצאים אילו.

 

ראשית ננסה להבין במה בדיוק מדובר. חבל הטבור מקשר בין מחזור הדם של העובד והשליה. בשליה מתבצע שחלוף של גזים וחומרים נוספים בין הדם העוברי והדם האימהי ולמעשה חבל הטבור הינו הצינור המספק את על צרכי העובר במהלך שהייתו ברחם.  מרגע שהתינוק נולד וריאותיו מתחילות בנשימה עצמונית אין צורך יותר בחבל הטבור והוא נחתך. מצד שני בחבל הטבור ובשליה יש כמות מסוימת של דם עוברי והשאלה היא כמובן האם חיתוך מאוחר של הטבור יכול לשפר במשהו את מצבו של התינוק בעיקר בנושא יכולתו לנשום ולהעביר דם לריאות לאחר הלידה כיוון שהוא מקבל עוד מעט מהדם הנמצא במערכת השלייתית , לחילופין יתכן ודווקא סגירה מאוחרת עלולה לגרום לנזק כלשהוא.

 

נושא נוסף הקשור לסגירה מוקדמת או מאוחרת הוא כמובן כמות הדם הכללית במערכת כלי הדם של הילוד.בילוד כמות הדם היא 80-85 סמק לכל קג משקל גוף.ההערכות טוענות שדקה לאחר הלידה מועבר לעובר דם מהשליה בכמות של כ-80 סמק בעוד ששלוש דקות לאחר הלידה כמות הדם המועברת היא 100 סמק. כמויות אילו מהוות אחוזים משמעותיים (בהנחה של 3 קג משקל לידה ממוצע מדובר על כ-30 אחוז מנפח הדם) מכמות הדם בעובר ולכן מעבר כמות כזו של דם הינו משמעותי. במידה וחבל הטבור לא נסגר לאחר הלידה מעבר הדם יכול להיות אל העובר אך לפי חוק כלים שלובים גם ממנו חזרה לשליה. מכאן נגזרים שני מצבים – האחד (שכיח יותר) עודף דם אצל העובר המכונה פוליציטמיה – במצב זה צמיגות הדם עולה ועלולה להיווצר סכנה של היווצרות קרישי דם בתוך כלי הדם בעיות נשימה ושינויים במדדים מטבולים שונים העלולים להוות סכנה לבריאותו של העובר בימים שלאחר הלידה, מצב זה דורש טיפול ומעקב ואינו רצוי כמובן. בנוסף יש לזכור שרוב כדוריות הדם האדומות העובריות מוחלפות בסמוך לאחר הלידה עקב הצורך ליצור המוגלובין בוגר שאינו קיים ברחם. מצב של פוליצטמיה עלול להביא לצהבת משמעותית הנוצרת עקב פירוק ההמוגלובין שבכדוריות.

הצד השני של המטבע הוא מצב של אנמיה עקב מעבר של דם מהעובר לשליה וגם מצב זה אינו רצוי אך נדיר יותר ובמידה ומדובר באנמיה משמעותית דורש עירוי דם לשמירה על מצבו ההמו-דינמי של העובר.

 

יש להבדיל בין שתי קבוצות ילודים : הפגים והילדים הבוגרים שנולדו במועד. בפגים יש נטייה משמעותית יותר לבעיות ביכולת הריאות לבצע את פעולת הנשימה וככל שהפג נולד בשבוע צעיר יותר הריאות בשלות פחות. מכאן שכל פעולה היכולה לעזור לפגים לפעילות החימצון מבורכת.

 

לצורך ההבהרה : חיתוך מוקדם מתבצע 30 שניות מרגע היציאה מהרחם בעוד חיתוך מאוחר מתבצע מעל לשלושים שניות ועד 3-2 דקות מרגע הלידה. יש המתייחסים לפעימות הדם בחבל הטבור כמדד למועד הסגירה המתאחרת – כלומר כל עוד יש פעימות בחבל הטבור ומעבר דם-אין לסגור אותו ולאחר שמסתיימות הפעימות של חבל הטבור זה הזמן לבצע את החיתוך..

 

פגים :

 

לפי מאגר המידע של קוקרן המקובל כקנה מידה למחקר רפאי- קליני קיימים כיום בספרות 7 מחקרים רלבנטים בנושא על סה"כ 297 ילודים. נמצא שחיתוך מאוחר היה כרוך בפחות אירועי אנמיה והקטנת הצורך בעירויי דם בהמשך. כמו כן היו פחות אירועים של דימום מוחי בפגים. בשאר המדדים שנבדקו לא נמצא כל הבדל בין חיתוך מוקדם או מאוחר.

 

תינוקות שנולדו במועד :

 

ויכוח גדול נסוב בספרות המקצועית בנושא זה. הגישה המקבלת בין רופאי הנשים והמיילדים ברפואה המערבית היא שיש לסגור את חבל הטבור 10-15 שניות לאחר הלידה ועד חצי דקה. יש לציין שהעדויות לטובת גישה זו ביחס לסגירה מאוחרת של 2 דקות לאחר הלידה אינן ברורות. מספר מחקרים הדגימו שדווקא סגירה מאוחרת מקטינה את הסיכוי לאנמיה מחוסר ברזל בשנת החיים הראשונה. [1]. מחקרים אחרים טוענים שהשפעת הדם המועבר בחיתוך מאוחר פגה סביב גיל 3 חודשים ושאין הבדל משמעותי באנמיה לאורך הזמן שלאחר מכן. נושא ההימנעות מאנמיה נכון אולי יותר למדינות מתפתחות והוא ככל הנראה פחות משמעותי במדינות מפותחות בהן תזונת התינוקות עשירה יותר בברזל.

מחקר שפורסם בשנה שעברה ובדק את הנושא על 276 תינוקות [2] הדגים שחיתוך מאוחר אכן הביא לעליה קלה בכמות הדם בעובר אך ברוב המקרים ברמות מקובלות ולא פוגעות. נרשמו מספר גדול יותר של אירועי פוליציטמיה לאחר חיתוך מאוחר בעיקר בקבוצת הילדים שסגירת חבל הטבור בוצע 3 דקות אחר הלידה . בילדים הפוליציטמיים היו מספר גדול יותר של אירועים חריגים הקשורים בבעיות  נשימה  שחלפו ללא התערבות משמעותית. לא נרשמו כל הבדלים במצב האמהות בין קבוצת החיתוך המוקדם והמאוחר.

מספר מחקרים בדקו את ההבדלים בכמויות הדם בין עוברים שחבל הטבור שלהם נחתך מוקדם וכאלו שבהם החבל נחתך בתום פעימות הדם בחבל. נמצא שכמות הדם היית גבוהה ב-20 עד 50 אחוז בעוברים עם הסגירה המאוחרת. יש טענות של מספר חוקרים שכמות הדם המועברת לעובר נמצאת תחת בקרה כלשהיא ובגלל זה השפעות הפוליציטמיה הן זניחות והסכנה לעובר קטנה. חוקרים אחרים טוענים שבלידות בהן קיימת מצוקה עוברים יש פיזור שונה של נפחי דם בין השליה והעובר במהלך הלידה ודווקא במקרים אילו סגירה מאוחרת עלולה להביא לנפח דם גדול מדי בעובר ועלולה לסכן את מצבו. לשתי הטענות הללו אין סימוכין משמעותיים בספרות הרפואית.

מצד האם יש הסוברים שחיתוך מוקדם משפר את השלב שלאחר הלידה ומקטין את הדימום בזמן הפרדות השליה.

 

חיתוך חבל הטבור ואיסוף דם עוברי :

 

איסוף דם עוברי והקפאתו לצורך שימוש עתידי הינו נושא מחקר ענף בשנים האחרונות. מבלי להיכנס לנושא זה הדורש דיון נפרד בפני עצמו, נשאלת השאלה האם יש משמעות למועד סגירת חבל הטבור במקרים בהם יש לאסוף דם טבורי. מספר מחקרים שבוצעו בנידון הדגימו שסגירה מוקדמת מביאה לכמות גדולות יותר של תאי גזע עובריים בדם הנאסף ונראה שמקים אילו יש לסגירה מוקדמת יתרון ביעילות של איסוף הדם.

 

לסיכום:

 

כרגע לא ברור האם יש אכן יתרון לחיתוך מוקדם על פני חיתוך מאוחר אך יש לזכור שחיתוך מאוחר כרוך בסכנה של פוליציטמיה על השפעותיה כגון בעיות נשימה וצהבת מחד אך שיפור אפשרי במאזן הברזל ומניעת אנמיה מאידך. במקרים בהם יש צורך באיסוף דם טבורי נראה כרגע שיש יתרון לסגירה מוקדמת של חבל הטבור לשיפור כמות תאי הגזע בדם הנאסף.

 

בהמשך מובאים מספר מקורות שיאפשרו למעוניינים להרחיב בנושא.

 

1) Van Rheenen P, Brabin BJ. Late umbilical cord-clamping as an intervention for reducing iron deficiency anaemia in term infants in developing and industrialised countries: a systematic review. Ann Trop Paediatr. 2004;24 :3 –16
2) José M. Ceriani Cernadas et al. The Effect of Timing of Cord Clamping on Neonatal Venous Hematocrit Values and Clinical Outcome at Term: A Randomized, Controlled Trial PEDIATRICS Vol. 117 No. 4 April 2006, pp. e779-e786
3) http://www.coregroup.org/resources/meetings/smrh_tu101603/Cord_Clamping_background_UNICEF.pdf
4) http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=545
5) http://www.indianpediatrics.net/feb2002/feb-130-135.htm
6) http://www.who.int/reproductive-health/publications/MSM_98_4/MSM_98_4_chapter4.en.html

ואם יש עוד שאלות , או אתם רוצים להתיעץ.. אתם מוזמנים להכנס לפורומים
חזרה
רופא ילדים |  מפת האתר |  רפואת ילדים |  מי אנחנו |  מחלות ילדים |  פורום ילדים