רופא מחלה הורים

התפשלות של המעי – Intussusception


בעיות שונות > התפשלות של המעי – Intussusception

התפשלות של המעי – Intussusception :

 

הקדמה :

 

המונח התפשלות נשמע מעט מוזר ,הוא נגזר מפעולת ההפשלה – כגון הפשלת שרוול או באופן כללי קיפול של חפץ חלול על עצמו. בדומה למה שקורה כשאנו מפשילים שרוולים או לחילופין בדומה לאנטנה טלסקופית שבה,מפרק אחד מתקפל לתוך המפרק שאחריו תוך קיצור האנטנה .שאירוע כזה מתרחש  במערכת העיכול וחלק של המעי מתקפל ומשתחל לחלק שנמצא מאחריו, מכונה המצב  - התפשלות של המעי. אירוע כזה טומן בחובו סכנה ודורש זיהוי וטיפול מהירים. בהמשך נדון בסיבות, בממצאים ובטיפול האפשרי במקרים אילו. 

 

שכיחות וגיל :

 

התפשלות של המעי שכיחה בגילאים 3 חודשים עד 3 שנים, עיקר האירועים (שני שליש מהמקרים) חלים בגילאים של 3-12 חודשים כששיא ההתרחשות הוא סביב גיל 7 חודשים. למעשה מדובר בסיבה השכיחה ביותר לחסימת מעי בילדים בגיל זה. מתחת לגיל 3 חודשים ומעל גיל 3 שנים אירועי ההתפשלות קיימים אך נדירים יחסית בעיקר בגיל שמעל 6 שנים.  שכיחות המקרים בארה"ב נעה סביב 1-4 מקרים לכל 1000 לידות.  יש הבדל בשכיחות בין המינים כשבנים סובלים יותר ממצב זה ביחס של 3:1 לבנות בגילאים הצעירים ,בגילאים מעל ל-4 שנים הופך היחס למודגש אף יותר ומגיע אף ל- 8:1  לרעת הבנים.  בחלק מהמחקרים נמצאה שכיחות גבוה יותר של אירועים בעונות האביב והסתיו אך תצפית זו אינה מאפיינת את רוב הסדרות המתוארות בספרות.

 

מיקום:

 

ההתפשלות נוצרת לרוב בחלק שבו מתחבר המעי הדק למעי הגס (המכונה בלעז צקום) באיזור הבטן הימנית. אזורי התפשלות אחרים כגון המעי הדק על עצמו או המעי הגס על עצמו קיימים כמובן אף הם אך נדירים הרבה יותר.

 

מהלך המחלה :

 

האירוע מתחיל לרוב מתוך בריאות שלמה. הילד נראה כסובל מכאב בטן עז ופתאומי ואי שקט בולט שלעיתים קרובות מלווים בהקאה. התקפי הכאב אינם רציפים וחלים לסרוגין ובניהם יש תקופות של רפיון ושינה תשושה .ככל שהמצב מתקדם מצבו של הילד מתדרדר והוא נראה תשוש ועייף ומגיב פחות לגרויים. לעיתים ניתן לצפות ביציאות מימיות-שלשוליות במהלך האירועים ולעיתים אין יציאות בכלל. במידה והאבחנה והטיפול במצב משתהים מופיעות יציאות דמיות המוגדרות בספרות כדמויות ריבת דומדמניות (CURRENT JELLY). השילוב הקלאסי המתואר בספרות הכולל כאבי בטן , הקאות ויציאות דמיות נמצא רק בחמישית מהמקרים.

 

מה קורה במעי :

 

איזור המעי הקרוב משתחל לחלק המעי הנמצא אחריו ותנועות הפריסטלטיקה של המעי גורמות למשיכתו הלאה למרחק גדול יותר. המעי הקרוב הנעטף ע"י המעי המרוחק נמצא תחת לחץ מדפנות המעי המרוחק המקיפות אותו.  לחץ זה גודע את אספקת הדם לקיר המעי ונוצר גודש במערכת הורידית ואיסכמיה (חוסר חמצן) ברקמת המעי המופשלת.לאירועים אילו מתלווה בצקת מקומית המביאה לחסימת חלל המעי.  במשך הזמן מתחיל דימום מהאיזור למעי המרוחק,דימום זה נצפה כדימום רקטלי (אותה ריבת דומדמניות). 

 

ממצאים בבדיקה גופנית :

 

בבדיקת הבטן אין ממצאים חריגים בתחילת האירוע. הבטן רכה ולא רגישה למישוש ולא ניתן לחוש בחריגות כלשהן. בהמשך הבטן נוטה לתפיחות ולרגישות בזמן מישוש. בחלק מהמקרים ניתן לחוש במלאות (מעיו גוש) בבטן ימין עליונה. אם האבחנה לא מתבצעת ביממה הראשונה של המחלה ניתן לזהות יציאה דמית-רירית במחצית מהמקרים. למרות זאת בבדיקת דם סמוי בצואה ניתן לזהות דם סמוי בשלושה רבעים מהילדים הסובלים.  ברוב המקרים לא יהיה חום במהלך האירוע והופעתו בהמשך קשורה לעיתים קרובות לחדירה של חיידקים לדם מאיזור המעי הפגוע .

בחלק מהילדים האירוע אינו כרוך בכאב והילד יראה חיוור, מזיע, חסר תיאבון ,שקוע ומגיב פחות לגרויים חיצוניים .

 

למה זה קורה :

 

בילדים ברוב המקרים (90%) לא ברורה הסיבה המשרה את האירוע ומביאה להתפשלות המעי (לעומת זאת במקרים הנדירים המתרחשים במבוגרים יש תמיד לחשוד במחלה בסיסית שהביאה לאירוע). לעיתים לא שכיחות ניתן לזהות נקודה מובילה (leading point) שהיא זו הגורמת למעי לבצע את ההתפשלות. סטטיסטית נמצאו מספר גורמי סכנה הקשורים בסמיכות זמנים להתפשלות של המעי והם:  מחלות וירליות של מערכת הנשימה העליונה, שלשול וציסטיק פיברוזיס. מה הגורם המקשר בין הסיבות הללו להתפשלות לא ברור אבל לעיתים יש בכך כדי לרמוז לרופא על התהליך המתרחש במעי :

גורמים שנמצאו כקשורים לנקודה מובילה הגורמת להתפשלות :

סעיף ע"ש מקל (meckels diverticulum) , פוליפ במעי ,מחלת הנוך-שונליין (הגורמת לדימומים בקיר המעי המשמשים כנקודה מובילה),  גידול במעי, גוף זר במעי, המנגיומה במעי,ילדים לאחר ניתוח בחלל הבטן, לאחר חבלה לאיזור הבטן.

 

מהלך המחלה :

 

לאחר שחלה ההתפשלות מתחיל כאמור להיווצר נזק למעי. במידה ואין זיהוי בזמן של המצב – המעי המופשל יעבור נמק . במצב זה תחול חדירה של חיידקים מחלל המעי אל מחזור הדם וזיהום הדם בחיידקי מעיים – מצב מסוכן העלול להוליך לתמותה לאחר 2-5 ימים מתחיל האירוע. טיפול מהיר – מביא להחלמה ללא אירועים חריגים בטווח של 24 שעות מרגע הטיפול.

חזרה של ההתפשלות מתרחשת בחלק מהמקרים (3-11 אחוז) ולכן לאחר הטיפול יש להשגיח על מצב הילד למשך 24 שעות נוספות לצורך טיפול חוזר במידה והמצב נשנה על עצמו. העלמות ספונטנית של ההתפשלות תוארה בספרות אך מדובר ככל הנראה באירועים נדירים יחסית.

 

איבחון והדמיה :

 

איבחון הבעיה מתבסס על כישורים קליניים של הרופא –ולעיתים קרובות מדובר בבעיה לא פשוטה לאיתור. חוסר ממצאים בבדיקה גופנית בשלבים הראשונים של המחלה בשילוב עם גילם הצעיר של החולים מקשה על איתור הבעיה. אירועי אי שקט ובכי שכיחים יחסית בגילאים הצעירים ותלונות על שינה לא סדירה או צרחות מרובות על רקע לא ברור אינן נדירות. יש להיות קשוב לסיפור של התקפי אי שקט המתחלפים לסרוגין עם אירועים של שינה ועייפות.

במידה ועולה החשד שמדובר בהתפשלות – יש לבצע מספר פעולות אבחנתיות – הבסיסית היא שליחת הילד לבדיקת אולטרא-סאונד של הבטן. בבדיקה זו ניתן לזהות את מקטע המעי שעבר התפשלות. צילום בטן לרוב אינו מדגים את הבעיה בשלביה הראשונים אך מסוגל להצביע על סימנים שונים התומכים בהתפשלות בשלבים מאוחרים יותר של המצב.  הסימנים האופיינים למצב בצילום בטן ריק הינם – הרחבה של לולאות המעי הדק, העדר גזים באיזור ההשקה בין המעי הדק והגס (איזור הצקום).

חוקן בריום הינו פעולה אבחנתית המאפשרת הדגמה מדויקת של ההתפשלות וכפי שיוסבר בהמשך מדובר גם בפעולה טיפולית. 

בדיקות דם אינן מסייעות בזיהוי מצב זה אך מסוגלות לרמוז על ההשלכות האפשריות של זיהום מצבים שזוהו בשלב מאוחר יחסית.

 

טיפול :

 

בהנחה שעבר זמן קצר מאז תחילת האירוע ולא קיימת התנקבות של המעי , ואין מעורבות מחוץ למעי ,ניסיון הטיפול הראשון הינו באמצעים רדיולוגים. כלומר ביצוע חוקן תחת שיקוף רנטגן בו ניתן לזהות את החסימה ולנסות לפתוח אותה בעזרת הפעל לחץ אוויר או נוזל דרך החוקן. אחוזי ההצלחה של פעולה זו נעים בין 50-85 כתלות במשך הזמן שעבר , דרגת הבצקת של המעי ואורכו של הקטע המופשל . ניסיון מסוג זה מבוצע כשמשך הזמן שעבר מאז תחילתה אירוע הוא עד 48 שעות.

בזמן בצוע חוקן אויר נמדד הלחץ במעי בעזרת מד לחץ (מנומטר) . לחץ האוויר מביא להחזרת המעי למקומו הרצוי ופתיחת החסימה וכאשר מתרחשת החזרת המעי למקומו ניתן לזהות ירידה בלחץ האוויר הנמדד במעי.

שיטה נוספת שנמצאת כיום פחות בשימוש הינה חוקן נוזל עם חומר ניגוד (בריום) . במידה ולאחר מספר ניסיונות אין השבה של המעי למקומו יש להפסיק את הניסיונות ולשקול השבה של המעי למקומו תחת טיפול ניתוחי.

לעיתים הרדמה ורפיון שרירים שטרם בצוע הניתוח מביאים לחזרת המעי למקומו , לא ניתן לסמוך על שיטה זו אך בחלק מהמיקרים בזמן פתחת הבטן מגלים שההתפשלות כבר אינה קיימת מסיבה זו. 

 

לסיכום :

 

התפשלות המעי הינה אירוע נדיר אך בעל פוטנציאל לגרום לנזק משמעותי במידה ואינו מזוהה בזמן. לעיתים תלונות הילד החולה אינן מרמזות על הבעיה הקיימת ולכן כאשר ילד צעיר מגיע עם סימנים לא ברורים ומתמשכים של אי שקט והתדרדרות במצבו הכללי יש לשקול אבחנה זו .

 

 

ואם יש עוד שאלות , או אתם רוצים להתיעץ.. אתם מוזמנים להכנס לפורומים
חזרה
רופא ילדים |  מפת האתר |  רפואת ילדים |  מי אנחנו |  מחלות ילדים |  פורום ילדים