רופא מחלה הורים

תרומת דם טבורי


עד גיל שנה > תרומת דם טבורי

תרומת דם טבורי  :

 

השתלת מח עצם היא אחד הטיפולים האפשריים למגוון מחלות חלקן ממאירות וחלקן לא. הטיפול עצמו אינו קל והצלחתו תלויה בין השאר במציאת תורם בעל תכונות גנטיות זהות או דומות ככל הניתן לחולה .  בחודש ינואר השנה דווח לראשונה בעיתונות הרפואית אודות השתלת מח עצם שבוצעה בילדה בת 3 שסבלה מלויקמיה (סרטן של כדוריות הדם הלבנות) . לאחר זיהוי מחלתה הילדה החלה בטיפולים כמותרפיים שברוב המקרים מביאים להחלמה מלאה אך למרבה הצער בילדה זו נמצאו לאחר מספר טיפולים תאים ממאירים במערכת העצבים המרכזית. במקרים מסוג זה של כשלון הטיפול הכמותרפי השתלת מח עצם היא אפשרות הבחירה. המיוחד בהשתלת מח העצם שבוצעה בילדה זו הוא תורם מח העצם. התורם הינו הילדה עצמה או יותר נכון מנת דם טבורי שהוקפאה ע"י הוריה מיד לאחר לידתה.  הבחירה בהשתלת דם טבורי נעשתה מאחר ולא נמצא לה תורם בעל זהות גנטית דומה מקרב בני משפחתה. הילדה עברה טיפול אגרסיבי שגרם להשמדת תאי מח העצם שלה והושתלו בה תאי דם שנאספו מחבל הטבור שלה עצמה מיד לאחר הלידה ושומרו בהקפאה. שנה לאחר מכן נשארה הילדה בריאה וללא סימני חזרה של המחלה . ההשתלה לא בוצעה כלאחר יד והחוקרים ווידאו טרם לכן שהמוטציה הגנטית שנמצאה בתאי הלוקמיה לא זוהתה בתאי השתל (למרות שנוכחותם של תאים ממאירים או קדם-ממאירים בעלי מוטציה דומה בריכוז נמוך במיוחד הינה עדיין אפשרית במקרים אילו).

 

דיווח ראשוני זה מדגיש את תהייתם של הורים רבים בסמוך לסיום ההיריון לגבי נחיצותה של הקפאת מנת דם טבורי לאחר הלידה. לא רק ההורים אלא גם הרופאים מתחבטים בשאלת נחיצותה של פעולה זו יתרונותיה וחסרונותיה.

 

בטרם נדון בשתילת מח עצם יש מקום לפרט את הדרך בה מיוצרים כל תאי הדם בגוף. מקורם של כל סוגי תאי הדם השונים הינו בתאים המכונים תאי אב המטופוייטים. תאי אב אילו הינם תאים לא ממויינים כלומר תאים השומרים על יכולתם להפוך לכל סוגי תאי הדם. תאים אילו הם למעשה הבסיס להמשך ייצורם המתמיד של כל תאי הדם השונים, הלבנים והאדומים. כיום אנו יודעים לזהות את התאים הללו על פי מולקולות חלבון מיוחדות שהם נושאים על פני קרום התא שלהם.

 

השתלת מח עצם הינה תהליך בו מח העצם ובו אותם תאי האב של החולה מושמד ובמקומו מקבל החולה תאי אב בעלי מטען גנטי שונה שאינם מכיל את הפגם התורשתי או את המחלה הממארת ממנה הוא סובל. תאי אב אילו משקמים מחדש את מערכת תאי הדם ובכך מאפשרים את החלמת החולה.

קיימות כיום שלוש שיטות לאיסוף תאי אב למטרת השתלת מח עצם –איסוף תאים הישר מלשד העצם של התורם, איסוף תאי אב ממחזור הדם של החולה ואיסוף תאי אב מדם טבורי.

 

התנאי המשמעותי ביותר עבור השתלת מח עצם הוא התאמה קרובה ככל הניתן של התורם והמקבל מבחינת מערכת החיסון. לכל אחד מאיתנו סמנים מיוחדים המוגדרים תחת השם הכולל "מערכת סיווג רקמות" סמנים אילו מאפשרים למערכת החיסון שלנו להבדיל בין רקמה עצמית לזרה ותגובה זו עומדת בבסיס הפעילות החיסונית ואחראית על תופעת דחיית שתלים בין שני אנשים בעלי סמני סווג רקמות שונים.

הדמיון הגנטי המשמעותי ביותר נמצא לרוב בין אחים אך גם עבורם הסיכוי להתאמה מושלמת מבחינת סיווג הרקמות הינו רק 25 אחוז. הסיכוי למצוא תורם בעל זהות דומה באכלוסיה הכללית נדיר הרבה יותר. מסיבה זו פותחו במהלך השנים בנקי מידע בהם נאגר מידע אודות המאפיינים הגנטיים המדויקים של מערכת סיווג הרקמות של אנשים המוכנים לתרום מח עצם. בצורה זו ניתן לזהות תורם אפשרי גם אם לא נמצא קרוב משפחה בעל התאמה גנטית. למרות זאת מבין החולים הנזקקים להשתלת מח עצם שעבורם לא נמצא תורם מהמשפחה רק ב-40 אחוז מהמקרים נמצא תורם זהה ממאגרי תורמים. החיפוש במאגר תורמים הינו ממושך ואורך פרקי זמן שבין 2-6 חודשים. במקרים כאלו ניתן לנסות תרומה מתורם בעל זהות חלקית ולא מלאה אך כמובן בעלויות גבוהות יותר של כישלונות ותופעות לוואי.

 

השתלת מח עצם היא התהליך קשה העלול להביא לסיבוכים הן במהלכו והן בהמשך דרכו של החולה, השתל עצמו במקרים אילו עלול לדחות את הגוף בתגובה המכונה בלעז graft versus host (שתל נגד מאחסן) . כאמור, על מנת להימנע מתגובה זו בזמן השתלת מח עצם יש לדאוג שמאפייני התורם והמקבל יהיו זהים לחלוטין או דומים ככל הניתן.

 

למעשה ברור שהשתלת מח עצם אידיאלית הינה מהחולה לעצמו. במידה ויכולנו אנו להיות התורמים של עצמנו הסיכוי להשתלה מוצלחת היה גבוה יותר משמעותית כיוון שאפשרות הדחייה או התגובה של השתל היו נמנעות. הבעיה היא כמובן שהשתלה עצמית לא פותרת את הפגם הגנטי המולד הבסיסי עימו יש להתמודד במקרים של מחלה מורשת ובמקרים של מחלה ממארת קיים סיכוי לחזרת המחלה עקב תנאים גנטיים קדם ממאירים או ממאירים בפוטנציה הקיימים בשתל העצמי.

 

השתלת מח עצם מדם טבורי הינה תהליך חדש יחסית.העדויות הראשונות על הימצאותם של תאי דם המטופוייטים בדם טבורי הופיעו בשנת 1974 וההשתלה הראשונה מדם טבורי בוצעה בשנת 1988 ומאז צבר התחום תאוצה .

אחת מפריצות הדרך בתחום חלה כשחוקרים מצאו שדם טבורי – כלומר דם הנאסף מחבל הטבור והשליה הינו בעל מאפיינים מיוחדים המאפשר השתלת מח עצם בסיכויי הצלחה גבוהים יותר הן עבור פרטים אחרים והן עבור הפרט עצמו. יש מספר סיבות לכך , מעבר לעושר היחסי בתאי אב בדם הטבורי הוא גם מכיל יחסים מיוחדים בין סוגי הלימפוציטים שלו המאפשרים תגובות דחייה קלות יחסית בזמן השתלת מח עצם מדם טבורי לחולה שאינו דומה לחלוטין לתורם וזאת בלא שחלה ירידה כלשהיא באחוזי ההצלחה של התהליך .

בדם טבורי יש שכיחות גבוה יותר של תאי T נאיביים בעל תגובה מופחתת לגירוי אנטיגני .תאים אילו מדכאים פעילות חיסונית . בקרב אוכלוסיית תאי ה-CD8 כמות התאים בעלי תפקיד מדכא המפחיתים את עומת התגובה החיסונית גדולה יותר.  בנוסף התאים הם בעלי ריכוז נמוך יותר של מולקולות מסוג HLA II (חלק ממולקולות סיווג הרקמות) המקטין את יכולת הצגת האנטיגן שלהן וכן ניתן לזהות הבדלים במולקולות הדבקה שונות המונעים תגובה תקינה של התאים השונים. תאים דנדריטים – תאים המביאים לתגובה חיסונית בזמן זיהום (האמורים לשמש כתאים מציגי אנטיגן) נמצאים בריכוז נמוך בדם הטבורי ריכוזי הרצפטורים למולקולות מרכזיות בתווך הפעילות החיסונית כגון TNF אלפה , TNF – גמה ו-IL-2 על פני קרום תאי ה-T בדם טבורי מראה על ריכוז נמוך ובבדיקות שבוצעו נמצאה ירידה ביכולתן של מולקולות אילו להביא למעבר אות תוך-תאי המביא לשפעול התא ולתגובה חיוסנית.בנוסף נמצא שהפרשת חומרים האחראים על תגובה השתל נגד מאכסן מתאי ה-T של הדם הטבורי מופחתת . שילוב עובדות אלו מסמן למעשה את אי בשלותה של מערכת החיסון בדם הטבורי הנובעת מהצורך בעיכוב התגובה החיסונית באיזור ההשקה של מערכות החיסון האמהיות והעובריות בשליה,המתווכות בין האם לעובר.

 

שאלה נוספת שהועלתה בעיקבות נושא "חוסר הבשלות" היא יכולתו של השתל להתמודד מול תאי הלוקמיה. לתאי NK יש פעילות טבעית נוגדת לוקמיה וזו חלק מפעילותו החשובה של השתל. פעילות זו היא אחת הסיבות להצלחתה של השתלת מח עצם בחולי לויקמיה שטיפול כימותרפי לא הביא לנסיגתה.  הכינוי לתאי NK לאחר ששופעלו בעזרת לימפוקינים שונים הינו LAK (Lymphokine-Activated Killer cells) .וכמובן שמעצם חוסר הבשלות המובנה במערכת הדם השלייתי נשאלת השאלה האם תאי LAK שומרים על יכולתם לטפל בתאי הלויקמיה. מספר מחקרים שבדקו את הנושא בתנאי מעבדה הדגימו שתאי ה-NK מדם טבורי מגיבים במודל מעבדה בצורה טובה יותר מתאים מדם פריפרי כך שהרושם המתקבל, למרות שיש צורך המחקר מעמיק יותר בתנאי in-vivo הוא שיכולת של תאי ה-NK להתנגד ללויקמיה אינה נפגעת כלל ואולי אף טובה יותר . 

 

מה ידוע לגבי הצלחת שתל מדם טבורי בספרות :

 

כבר בשנת 1995 פרסם ווגנר סידרה שכללה 34 ילדים מושתלים מתורם בעל HLA זהה לחלוטין ו-10 אחים שקיבלו שתל מאח בעל שהושתלו מתורם בעל HLA דומה חלקית.  72% מהילדים בקבוצה נותרו בחיים לאחר כשנה וחצי.  הסידרה כמובן קטנה מאוד ומכילה סיבות רבות להשתלה וקשה להסיק ממנה מסקנות נרחבות אבל היא כוללת מספר נתונים חשובים .

במושתלים שלא מסיבות ממאירות נמצאו 14 אחוזי כשל של ההשתלה גם בחוסר התאמה של השתל, אחוז נמוך מאוד ביחס לשתלים ממקורות אחרים. בנוסף נמצא גם אחוז נמוך של תגובת שתל-נגד-מאכסן.

סקירה נוספת שפורסמה בשנת 1997 ע"י גלוקמן וכללה נתונים ממספר גדול של מרכזי השתלה באירופה העלתה ממצאים דומים .

בסקירה אירופאית שפורסמה בשנת 2003 אודות שתל מדם טבורי שנלקח מתורם מהמשפחה ושבוצע בילדים עם תלסמיה מאגור או אנמיה חרמשית נמצא אחוזי הצלחה גבוהים (79-90 אחוז בהתאם למחלה) ומחלת שתל-נגד-מאכסן בשכיחות נמוכה .

לפי נתונים אילו דם טבורי הינו מקור טוב לשתל מח עצם אך נשאלת השאלה כיצד הוא ביחס לשתל ממקורות אחרים.  מאמר כזה פורסם בירחון ה-NEJM בשנת  2000 . במאמר זה לא נמצא הבדל באחוזי ההשארות בחיים או בחזרת המחלה אך נמצאו אחוזים נמוכים משמעותית של דחיית השתל .מחקרים נוספים שבדקו מספר שיטות השתלה שכללו גם דפליציה של תאי T מהשתל הדגימו שאין הבדל הצלחת ההשתלה בין השיטות השונות אך שתופעות הלוואי בהשתלה מדם טבורי מופחתות הן עבור מושתלים בעלי HLA דומה והן עבור מושתלים אלוגנאים.

עד היום בוצעו כ-5500 השתלות של דם טבורי למושתלים שאינם קשורים גנטית לנתרמים . מהם 40 אחוז מבוגרים.

 

 

לאור ממצאים אילו החלו מספר גופים ממשלתיים ברחבי העולם לאגור תאי דם טבורי מתורמים לאפיין את מערכת סיווג הרקמות שלהם ולהקפיאם. טכנולוגית ההקפאה המודרנית מאפשרת את שמירת הדם שנאסף למשך שנים רבות ולאחר מכן ובעת הצורך להפשירו לצורך השתלה חוזרת . כמובן שדם טבורי זה יכול לשמש את התורם עצמו או אחד מבני משפחתו או אדם זר לחלוטין בעל גנטיקה דומה של מערכת סיווג הרקמות.

 

מספר חברות מסחריות החלו להציע אף הן את האפשרות להקפאת דם טבורי עבור כל המעוניין בכך תמורת תשלום. כמובן שתרומת דם עבור גוף מסחרי הינה תרומה אישית המיועדת לצרכי המשלם בלבד מבחינת מעין ביטוח ביולוגי עבור התורם ומשפחתו בעוד שגופיים ציבורים אינם דורשים תשלום אך הדם שנאסף בעזרתם מיועד לכל נזקק .

 

מה הסיכוי שאותו תינוק יזדקק להשתלה עצמית לא ברור כיום ,הערכות נוקבות במספרים שנעים מסיכוי של אחד לאלף ועד לאחד לשני מליון כלומר הסיכוי לשימוש בדם אינו גבוה מלכתחילה. בעיה נוספת נגזרת מהעובדה שלצורך השתלת מח עצם מוצלחת יש צורך בכמות מסוימת של תאים לכל משקל גוף. ככל שמשקל החולה גדול יותר יש צורך ביותר תאים ואילו במנת דם טבורי כמות התאים מוגבלת מפאת כמות הדם הקטנה יחסית במערכת השלייתית ולעיתים יש צורך ביותר תאים מכפי שיש במנה.

אומנם מספר מחקרים הדגימו שתרומות דם טבורי ממספר תורמים למושתל אחד הינן אפשריות אך תחום זה נמצא עדיין בחיתוליו וממילא השתלה עצמונית במקרים אילו אינה אפשרית. 

במקרים של השתלה לצורך מחלה ממארת מסוג לויקמיה למשל – הדגימו מספר מחקרים שהתבנית הגנטית העומדת בבסיס הבעיה הינה בחלק מהמקרים מולדת ובמקרים אילו השתלת מח עצם מתרומת דם טבורי עלולה להיות מסוכנת ולהביא להתפרצותה מחדש של המחלה בשלבי חיים מאוחרים יותר.

מסיבות אילו המלצת אירגון רופאי הילדים של ארה"ב היא שתרומת תאי דם טבוריים תעשה כמובן בהסכמה של ההורים אך עבור אירגונים ללא כוונת רווח בהם ייאגר הדם והמידע אודות התורם ויאפשר את השימוש בדם הטבורי שנאסף לטובת כלל הציבור ובלא להשית תשלום כלשהוא על משפחת התורם. 

איסוף דם טבורי "פרטי" מומלץ במקרים מיוחדים בהם קיימת באחד מבני המשפחה תחלואה שעלולה בעתיד לדרוש השתלת מח עצם מקרובי משפחתו, במקרים אילו יש הגיון בשמירת הדם הטבורי של אחד מהאחים לצורך שימוש עתידי. 

עבור כלל האוכלוסיה איסוף דם טבורי הינו החלטה אישית המתבססת בעיקרה על מניעים רגשיים, עובדה היא שעד היום דווח רק השתלה בודדת מדם טבורי למרות שבעתיד מן הסתם נשמע על השתלות נוספות. קיימות שאלות אתיות משמעותיות בכל הכרוך בנושא זה וברור שהשיקולים הכספיים המשולבים בתהליך התרומה העצמית אינם ניתנים להזנחה.

 

לסיכום :

 

נראה שכיום הגישה מערכתית הינה הפתרון הנכון ביותר לסוגיה זו ואם היה ניתן לקצור מנות דם טבוריות בכל לידה הרי יכולתנו לבצע השתלות מח עצם עבור כלל הנזקקים באוכלוסיה הייתה משתפרת משמעותית ומאפשרת טיפול לא רק עבור מי שהפרוטה מצויה בכיסו. למי שבוחר לשkם עבור השירות יש לזכור שמדובר באלמנט ביטוחי שרוב הסיכויים שלא ידרש לו במהלך חיי הילד .   

 

 

ואם יש עוד שאלות , או אתם רוצים להתיעץ.. אתם מוזמנים להכנס לפורומים
חזרה
רופא ילדים |  מפת האתר |  רפואת ילדים |  מי אנחנו |  מחלות ילדים |  פורום ילדים