רופא מחלה הורים

PDA - patent ductus arteriosus דוקטוס ארטריוזוס


בעיות שונות > PDA - patent ductus arteriosus דוקטוס ארטריוזוס

PDA - patent ductus arteriosus דוקטוס ארטריוזוס -צינור עורקני

הקדמה :

מחזור הדם של העובר ברחם אימו שונה לחלוטין מזה של התינוק מיד לאחר לידתו. כיוון שאספקת החמצן של העובר אינה מגיעה מהריאות אל מהשליה אין למעשה צורך בהזרמת דם לכלי הדם הריאתיים  ולכן צידו הימני של הלב שבחיינו הבוגרים אחראי על אספקת הדם לריאות (מה שמכונה המחזור הקטן) משמש להעברת דם לחציו השמאלי של הלב וזה בתורו מעביר את הדם לשאר הגוף . מסיבות אילו דווקא הצד הימני של הלב בעוברים הינו הצד הדומיננטי יותר בעוד שמרגע הלידה צד שמאל של הלב הוא זה הנושא בעיקר המעמסה והופך להיות הצד הדומיננטי.
לצורך הסטת הדם מכלי הדם הריאתיים קיימים במחזור הדם העוברי מספר מעקפים שאינם קיימים בבוגר. הראשון הוא זה המעביר את הדם מהמחזור השלייתי דרך הכבד אל תוך הוריד הנבוב התחתון והמכונה בלעז DUCTUS VENOSUS. השני הינו פתח הנמצא בין שתי העליות והמכונה החלון הסגלגל. פתח זה מאפשר מעבר של דם מעליה ימין לעליה שמאל. החלון הסגלגל בנוי כמעין שסתום חד כיווני – כל עוד הלחץ בעליה הימנית גבוה מזה שבעליה השמאלית, יכול דם לעבור בין העליות מימין לשמאל.בצורה זו מוסט רוב הדם שהיה אמור להגיע למערכת כלי הדם הריאתית אל צד שמאל של הלב. כאשר הלחץ בעליה שמאל עולה לאחר הלידה, נסגר הפתח מבחינה פונקציונאלית ודם אינו עובר בו יותר. מבחינה אנטומית עלול הפתח הזה להישאר פתוח המשך החיים ולעיתים מצב זה גורם לבעיות בהמשך החיים.
המעקף השלישי ושבו עוסק הפרק נקרא דוקטוס ארתריוזוס (ductus arteriosus), מדובר בכלי דם המקשר בין עורק הריאה השמאלי ואבי העורקים. מטרתו של כלי דם זה היא להעביר את הדם שכן הצליח להגיע לריאות מצידו השמאלי של הלב העוברי חזרה למחזור הדם ואל אבי העורקים. כיוון שהתנגודת במערכת כלי הדם של הריאה בשלב עוברי זה גבוה מזו של אבי העורקים מפל הלחצים מביא לזרימת הדם אל אבי העורקים.
מיד לאחר הלידה חל שינוי גדול בכל הלחצים בחדרי הלב וכלי הדם הראתיים.שינוי זה נובע מהמעבר מנשימה על ידי קבלת חמצן דרך השליה לנשימה עצמונית של אויר דרך הריאות.  התנגודת בכלי הדם הראתיים יורדת מיד עם נשימת האוויר הראשונה ובכך מתאפשר מעבר של דם אל הריאות ובמקביל עולה הלחץ בצידו השמאלי של הלב. בצורה זו נסגר למעשה מבחינה פונקציונלית מעבר הדם מעליה ימין לעליה שמאל דרך החלון הסגלגל ודם עובר לריאות מחדר ימין. 
הדוקטוס ארטריוזוס מכיל בתוכו מנגנון מובנה של חישת ערכי החמצן בדם. לאחר היציאה לאוויר העולם והתחלת נשימת האוויר חלה עליה בריכוזי החמצן בדם. מצב זה מביא להפסקת ייצור חומר בשם פרוסטה-גלנדין השומר על הדוקטוס לבל ייסגר.  מרגע שמופסק ייצור הפרוסטה-גלנדין עובר כלי הדם תמת , נסגר ונעלם במשך הזמן. לרוב תהליך הסגירה הפונקציונלי אורך 3-4 ימים לאחר הלידה אך סגירה אמיתי אנטומית של כלי הדם עצמו מתרחשת רק לאחר מספר שבועות. במידה והדוקטוס אינו נסגר עד היום העשירי לאחר הלידה והדוקטוס ארתריוזוס נשאר פתוח כמובן שמדובר במצב לא רצוי כפי שיפורט בהמשך , וכינויו של המצב PDA -  עבור – patent ductus arteriosus. חלק מהדוקטוסים נסגרים אומנם עד גיל 3 חודשים בצורה ספונטנית אך לאחר מכן מדובר באירוע לא שכיח.  מחקר אחד נקב בשיעור של 0.4 אחוז סגירה ספונטנית שנתית בגילאים של 2-19.  בגילאים מאוחרים יותר ההערכות נוקבות במספרים של 1-4 אחוז לשנה.

פתופזיולוגיה :

מעבר הדם בין צידו השמאלי של הלב לצידו הימני דרך הדוקטוס ולא דרך הריאות עלול לגרום למספר תופעות משמעותיות :

זיהום של איזור המעבר ע"י חיידק (מצב המכונה אנדוקרדיטיס) מסיבה זו יש לזהות את המום ולטפל בו או לחילופין לספק כיסוי אנטיביוטי לחולה סביב ביצוע פעולות חודרניות כגון טיפולי שיניים וניתוחים .

אי ספיקת לב – במהלך השנים עלול להיגרם נזק ללב עקב המעמסה המוטלת על צידו השמאלי.  למעשה בזמן קיומו של מום מסוג PDA ,דם שכבר הועבר לאבי העורקים חוזר לריאות וגורם לכך שעל הצד השמאלי לעבוד קשה יותר של מנת להביא די דם לשאר הגוף. הסיכוי להגיע למצב של אי ספיקת לב תלוי בגודל המעבר ככל שה-PDA גדול יותר יגדל הסיכוי להגיע לאי פסיקת לב והזמן שיחלוף עד לפגיעה בלב יהיה קצר יותר.  ההערכה טוענת שעשרים אחוז מהחולים הלא מטופלים נפטרים עד גיל 20, 40 אחוז עד גיל 45 ו-60 אחוז אז גיל שישים.

פגיעה בריאות – עודף הדם והלחץ הגבוה בו הוא מוזרם לכלי הדם הריאתיים עלול להביא עם השנים להיווצרות מצב המכונה יתר לחץ דם ריאתי. מצב זה קשה לטיפול וברוב המקרים בלתי הפיך ולכן יש לתקן את המום מוקדם ככל הניתן. 

שכיחות :

PDA הינו המום השישי בשכיחותו בין המומים המולדים. הוא מהווה 5-10 אחוז מכלל המומים המולדים . בארה"ב 4-6 ילדים מכל 1000 יסבלו ממצב זה.  המום עלול להיות חלק מתסמונת רחבה יותר או ללוות מצבים מולדים שונים כגון תסמונת מולדת עקב זיהום באדמת ותסמונת האלכוהול העוברית. המצב שכיח יותר בבנות ביחס לבנים ביחס של 2: 1.

PDA בפגים :

בניגוד לתינוקות שנולדו בזמנם , פגים ובעיקר בפגים שנולדו בשבועות צעירים (גיל הריון של 28 שבועות ומטה) נוטים לפתח PDA באחוזים ניכרים.  חלק מהמחקרים מצביעים על כך שבפגים שנולדו בגיל 28 שבועות ומטה עד כמחצית סובלים מהתופעה לעומת 20 אחוז בפגים שנולדו בשבוע 32 . נטייה דומה נמצאה גם בתינוקות שנולדו במשקל נמוך מ-2.5 ק"ג גם אם נולדו בזמן.

תסמינים בבדיקה גופנית :

ברוב המקרים כאשר במדובר בפתח קטן – לא ניתן לזהות כל סימנים חריגים בבדיקתו הגופנית של הילד או בהתנהגותו. בהאזנה ללב ניתן יהיה לזהות איוושה המצביעה על מעבר הדם דרך הדוקטוס הפתוח. האיוושה של מצב זה תוארה כראוי לראשונה ע"י גיבסון בשנת 1898. האיוושה מתוארת בצורה קלאסית כאיוושה הנשמעת כפעולה של מכשיר – איוושה רציפה הנובעת ממעבר של דם מאבי העורקים לריאות ובחזרה בהתאם למפל הלחצים , בלעז מכונה האיוושה continuous or machinery murmur .עוצמתה של האיוושה היא בהתאם לחומרת ה-PDA וככל מדובר במצב משמעותי יותר תהיה האיוושה משמעותית יותר.
כאשר מדובר במעבר דם משמעותי יותר במידה ויהיו סימנים יהיו אילו סימני אי ספיקת לב :
עייפות וקושי באכילה, עליה לא מספקת במשקל,האצה בקצב הדופק, נשימה מהירה ,הזעה, הכחלה של העור וסביב השפתיים. דופק פריפרי חזק ופער גדול בין הערך הסיסטולי (העליון) והדיאסטולי (התחתון) של לחצי הדם תופעה המכונה בלעז wide pulse pressure . תופעה זו מתרחשת כיוון שחלק מהדם חוזר לריאות יש צורך בלחץ גבוהה יותר (לחץ דם סיסטולי) של הזרמה לשמירה על זרימת הדם הסיסטמית ואילו הדעיכה של לחץ הדם מהירה יותר ולכן לחץ הדם הדיאסטולי נמוך יותר.

בדיקות הדמיה :

צילום חזה לרוב לא יצביע על בעיה מיוחדת כאשר מדובר בפגם קטן ואילו במצבים המשמעותיים יותר ניתן יהיה לראות תסמינים של אי ספיקת לב וזרימה מוגברת של דם במערכת כלי הדם הריאתית. בדיקת אקג תהיה תקינה לרוב אך עלולה לעיתים להצביע על הגדלת עליה וחדר שמאל עקב המעמסה המוגברת עליהם.
בדיקת הבחירה לזיהוי המצב הינה אקו לב – בבדיקה זו ניתן לזהות את כלי הדם הפתוח ואת חומרתו של המום. במקרים בהם יש צורך בזיהוי מדויק יותר של הלחצים בלב ניתן לבצע צינטור של הלב או להשתמש במכשירי הדמיה נוספים להדגמת הדוקטוס. 

טיפול :

סגירה ספונטנית של המום קיימת לעיתים עד גיל 3 חודשים אל לא ניתן לדעת בוודאות שסגירה כזו אכן תתרחש ולכן כאשר מתגלה מום מסוג PDA יש לטפל בו.  .
מטרת הטיפולים השונים היא כמובן להביא לסגירת הדוקטוס. קיימות כיום מספר אפשרויות העומדות בפני הרופאים המטפלים בהתאם למועד הגילוי וגודל המום.
טיפול תרופתי – כיוון שקיום הדוקטוס תלוי בפרוסטה-גלנדינים ניתן לנסות ולטפל בחומרים כגון אספירין הגורמים להפסקת ייצור מולקולות אילו ובכך מאפשרות את סגירת הדוקטוס. מדובר בטיפול בטוח יחסית המביא לתגובה טובה אך הוא שמור רק למקרים בהם זוהתה הבעיה בימים הראשונים שלאחר הלידה. מומים שזוהו מאוחר מדי לא יגיבו לטיפול זה. יש לזכור שלתרופות אילו פוטנציאל לפגיעה במערכת העיכול ובכליות ולכן יש לשקול את הטיפול בכל מקרה לגופו. 
כיוון שסגירה ספונטנית של המום היא אירוע נדיר אחרי גיל 3 חודשים ,במקרים בהם התגלה המום מאוחר יותר יש לפעול לתיקונו באמצעות טיפול ניתוחי – במהלך השנים פותחו מספר ניתוחים ועזרים המאפשרים את סגירת הדוקטוס. חלקם דורשים את פתיחת בית החזה וקשירת כלי הדם הפתוח ובחלקם ניתן לבצע את הטיפול דרך צינטור או בעזרת סיבים אופטיים המאפשרים התערבות בתוך חלל בית החזה מבלי לבצע ניתוח הדורש פתיחה מלאה של חלל בית החזה.לכל צורת התערבות כזו יש את ההתוויות שלה ויש להתייעץ במומחה לצורך ההחלטה באיזו שיטה לפעול.
את הטיפול עדיף לבצע סביב גיל שנה על מנת שלא להביא להחמרת מצבו הלבבי של החולה או במהירות האפשרית לאחר זיהוי המום.

ואם יש עוד שאלות , או אתם רוצים להתיעץ.. אתם מוזמנים להכנס לפורומים
חזרה
רופא ילדים |  מפת האתר |  רפואת ילדים |  מי אנחנו |  מחלות ילדים |  פורום ילדים