רופא מחלה הורים

דלקות גרון


מחלות זיהומיות > דלקות גרון

דלקות גרון :

 

רקע :

 

כאב גרון הינו אחת הסיבות השכיחות ביותר לפניה לרופא. נתונים מארה"ב מצביעים על כך שכחמישית מכלל הפניות לרופא ראשוני נובעות מסיבה זו.

הגורמים המביאים לכאב גרון הינם מרובים ורק בחלק המקרים ניתן לזהות מזהמים שונים המסוגלים לגרום למחלה ממוקדת ברקמות הלע . גורמים נוספים העלולים ליצור כאב או גרוי בלע הינם אלרגיה, טראומה פיזית, כוויה עקב חשיפה לחום, חשיפה לחומרים כימיים רעילים ומחלות גידוליות.

כיוון שלמעשה כפי שיפורט בהמשך טיפול אנטיביוטי בדלקת גרון/ שקדים דרוש אך ורק במקרים בהם המחולל הינו חיידק הסטרפטוקוק מסוג GABHS יוקדש רוב הדיון לסוגיות הקשורות בזיהוי ובטיפול בחיידק זה.

 

שכיחות :

 

בארה"ב מוערכת שכיחות התחלואה בדלקות של דרכי האויר העליונות בממוצע של 5 מקרים לשנה. הגורמים לדלקות אילו הינם וירוסים ב 30-60 אחוז מהמקרים וחיידקים שונים ב 5-30 אחוז מהמקרים כתלות בקבוצת הגיל. החיידק השכיח ביותר מבין חיידקים אילו (אך לא היחיד !) הינו חיידק הסטרפטוקוקוס מקבוצה A המכונה GABHS. חיידק זה אחראי על כ-15- 30% מדלקות הגרון בילדים ועל 15%-5  מדלקות הגרון במבוגרים.  חיידקים מקבוצת הסטרפטוקוקוס שאינם GABHS  יכולים אף הם לגרום לדלקות גרון והם אחראים על עד כ-10% מהמקרים. הוירוסים השכיחים הינם מקבוצות הרינו-וירוסים והאדנו-וירוסים.

 

גיל :

 

דלקות גרון מתרחשות בכל גיל אך שיא המקרים חל בגילאי 4-7. דלקות גרון על רקע GABHS  נדירות ביותר מתחת לגיל שנתיים. רוב הילדים החולים בדלקת גרון מסטרפ יהיו בני למעלה מ-3 ורובם בין הגילאים 5-18.

 

תלונות החולה :

 

המחלה מתחילה לרוב בכאב גרון כאבים בזמן בליעה ולעיתים כאבים באיזור הצואר הממוקמים לאיזור הגובל בלסת התחתונה. המחלה מלווה בהרגשה כללית רעה. לעיתים קרובות ,בעיקר בגילאים צעירים יותר , מתלווים לסימנים אילו כאבי ראש ובטן ואף בחילות והקאות.

נזלת צרידות ושיעול הינם סימנים נדירים בזמן דלקת גרון סטרפטוקוקולית ולרוב מצביעים על תחלואה בוירוס או גורם זיהומי אחר.

 

סימנים בבדיקה הגופנית :

 

בבדיקת הגרון ניתן לזהות אודם של איזור הלע ונפיחות של איזור השקדים. לעיתים ניתן לזהות תפליט לבנבן על פני השקדים. בלוטות הלימפה התת-לסתיות מוגדלות וליתים קרובות רגישות למישוש. הלשון עצמה יכולה להראות לעיתים דומה למרקם של תות-שדה ועל-כן זכתה לשם  - לשון תותית במקרה שסימן זה אכן מזוהה.

באיזור שסמוך לענבל ניתן לפעמים לזהות דימומים קטנים. סימן זה המכונה סימן הסופגניה doughnut sign והמצאותו מעלה את הסבירות שמדובר בזיהום ע"י GABHS. במקרה שמדובר בשנית (סקרלטינה-ראה/י בהמשך ) ניתן להבחין בפריחה אדומה אופיינית על פני הגוף. בילדים הקטנים מגיל 3 המחלה נדירה כאמור ולרוב הסימנים הנ"ל לא יראו. כמו כן חלק מהחולים יראו סימנים קלים או חלקיים – ולכן האבחנה במקרים אילו דורשת דרגת חשד גבוהה יותר

 

דרכי איבחון :

 

גם כיום משטח גרון נחשב לשיטה הטובה והמדויקת ביותר למרות המצאותן של שיטות נוספות לזיהוי המצאות החיידק. רגישותו של משטח שנעשה כהלכה היא כ-90 אחוז ומעלה.  משטח גרון מתבסס על אסיפת חיידקים מעל פני שני השקדים והלע האחורי , זריעתם על מצע מזון הגורם לגדילתם של חיידקי הסטרפטוקוקוס וזיהוי מושבות החיידקים.תשובות ממשטח לע רגיל מתקבלות לרוב תוך 24-48 שעות. אפשרויות נוספות לאישור המצאותו של GABHS בלע הן ערכות איבחון מהירות הבודקות את המצאותו של החיידק במשטח גרון ע"י זהוי מולקולות יחודיות הנמצאות על פני קרום התא של החיידק. התשובות מערכה כזו מתקבלות לאחר מספר דקות ומאפשרות טיפול מתאים ואבחנה מהירה כשאין דרך לבצע משטח רגיל, אם זאת סובלות ערכות אילו מרמת רגישות נמוכה יותר לזיהוי GABHS ( רגישות של 85 אחוז לרוב)  וממחיר שוק גבוהה.משמעותו של נתון זה היא שבדיקה מהירה חיובית כן מראה על קיומו של GABHS בגרון ועל הצורך לטפל אך בדיקה שלילית איננה שוללת לחלוטין את האפשרות שאכן מדובר ב-GABHS ויש צורך במשטח רגיל ע"מ לשלול סופית את המצאות החיידק בגרון. מספר ערכות מסוג זה נמצאות כיום בשוק וחלקן ניתנות לרכישה בבתי– מרקחת.

אפשרות מעבדתית נוספת לזיהוי תחלואה ב-GABHS היא מציאת תגובה חיסונית כנגד החיידק בדם החולה. בדיקה זו בודקת את המצאותם בדם של נוגדנים כנגד מולקולות שונות הנמצאות על פני קרום התא של החיידק וכן את רמתם של נוגדנים אילו. בדיקה זו איננה משמשת לרוב לצורך זהוי של דלקת גרון פשוטה אלא במקרים בהם יש צורך לזהות (מסיבות שונות) תחלואה בחיידק בעבר הקרוב או בזמן הבדיקה.הנוגדן המקובל ביותר מבין נוגדנים אילו מכונה ASO.

 

בעיות באבחנה :

 

חיידק ה-GABHS נמצא לפעמים בלע לא בזמן מחלה אלא כחלק מהחיידקים השוכנים בו גם במצבי בריאות. פרטים באוכלוסיה שלהם חיידק מסוג זה בלע גם כשאינם חולים מכונים נשאים. אנשים אילו אינם חולים אך עקב יכולתם להפיץ את החיידק לסביבתם הם מסוגלים לגרום לתחלואה של אחרים. למעשה חלק לא קטן באוכלוסיה נושא את ה-GABHS בגרונו בכל רגע נתון ומדובר בתופעה המקיפה כ-10 אחוז מהאוכלוסיה . במקרה ונשא חולה במחלה וירלית פשוטה ויבצע משטח גרון יזוהה החיידק בגרונו ואותו נשא יטופל תרופתית למרות שלמעשה אינו חולה בדלקת גרון חיידקית. במקרה זה אם יבצעו בדיקות דם לזיהוי אותם נוגדנים כנגד החיידק – לא ימצאו הנוגדנים ולא ימצא שנויי ברמתם גם בבדיקות לאורך התקופה שאחרי התחלואה. אך כיום שיטה אבחנתית זו מסורבלת יקרה ולא מדויקת דיה ולכן הכלל המקובל קובע שיש לטפל בכל מי שנמצאו החיידקים בבדיקתו.

 

למה לטפל :

 

לזיהום ב-GABHS עלולות להתלוות מספר תופעות לוואי. טיפול נכון בזמן הנכון יכול למנוע חלק מתופעות לוואי אילו. כמו-כן מקל הטיפול על מצבו של החולה  וכן ממונע את המשך שרשרת ההדבקה.

 

מתי ובמי לטפל :

מטופלים רבים (והוריהם) הסובלים מדלקת גרון ממהרים לבקש טיפול אנטיביוטי לצורך החלמה מהירה. טיפול כזה נחוץ כאמור אך ורק במקרה שמדובר בדלקת גרון על קרע חיידק GABHS. בכל שאר המקרים אין צורך בטיפול כלל וממילא הוא גם לא יועיל כטיפול במחלה או בזירוז משך ההחלמה.

במקרה שלחולה מאפיינים המתאימים לדלקת גרון על רקע GABHS ניתן לקחת משטח גרון ומיד להתחיל בטיפול עד לקבלת התשובות 48 שעות אח"כ. במקרה והמשטח אכן חיובי ימשיך החולה בטיפול עד השלמתו. במידה והמשטח מעלה תשובה שלילית כך שלא מדובר בדלקת חיידקית הרי ניתן ( בניגוד לאמונה הרווחת) להפסיק את הטיפול לאחר יומיים ולתת לטבע לעשות את שלו.

אפשרות נוספת (ומקובלת) במקרה שהחשד לדלקת גרון חיידקית נמוך היא המתנה לתשובות משטח הגרון ( אפילו אם לחולה יש חום וכאב גרון) וטיפול במקרה והמשטח חיובי.

 

האם נגרם נזק מעיכוב של מספר ימים בטיפול :

 

לרוב לא נגרם כל נזק מעיכוב קל בתחלית הטיפול. הטיפול בדלקת גרון חיידקית עם GABHS נדרש בעיקר לצורך מניעת תופעות הלוואי האפשריות הנגרמות מחיידק זה ( שיפורטו בהמשך) . כמובן שבמקביל מקל הטיפול על הרגשתו של החולה אך יש לציין שההחלמה מדלקת גרון היתה מתרחשת בכל מקרה גם ללא הטיפול.במקרים רבים בהם מתקבלת תשובת משטח חיובית לאחר 48 שעות החולה כבר חש בטוב ומדווח על העלמות התופעות.

גם במקרה של החלמה עצמונית ללא טיפול יש ליטול את הטיפול המתאים וזאת על מנת להמנע מתופעות הלוואי המאוחרות המתרחשות ללא קשר למהירות ההחלמה .

יתרה מזו יש עדויות המצביעות על כך שטיפול שהחל מספר ימים לאחר תחילת המחלה ולא מיד בתחילתה מביא לשיעורי השנות נמוכים יותר של תחלואה בהמשך כך שיתכן ואף במקרה זה כל עכבה – לטובה.

 

האם כל טיפול מצליח :

 

חלק קטן מהחולים חוזר לעיתים בסמוך לסיום הטיפול עם תמונה חוזרת של דלקת גרון. חולים אילו ניתנים לחלוקה לשתי קבוצות- בקבוצה אחת נמצאים חולים שלא עמדו בטיפול שניתן להם והפסיקו את לקיחתו מוקדם מהדרוש או לא היו עקביים בלקיחתו. בקבוצה שניה נמצאים חולים שלקחו את הטיפול כנדרש אך למרות זאת סובלים מהתחלואה פעם נוספת.

הסיבות לכך הן או הדבקה מחדש בחיידק ( שכן הטיפול לאחר סיומו לא מקנה כל תעודת בטוח כנגד הדבקה חוזרת ) או חוסר יעילותו של הטיפול בחיסולו המוחלט של החיידק בפעם הראשונה ותחלואה חוזרת כאשר מופסק הטיפול התרופתי.  הדבקה מחדש יכולה להתבצע ע"י מגע עם אדם אחר (חולה או נשא) או עם חפצים עליהם הנמצא החיידק. למשל מברשת שיניים שלא נשטפה יכולה להדביק בחיידק למשך 15 יום וכנ"ל גם מכשור אורטודנטי אחר .

כשלון טיפולי יכול לנבוע מהמצאותו של חיידק אחר (שאינו גורם לדלקת גרון) אך מסוגל לפרק את האנטיביוטיקה הניתנת ובזאת להוות מעין מטריה אוירית ל-GABHS ולאפשר את שרידתו. במקרה של כשלון טיפולי ניתן לעבור לטיפול תחליפי וכן לנסות ולחשוף את הסיבה לכשלון.

 

האם יש צורך במשטח גרון חוזר בסיום הטיפול ?

 

ככלל אין צורך בתרביות גרון חוזרות לאחר הטיפול. ל 5-12 אחוז מהחולים יהיה משטח גרון חיובי לאחר השלמת הטיפול. במקרים אילו מדובר בנשאות של החיידק ולרוב נשאים אינם מדבקים ואף אינם סובלים מתופעות לוואי כתוצאה מהנשאות ולכן אין סיבה לטפל.

 

כמה זה מדבק :

 

בקרב בני הבית כחצי מהאחים ידבקו בזמן התחלואה וכ-20 אחוז מההורים. החולים מסוגלים להדביק במשך 24 שעות מתחילת הטיפול , לאחר מכן יכולתם להדביק יורדת משמעותית.

 

מהן תופעות הלוואי האפשריות מתחלואה בדלקת גרון עקב GABHS ?

 

את תופעות הלוואי ניתן לחלק באופן כללי לשני סוגים האחד עקב המצאותם של חיידקים והתפשוטתם בגוף החולה, הסוג שני מכיל שורה של מחלות הנגרמות ע"י מערכת החיסון התוקפת איברים שונים בגוף לאחר התחלואה ב-GABHS וזאת כיוון שקיים דמיון מולקולרי בין חלבונים שונים של החיידק וחלבונים שונים בגוף . כאשר תוקפת מערכת החיסון של החולה את החיידק היא מזהה כתוצאת לוואי גם חלק מהאיברים בגוף כזרים ופועלת כנגדם ובכך גורמת לתחלואה (הרופאים מכנים מחלות כאלו בשם מחלות אוטו-אימוניות). המחלה הבולטת ביותר בקבוצה זו מכונה RHEUMATIC-FEVER או בעברית קדחת השגרון .סיבוכים נוספים הנובעים מהפרעה אוטו-אימונית (עקב פעילות מערכת החיסון) :קדחת השיגרון,גלומרולו-נפריטיס ,דלקת פרקים ראקטיבית.

 

שנית (סקרלטינה)  :

 

בעבר הרחוק היתה השנית (סקרלטינה) מחלה קשה שגרמה לתחלואה קשה שבצידה אחוזי תמותה גבוהים ולכן אבחנה של שנית מעוררת לעיתים קרובות אי שקט ניכר –בעיקר אצל דור הסבים והסבתות. לשמחתנו כיום המצב שונה לחלוטין ולמעשה מאז החל השימוש הנפוץ בפניצילין רוב מקרי השנית מסתכמים רק בתוספת פריחתית המלווה לזיהום שמקורו בחיידק ה-GABHS. ההבדל בין דלקת כלשהיא שמקורה ב-GABHS ובין שנית היא יכולתו של החיידק הגורם לשנית להפריש רעלן (אקסו-טוקסין) הגורם לפריחה. ברוב המקרים מדובר בדלקת גרון שמאפיינה,כאמור, אינם שונים כלל מאילו שפורטו להלן. שנית יכולה  כאמור להתרחש גם כאשר הזיהום החיידקי הוא זיהום עורי או בכל רקמה אחרת וזאת בתנאי שאותו GABHS מייצר את הרעלן.

הפריחה בשנית מופיעה כ-48 שעות מתחילת החום ומאפיניה הקלאסיים הינם התחלה ככתמים אדומים באיזור החזה הצואר ובתי השחי, הפריחה מתפשטת לשאר איזורי הגוף ומקבלת איכות מחוספסת (דמוית נייר זכוכית), לשון תותית אדומה ולבנה , חיוורון קל סביב השפתיים. קווי פריחה המכונים, קווים ע"ש פסטיה המופיעים באיזורי קפלי בעור לעיתים קרובות באיזור המרפק הפנימי וקילוף עורי המופיע בהמשך המחלה לרוב 7-10 ימים מתחילת הפריחה לרוב בקצות האצבעות בתי השחי והמפשעות.

מערכת החיסון שלנו מסוגלת להכיר את הרעלן ולייצר תגובה חיסונית כנגדו וסקרים מראים שעד כ-80 אחוז מהאכלוסיה מפתחים נוגדנים מגינים כבר עד גיל 10. לכן רוב אבחנות השנית מתבצעות בילדים צעירים יותר לרוב בגילאים 4-8.

 

טיפולים :

 

סוגיות רבות לגבי משטרי טיפול שונים בדלקת גרון שמ-GABHS בתרופות שונות, נחקרו במהלך השנים ומידע רב קיים בספרות הרפואית.  כל מי שכתוצאה מתלונות על דלקת גרון נמצא במשטח הלע שלו חיידק ה-GABHS צריך לקבל טיפול אנטיביוטי האמור להביא להכחדתו של החיידק  . שורה ארוכה של תכשירים אנטיביוטים נבדקה ונמצאה כיעילה לטיפול בחיידק זה אך גם כיום כ-60 שנה לאחר תחילת השימוש בפניצילין – מהווה תכשיר זה את תרופת הבחירה במצב זה.

לשמחתנו לא פתחו חיידקי ה-GABHS עמידות לפניצילין וכיוון שטווח הפעולה שלו הינו צר (כלומר הוא אינו "מחסל" טווח רחב מאוד של חיידקים ), תופעות הלוואי שלו לא שכיחות, עלותו נמוכה ויעילותו איננה שונה באופן משמעותי מתכשירים אנטיביוטים מתקדמים יותר – הוא נחשב כתרופת הבחירה במצב.

נכון שישנם תכשירים אנטיביוטים שיעילותם הינה גבוהה יותר ( גם עם בצורה לא משמעותית) ולעתים נוחות השימוש בהם טובה יותר – אך לרוב סכנת תופעות הלוואי הכרוכות בתכשירים אילו גבוהה יותר ,עלותם גדולה יותר והסיכוי לגרום לעמידות כנגד אותם תכשירים אצל חיידקים אחרים בגופנו ( לא ה-GABHS ) משמעותית. לכן גם כיום מהווה הפניצילין ( הידוע בשמו רפפן) תרופת קו ראשון לטיפול בדלקת גרון.

 

מה קורה כשהילד מקיא את התרופה ?

 

לתכשירי הפניצילין טעם לוואי מריר וחלק מהילדים אינם מוכנים לטול אותו. חלקם האחר מקיא את התכשיר מיד לאחר הנטילה. במקרים אילו ניתן לעבור לתכשיר אנטיביוטי מסוג המוקסיפן ודומיו שיעילותו בדלקות גרון דומה לזו של הפניצילין.

 

מה קורה אם ידוע על רגישות לפניצילין או חלק מנגזרותיו ?

 

במקרה זה תרופת הבחירה תהיה תכשיר אנטיביוטי מקבוצה שונה שאינו גורם לרגישות גם אם קיימת רגישות לפניצילין. לרוב התכשיר יהיה מקבוצה המכונה "מאקרולידים" שהנציג ההיסטורי הידוע של מכונה "אריתרומיצין" קיימות בשוק נגזרות חדישות יותר של תכשירים שיעילותם בטיפול בדלקת גרון מוכחת וחלקם בעלי פרופיל שימוש נח מאוד ולכן הם "חביבים" מאוד על חלק מההורים והרופאים.

הבעיה שבמתן תכשירים אילו היא התפתחות של עמידות כנגד קבוצת אנטיביוטיקה זו של חיידקי ה-GABHS . עקב תופעה זו השימוש בתכשירים אילו מומלץ אצל חולים רגישים לפניצילין או כנסיון טיפולי חוזר לאחר כישלון הטיפול הראשון.

 

מה קורה כשהטיפול נכשל ?

 

כאמור בחלק מהמקרים למרות טיפול נכון ובזמן החיידק אינו נעלם ושב לגרום תחלואה. במקרים אילו ניתן לנסות קורס נוסף של התכשיר הראשון שניתן, לעבור לתכשיר מקבוצה אנטיביוטית שונה או לנסות תכשיר הפועל כנגד חיידקים המסוגלים לפרק אנטיביוטיקה מסוג פניצילין.

בכל מקרה גם פה אין טעם לטפל "בתותחים גדולים" שכן חיידק ה-GABHS אינו עמיד לפניצילין! לעיתים יש נסיונות נואשים לטפל בחולה הסובל מדלקות חוזרות עקב חשיפה לנשא של החיידק בסביבתו הקרובה. במקרים אילו ניתן לנסות לטפל בנשא ובכך לעזור לחולה להמנע מדלקות חוזרות בעתיד .

 

לסיכום : כאבי גרון ברוב המקרים אינם נובעים עקב זיהום חיידקי. מבין הזיהומים החיידקיים יש טפל רק בזיהום הנגרם ע"י סטרפטוקוק. הטיפול גם כיום מבוסס על פניצילין. יש לקחת משטח לע בכל חולה חשוד כיוון שבבדיקה גופנית אין כל סימן המבדיל דלקת חיידקית מוירלית. ברוב המקרים המחלה קלה גם אם לא נעימה וחולפת מעצמה גם ללא טיפול – באם המשטח חיובי לחיידק יש לטפל גם אם מצב החולה השתפר.

ואם יש עוד שאלות , או אתם רוצים להתיעץ.. אתם מוזמנים להכנס לפורומים
חזרה
רופא ילדים |  מפת האתר |  רפואת ילדים |  מי אנחנו |  מחלות ילדים |  פורום ילדים