רופא מחלה הורים

דלקת בדרכי השתן


מחלות זיהומיות > דלקת בדרכי השתן

דלקת בדרכי השתן :

 

הקדמה :

 

דלקת בדרכי השתן בילדים היא אחד מהאתגרים היותר גדולים עבור רופא הילדים.האתגר גדל כשמדובר בילדים מתחת לגיל חמש בהם לדלקת בדרכי השתן עלולה להיות משמעות לגבי תפקודן התקין של הכליות בהמשך חייהם. כיוון שלעיתים קרובות אין סימנים המעידים חיצונית על הדלקת,המשימה היא קשה שבעתיים. פרק זה ידון באספקטים שונים השייכים לדלקת בדרכי שתן בגיל הילדות : סיבות, מחוללים, דרכי אבחנה וטיפול ,בהתייחס לגילאים השונים. למרות החומר הרב בנושא זה המסר העקרי הטמון בדפים שלפניכם הוא כפול – הנזק הרב שבמתן טיפול אנטיביוטי שלא לצורך וההבנה שלעיתים בצוע בדיקות גם אם אינן נעימות הוא חיוני למניעת נזקים בעתיד. רק שיתוף פעולה טוב בין הרופא והחולה יכול להביא לטיפול נכון ובזמן ולחסוך נזקים בעתיד.

אזהרה : הפרק הוא ארוך במיוחד וכולל מידע רב ולעיתים מבלבל, קראו בניחותא לא הבנתם קראו שוב, עדיין יש שאלות- אשמח לענות במדור הפורום.

 

מה הן הכליות ומה הן עושות ?

 

על מנת להסביר מה קורה בזמן דלקת יש צורך להבין למה בכלל אנחנו צריכים כליות ומה הן עושות . באופן כוללני מאוד הכליות דואגות למספר רב של תפקודים החשובים לשמירת סביבת חיים תקינה בגוף. הן אחריות בין השאר על מאזן המים ,מאזן חומצה בסיס בגוף, שמירה על לחצי דם תקינים והפרשת חומרי פסולת ואלקטרוליטים שונים ועוד פעילויות נוספות שלא כאן המקום לפרטן. לצורך זה מסננות הכליות מדי יום מאות ליטרים של דם כשאחת מתוצאות התהליך הנ"ל הינו יצור נוזל השתן. השתן מופרש מכל כליה ע"י צינורית (המכונה שופכן) המנקזת כל כליה לשלפוחית השתן. השלפוחית היא איבר דמוי שקית בעלת יכולת התרחבות והתכווצות וממנה זורם השתן שנאגר דרך צינור נוסף (המכונה שופכה) החוצה.

 

אז מה זה דלקת בדרכי השתן ?

 

כל מערכת השתן מהשופכה ועד לכליות עצמן אמורה בתנאים רגילים להיות סטרילית לחלוטין כלומר נטולת חיידקים לחלוטין. כאשר להיכן-שהוא במערכת זו מגיע חיידק מתיישב ומתחיל להתרבות מוגדר המצב כדלקת בדרכי השתן.

 

כמה זה נפוץ ?

 

המספרים המקובלים הם ש-3 אחוז מהבנות ואחוז מהבנים יסבלו מדלקת בדרכי השתן עד גיל 11. למרות זאת מחקרים חדשים יותר טוענים לאחוזים גבוהים יותר בעיקר בבנות וכנראה שיש חוסר איבחון משמעותי בתחום זה .בנים נוטים לחלות יותר בחודשים הראשונים לחיים אך לאחר מכן רובן המכריע של הדלקות תתרחשנה בבנות.

 

מהיכן מגיעה הדלקת ?

 

המון מיתוסים נקשרו לנושא זה כמו ישיבה על אסלה "מלוכלכת" ועוד רבים אחרים. האמת היא שרוב הזיהומים בדרכי השתן בילדים נובעים מהדבקה עצמית.  לאחר הלידה מתיישבות מושבות של חיידקים באיזור הניקוז של השופכה (קצה הפין בבנים ואיזור יציאה השתן בבנות) .חיידקים אילו אמורים לשמש כמחסום ביולוגי כנגד פלישה של חיידקים מזיקים לאיזור זה . לצערינו בעיקר בגיל מתחת לשנה אך עד גיל 5 חלק מאוכלוסית חיידקים זו מכילה גם חיידקים בעלי יכולת להזיק . חיידקים אילו עולים במעלה המערכת מהשופכה לשלפוחית ולכליות וגורמים לזיהומים.במקרים אחרים חיידקים שמקורם באיזור חיץ-הנקבים (האיזור שבין אברי המין לפי-הטבעת) מצליחים לחדור לשופכה ולעלות במעלה המערכת ולגרום זיהום. כלומר הזיהום אינו מחיידק שהגיע מבחוץ אלא מחיידקים אותם נושאים הילדים על גופם כל הזמן.

 

איזה חיידקים מחוללים דלקות בדרכי השתן ?

 

יש די הרבה סוגים אבל המלך הבלתי מעורער הינו חיידק בשם E. coli ,אותו חיידק שאותו מוצאים במזון מזוהם ("קוליפורמים"). חיידק זה הוא אחד מהחיידקים הנפוצים במעיים ומהווה גם את אחד מהחיידקים המיישבים את האיזור ליד מוצא השופכה והוא אחראי על כ-80% מהזיהומים בבנים ובבנות כאחד.

ישנם חיידקים רבים נוספים ולצורך זיהוי החיידק ומציאת האנטיביוטיקה המתאימה לו יש צורך בתרבית שתן. יוצא אחד מהכלל הינו חיידק בשם פסאודומונס . חיידק זה עמיד לסוגים רבים של אנטיביוטיקות ועשוי לחולל נזק נרחב במידה ואינו מטופל,לעיתים קרובות הוא גם מצביע על מום אנטומי אי-שם במערכת השתן. לכן הוא מהווה את "הסמן הימני" לגבי הטיפול ומתייחסים לכל זיהום בדרכי השתן כאילו מדובר בחיידק זה עד שלא יוכח אחרת.

 

האם יש סוגים שונים של דלקות בדרכי השתן ?

 

כן. מבדילים בין שני סוגי דלקות. האחת מכונה דלקת בדרכי השתן התחתונות ושם זה בא לתאר המצאות חיידקים ברמת שלפוחית השתן אך לא מעל לכך. השני מכונה דלקת עליונה של דרכי השתן וכאן מדובר על המצאות חיידקים במערכת השתן שמעל השלפוחית כלומר שופכנים אגני הכיליה ולעיתים הכיליה עצמה.

באופן כללי ניתן להגיד שדלקות תחתונות הן נפוצות יותר וקלות יחסית בחומרתן ולכן הטיפול בהן קל וקצר יותר בעוד שדלקות במערכת השתן העליונה הן קשות יותר,בעלות יותר סיבוכים, קשות יותר לטיפול ולכן בילדים עד גיל 5 לעיתים קרובות דורשות דלקות אילו אישפוז וטיפול דרך הווריד ובילדים הגדולים מגיל 5 מחליטים לפי מצב הילד. הסיבה למספר הקסם של 5 שנים תובהר מיד.

 

מהם הנזקים הנגרמים מדלקת בדרכי השתן ?

 

פה קבור הכלב. התשובה מחולקת למעשה לפי גיל הילד או הילדה. בגילאים של עד 5 מקובל להניח שכל דלקת היא במערכת העליונה ושיש לכל דלקת פוטנציאל ליצור צלקת ברקמת הכיליה. במחקרים נמצא שבכ -15 אחוז מהדלקות בגילאים אילו נוצרות צלקות ברקמת הכליה. צלקות אילו הן איזורים "מתים" שבהם פעולת הכיליה איננה מתבצעת . כיוון שיש לנו שתי כליות ניתן לסבול צלקת אחת ללא נזק תפקודי משמעותי לכליות אבל אירועים חוזרים של דלקות בדרכי השתן שאינם מתגלים או שאינם מטופלים כראוי עלולים במהלך השנים להביא לצלקות חוזרות ונשנות בכליות עד לאיבוד יכולת הכליות לתפקד ומצב סופי של אי-ספיקת כליות .יתר לחץ-דם הינו סיבוך נוסף של צלקות בכליה. בניגוד לזאת מעל גיל 5 הסיכוי לנזק כלייתי הוא קטן יחסית והנזקים הנגרמים כתוצאה מדלקות קטנים יותר.

מסיבה זו ברור מדוע יש חשיבות גדולה כ"כ לזיהוי אמין של דלקות בדרכי השתן וטיפול נכון בהן. מי שכבר ידוע עליו שסבל מדלקת (לפני גיל 5) יחשד תמיד לאפשרות של דלקת בכל מחלת חום וכן יש לברר אצלו או אצלה האם נוצרה צלקת ( הן נוצרות תוך 6 חודשים ולא מיד כך שאין מה לרוץ ...) וכן לוודא שאין צלקות שנוצרו בעבר מדלקות שלא זוהו . מסיבה זו מתן אנטיביוטיקה בלא לדעת מה מצב דרכי השתן מבחינת דלקת עלול להיות מעשה פזיז בגיל עד 5 בעיקר בשנתיים הראשונות לחיים בהן אין סימנים אמינים לדלקת בדרכי השתן .

 

איך מבדילים בין דלקות במערכת השתן העליונה והתחתונה ?

 

כעקרון עד גיל 5 כל זיהום בדרכי השתן מוגדר כזיהום במערכת השתן העליונה כלומר כזיהום משמעותי יותר וזאת עקב הסכנה שיש בדלקות בדרכי השתן בגילאים אילו. אבל בגילאים מבוגרים יותר ניתן להבדיל בחלק גדול מהמקרים בין שתי סוגי הדלקות. דלקות במערכת השתן העליונה מלוות לרוב בחום גבוה מאוד ולעיתים בהקאות,כאבים באיזור המותן או הגב התחתון המוחמרים בזמן ניקוש על המותניים, כאבי בטן והרגשה כללית רעה מאוד.בנוסף יש כמובן צריבה או כאב במתן שתן וכן דחיפות ותכיפות. דלקות בדרכי השתן התחתונות לעיתים קרובות גורמות לתחושת צריבה דחיפות ודחיפות במתן שתן ואינן מלוות חום בחלק גדול מהמקרים.

 

איך מזהים דלקת בדרכי השתן ?

 

זיהוי דלקת בדרכי השתן מתבסס על שילוב של בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה.בגלל שאנו עוסקים בילדים הבדיקה הגופנית הינה תלוית גיל ולכן נתחיל בגילאים הצעירים ונמשיך לגילאים הגדולים יותר.

בגיל 0-2 חודשים : לרוב לא ניתן לשייך סימנים ספציפיים למערכת השתן בגיל צעיר זה והסימנים יכולים להיות לא קשורים לחלוטין. הסימן הקלאסי הינו חום כמובן אך בחלק מהמקרים לא תחול כלל עליה בחום. לעיתים ההורים ידווחו על אי-שקט או על הקאות. סימן אחר יכול להיות צהבת ממושכת על רקע לא ברור. גם חוסר עליה במשקל וקשיי האכלה יכולים לסמן דלקת סמויה בדרכי השתן. מסיבות אילו כל ילוד שמסיבה כלשהיא מראה על בעיה לא ברורה בתחילת חייו בין אם מחלת חום או אחרת זוכה בתרבית שתן לוודא שלא מדובר בזיהום סמוי.

גיל 2 -24 חודש : גם בגיל זה דלקות השתן אינן באות עם סימנים מובהקים. לרוב מדובר במחלות המתייצגות עם חום גבוהה, לעיתים הקאות או יציאות רכות מהרגיל, בחלק מהמקרים האם מתארת רושם לאי שקט סביב מתן שתן או רושם של כאבי בטן בזמן מתן שתן. הילד או הילדה עלולים להיות חסרי שקט ולהראות חולים מכרגיל. ולעיתים ההורים מדווחים על שתן המדיף ריח רע מכרגיל.למרות זאת אף אחד מהסימנים הנ"ל לא חייב להופיע ולעיתים מדובר במחלת חום רגילה בלא סימנים מיוחדים כלשהם.

לאור זאת מקובל חוק 3 הימים הטוען שבמידה וקיים חום מעל ל-3 ימים יש לבצע תרבית שתן ע"מ לשלול דלקת אפשרית כגרום לחום. המידה ועולה החשד ניתן כמובן לבצע תרבית עוד טרם לכן.

גיל 2-5 שנים :  בגיל זה נוסף המרכיב של תיאור ע"י החולה עצמו (עד כמה שניתן) לעיתים הילד יעביר מסר בדיבור אך לעיתים הוא יצביע על כאב בבטן במותניים או באיזור המפשעה. בילדים גמולים ההורים יכולים לתאר פניות דכופות ודחופות לשירותים לצורך מתן שתן או בריחת שתן. בילדים מדברים יתוארו תחושות של כאב בבטן תחתונה או במותניים או בגב וכאב או צריבה בזמן מתן שתן. בגיל זה ניתן גם להתרשם מכאב בזמן ניקוש על המותניים במידה וקיים כסימן המכוון לדלקת בדרכי השתן העליונות (כליות).

גיל 5 ומעלה : ברוב המקרים בגילאים אילו הילד או הילדה מסוגלים לתאר במדויק את מצבם את איזורי הכאב ומתי הוא מופיע. אבחנה של דלקות דרכי שתן בגילאים אילו קלות יחסית אך עלולות להוות אף הן אתגר במידה וצורת הופעתן שונה מהמצופה  למשל כאב גב ולא מותניים או כאבי בטן ללא סיפור של צריבה או שינוי בהרגלי מתן השתן.

 

מהן בדיקות המעבדה אותן ניתן לבצע על מנת לזהות דלקת בדרכי השתן ?

 

כעקרון בספירת דם ניתן לראות לעיתים שקיים מצב של דלקת בגוף אך בדיקה זו איננה ספציפית ואיננה מצביעה לכיוון דלקת בדרכי השתן ולכן הבדיקה היעילה ביותר והחשובה ביותר היא בדיקת השתן עצמו.

בדיקת השתן מחולקת לשני חלקים. חלק אחד מהווה בדיקת התאים וחומרים שונים בשתן עצמו והבדיקה מכונה "בדיקת שתן כללית" והחלק השני מהווה "בדיקת תרבית שתן" בה מנסים לגדל חיידקים מדגימת השתן שאמורה כזכור להיות סטרילית ולא להכיל חיידקים כלל.

 

בבדיקת השתן הכללית ניתן לבדוק מספר נתונים ששילוב של כולם יכול לרמז על דלקת בדרכי השתן.המשמעותיים יותר הם : המצאות של כדוריות דם לבנות (לויקוציטים), המצאות של כדוריות אדומות, המצאות חלבון והמצאות חומר בשם ניטריט . בדיקת השתן לכללית יכולה להעשות במעבדה בעזרת מקרוסקופ ושיטות בדיקה נוספות או ע"י מקל מדידה (סטיק). השיטה הראשונה מדויקת יותר ולכן הסטיק מהווה ברירה טובה לבדיקה מהירה בעיקר במרפאה אך תמיד עדיפות השיטות המעבדתיות המדויקות יותר מה"סטיקים" . נסקור כל אחת מבדיקות אילו (בשלב זה ברצוני להזכיר לקוראים שעדיין לא קיימת בעולם בדיקה מהימנה במאה אחוז. לכל אחת מהבדיקות הקיימות היום בשימוש הרפואה יש את הבעיות הקטנות (או הגדולות) המתלוות לה ולכן כל תשובת בדיקת מעבדה עלולה להיות שגויה או לקויה במידה זו או אחרת. )

 

כדוריות דם לבנות : המצאות של כדוריות לבנות בשתן היא תקינה אך רק עד רמה מסוימת . מעל רמה זו מצביעה נוכחות של כדוריות לבנות בשתן על דלקת אפשרית. בדיקה זו ניתן לבצוע ע"י צפיה בלויקוציטים במקרוסקופ או ב"סטיק" הבודק את פעילותם הכימית. השיטה בסטיק איננה תמיד מדויקת ויש להזהר מהסקת מסקנות בעזרתה בלבד.

לא תמיד המצאות של כדוריות מצביעה בהכרח על דלקת בדרכי השתן. גם דלקת מקומית למשל באיזור הוגינה בנשים עלולה ליצור ממצא כזה ולכן כאמור מדובר כאן על רמזים ולא על הוכחה חד משמעית.

כדוריות אדומות : אף הן נמצאות בכמות נמוכה בשתן כממצא תקין אך לעיתים כמות גדולה מצביעה על אפשרות של זיהום. לרוב מדובר בממצא הנוסף לשאר הממצאים המפורטים כאן ולא ממצא בודד. המצאות של כדוריות אדומות מרובות בשתן כממצא בודד לרוב אינה מצביעה על דלקת בדרכי השתן אלא על בעיה אחרת.

חלבון : חלבון ברמה מוגברת בשתן הינו ממצא לא ספציפי דוקא לדלקות בדרכי השתן, אך קיומם של חיידקים וכדוריות דם לבנות (לויקוציטים) בשתן וכן נוכחות הדלקת גורמת במקרים רבים לרמה גבוה מהרגיל של חלבון בשתן. בדומה לאמור לגבי כדורוית אדומות ממצא בודד של חלבון מוגבר בשתן אינו מצביע לרוב על דלקת אלא על בעיה אחרת הדורשת בירור.

ניטריט : לא זה המקום להכנס לכימיה של חומר זה אבל הוא אינו נמצא כרגיל בשתן טרי שלא עמד תקופה ממושכת. זהו תוצר של המטבוליזם (הפעילות הביוכימית) של החיידקים ונוכחותו בשתן היא סימן חשוב לקיומו של זיהום.

 

בדיקת שתן המצביעה על המצאות של כוריות לבנות ואדומות ברמה הגבוהה מהתקין וכן על ניטריט חיובי ונוכחות חלבון ברמה גבוהה מהנורמה היא קרוב לוודאי עדות לזיהום חיידקי של דרכי השתן. אבל תמונה זו לא תמיד נמצאת בדלקות בדרכי השתן ולא נדיר למצוא בדיקת שתן כללית בילד או בילדה שבדיעבד סבלו מדלקת בדרכי השתן. לפיכך יש להתייחס לממצאים הללו כתומכים אך לא כהוכחה. ולצורך הוכחה אנו נזקקים לתרבית שתן.

תרבית שתן : תרבית שתן הינה הבדיקה הטובה ביותר להוכחת דלקת בדרכי השתן, בבדיקה זו נזרע השתן על מצע מזון המתאים לגידול חיידקים ולאחר 24-48 שעות נבדקת הדגימה לנוכחות חיידקים. הבדיקה רגישה מאוד ואם היא חוזרת שלילית הרי קרוב לוודאי שלא מדובר בדלקת בדרכי השתן.

למרות הדברים הללו לבדיקה זו מספר מכשלות. יש לבצע את הבדיקה בתנאים סטריליים ומקובל לבצע מה שמכונה "תרבית אמצע זרם" כלומר איסוף דגימת שתן שמקורה לא בחלק הראשון של השתן המוטל לשירותים ולא בחלק של סוף ההטלה אלא בחלק האמצעי. בצורה זו הסיכוי לזיהום משני של דגימת השתן הוא הקטן ביותר.

בילדים מבוגרים ניתן להשלים את המשימה הזו בצורה קלה יחסית אבל בילדים שאינם גמולים הרי זו משימה ממש לא פשוטה ולמעשה על סף הבלתי אפשרי עבור חלק מההורים.

ניתן להחליף שיטה זו ב"תפישה נקיה" שיטה זו דורשת מהירות תגובה וזריזות מצד ההורים. מה שנדרש הוא תפישת זרם השתן בבנים או בבנות המתקבל לרוב בזמן פתיחת החיתול. זה מחייב כמובן להתכונן עם מבחנת איסוף השתן מבעוד מועד וכן לתפוס את השתן באויר. עם מעט רצון טוב וקצת מזל זה עובד לא רע (מנסיון) אבל חלק מההורים פשוט לא מצליחים.

שיטה נוספת המקובלת בילדים קטנים היא ה"שקית" בשיטה זו מוצמדת שקית בעלת איזור דביק בקצה סביב פתח השופכה והיא מאפשרת איסוף של השתן כשהוא ניתן. לאחר הדבקתה יש לבדוק אחת  לפרק זמן האם נאסף שתן ולהעביר אותו למבחנה סטרילית.

הבעיתיות בשיטה זו היא שבמקרים רבים במהלך "המשחקים" עם האיזור נוצר זיהום משני של השתן ולמעשה לא ניתן לסמוך על תשובת תרבית חיובית משקית שתן לעומת זו תשובה שלילית שוללת המצאו של זיהום.

למרות ששיטת ה"שקית" נשמעת קלה לבצוע במקרים רבים היא אינה צולחת וכאשר יש חשד לדלקת בדרכי השתן האבחנה והטיפול המוקדם הם קריטיים ואז יש לעבור לשיטות מעט יותר פולשניות.

לקיחת תרבית שתן בעזרת קטטר : לרוב מבוצעת הלקיחה בבי"ח או מר"מ. בשיטה זו מוחדר קטטר עדין וגמיש דרך פתח השופכה אל שלפוחית השתן וממנה נשאב שתן למזרק סטרילי. פעולה זו יוצרת התנגדות רבה אצל ההורים בגלל ה"איום המיני" שבה וההשלכות האפשריות על נפשו של הילד או הילדה ובמגזרים מסוימים הפחד מפני בתוק קרם הבתולין (כמובן שאין שחר לאף אחת מחששות אילו). במקרים רבים אין כל אפשרות אחרת להוכיח דלקת בדרכי השתן וכאמור ההוכחה וידיעת סוג החיידק ותכונותיו חשובות למהלך הטיפול.מסיבה זו ולמרות הרתעות ההורים היא בשימוש נרחב. ברוב המקרים משך בצוע הבדיקה קצר מאוד ולא כרוכה בבדיקה זו כל תופעות לוואי , והיא אינה גורמת כל נזק לקרום הבתולין של הילדה או לנזק כלשהוא לפין בבנים.

לקיחת שתן בעזרת דיקור (מכונה ע"י הרופאים SPA) : שיטה זו מיועדת בעיקר לילדים בגילאים צעירים מאוד (עד חודשים ספורים) והיא מנצלת את שטחיותה של שלפוחית השתן בגיל זה. השלפוחית קרובה מאוד לעור ולכן קל מאוד לחדור אליה בעזרת מזרק ולשאוב שתן ישירות מהשלפוחית.  זו השיטה הטובה ביותר להוכחת או שלילת דלקת בדרכי השתן בתינוקות קטנים אבל היא נתקלת לעיתים קרובות בהתנגדות נמרצת של ההורים.

 

האם יש הבדלים בתשובות השונות המתקבלות מהבדיקות השונות של תרבית השתן ?

 

כן. ברור שדיקור שלפוחית השתן שנעשה בתנאים סטרילים לחלוטין שונה במהותו מלקיחת תרבית אמצע זרם. מסיבה זו גם ההתיחסות לתוצאות שונה. בדיקור שלפוחית השתן מקובל להניח שכל חיידק הגדל בתרבית מצביע על זיהום (בהנחה שאכן נשמרו תנאים סטרילים בזמן בצוע הבדיקות ע"י הצוות המבצע). לעומת זאת בתרבית בקטטר ,אמצע זרם ,שקית או תפישה נקיה יש חוסר סטריליות המובנה בבדיקה. מסיבה זו מותרת צמיחה של חיידקים אך בכמות מוסכמת מראש. כמות החיידקים המותרת בשתן קטטר קטנה מאוד  ובשאר  הבדיקות היא גדולה יותר.

גם לסוג החיידקים הצומחים במשטח מעבר לכמותם יש חשיבות. בדלקת בדרכי השתן לרוב יש סוג בודד של חיידק הגורם מתחלואה. המצאות סוגי חיידקים רבים בדגימת תרבית שתן גם אם מספרם גדול מהסף המותר מצביע לעיתים קרובות על זיהום חיצוני של התרבית,עקב חוסר בסטריליות. זה אינו אומר שלא קיימת דלקת אלא שצורת לקיחת התרבית היתה לקויה ויש לבצע את התרבית מחדש ע"מ לשלול דלקת. כלומר לא כל בדיקה חיובית (שבה גדלים חיידקים) מצביעה על זיהום.

מצד שני ופה טמון לקח חשוב מתן אנטיביוטיקה כלשהיא טרם לקיחת תרבית שתן גורמת במקרים רבים לחוסר צמיחה של חיידיקם בתרבית השתן גם אם אכן מדובר בדלקת בדרכי השתן ולא משנה אם הטיפול ניתן כנגד דלקת גרון אוזניים או דלקת ריאות.  

קשה להפריז בחשיבותה של נקודה זו. אם עדיין לא נלקחה תרבית שתן , מתן טיפול אנטיביוטי שלא לצורך הן אם מדובר בהורה הנותן טיפול על דעת עצמו והן אם מדובר ברופא הנותן טיפול שלא במקומו, מנטרל  לחלוטין את היכולת לזהות דלקת בדרכי השתן.

ככלל טיפול אנטיביוטי שאינו במקומו הוא פסול מסיבות רבות אבל החמצת דלקת אחת או יותר בדרכי השתן עלולה לגרום לנזקים גדולים לכליות ולכן החשיבות הרבה של זהוי הדלקת. זהו האינטרס הן של הרופא והן של הילד והוריו שמחלתו האמיתית של הילד תטופל ולכן במידה ויש חשד כלשהוא לדלקת בדרכי השתן בעיקר בילדים קטנים שאינם יכולים להצביע על מכאובם הרי לקיחת תרבית טרם מתן טיפול אנטיביוטי היא פעולה בעלת חשיבות עצומה.

 

מה הטיפול ?

 

הטיפול הוא אנטיביוטיקה . וכמה שיותר מהר. ברגע שיש זיהוי או חשד סביר יש להתחיל טיפול אנטיביוטי (כמובן רק לאחר לקיחת תרבית). בתחילה יהיה הטיפול בעזרת "ניחוש" מושכל לטיב האנטיביוטיקה הנדרש ,אך מרגע שיש זיהוי של החיידק ניתן להחליף טיפול לפי הצורך ולתפור אותו לפי תכונותיו של החיידק.בילדים עד גיל שנתיים (אך גם לאחר מכן) הטיפול המועדף הינו אנטיביוטיקה תוך ורידית בבית החולים. לאחר סיום הטיפול והחלמת הילד או הילדה צריכים להתחיל בבירור לסיבת הדלקת וזהו הנושא של המשך הפרק.

 

האם קיימות דלקות חוזרות בדרכי השתן ?

 

כן. דלקות חוזרות בדרכי השתן מוגדרות שתי דלקות או יותר בתקופה של 6 חודשים ומצב זה מעלה את הסיכוי לצלקות כלייתיות. לפיכך ועל מנת למנוע מצב זה יש לבצע בדיקות בכל ילד או ילדה מתחת לגיל 5 בהם נמצאה דלקת בדרכי השתן על מנת לזהות בעיה אפשרית שגרמה לדלקת ולטפל בה מראש למניעת נזק כלייתי.

 

מה יכול להוות גורם סיכון להתרחשותה של דלקת בדרכי השתן ?

 

כעקרון כל פגם אנאטומי בדרכי השתן גורם למצב בו שתן יכול לזרום במעלה מערכת השתן עלול להביא לכך שאותו חיידק שכבר עשה את דרכו במעלה מערכת השתן יוכל לקנות לעצמו אחיזה וליצור דלקת . המצב השכיח יותר מכונה VUR (vesicourethral-reflux) או חזרת שתן משלפוחית השתן לשופכים ולכליות ,בשפת הרופאים "רפלוקס" . כרגיל בזמן התכווצות השלפוחית שתן זורם ממנה דרך השופכה החוצה בלבד. לצורך זה קיימים בכל שופכן שני שסתומים המונעים חזרת שתן לכיוון הכליות בזמן מתן שתן. לעיתים אחד או שני השסתומים הללו אינם מתפקדים כראוי ומאפשרים את חזרת השתן לכיוון הכיליה. מצב זו גורם לדלקות שתן ועלול במידה ואינו מאובחן ואינו מטופל להביא עם הזמן לנזק כלייתי קשה (פרק שלם עוסק בנושא זה וכדאי לקרוא) 

קיימים מצבים רבים אחרים למשל שני שופכנים המנקזים את אותה הכליה ועוד רבים אחרים היכולים כאמור להביא לדלקות ולכן יש חשיבות רבה לזהות לאחר הדלקת הראשונה בילדים קטנים האם האנטומיה של מערכת השתן תקינה.

ישנם גורמים אחרים לדלקות בדרכי השתן חלקם גנטיים ואין ביכולתינו לשנותם ויש לשקול טיפול תרופתי מונע במידה ולא ניתן להתגבר על הדלקות החוזרות (נדיר).

סיבה נוספת (בגילאים מבוגרים יותר) היא קיום יחסי מין. נשים רבות מדווחות על הקשר בין קיום יחסי מין ודלקות בדרכי השתן – המצב שכיח במיוחד בתקופת התחלת קיום יחסי-מין. ניתן למנוע חלק מדלקות אילו ע"י שמירה על הגיינה נכונה וכן מתן שתן מיד בסיום היחסים. במידה המצב לא נפתר ניתן לטפל תרופתית סביב קיום היחסים לתקופה קצרה ולמנוע את התרחשות הזיהומים.

 

איך מזהים בעיות אנטומיות שונות ?

 

יש מספר בדיקות הדמיה אותן ניתן לבצע בזמן ולאחר זיהוי הדלקת. לכל אחת מבדיקות אילו יתרונות וחסרונות אבל כולן מאפשרות קבלת נתונים שונים על התפקוד והאנטומיה הכלייתית המאפשרים קבלת החלטות מושכלות לגבי דרך הטיפול .

 

בדיקת על-שמעית של מערכת השתן (המכונה בעיברית צחה –אולטרא-סאונד כליות) : בדיקה זו יכולה להצביע על צורת הכלות ועל מבנים אנטומיים שונים במערכת השתן. הבדיקה אינה מראה דבר לגבי יכולתן התפקודית הכליות. היא יכולה להראות צלקות , את גודל הכליה , מצב השופכנים והשלפוחית ועוד .

יתרונות : לא כרוכה בכאבים, אין קרינה

חסרונות : תלויה ביכולתו של הבודק ובמיומנותו ואינה מספקת נתונים לגבי תפקוד הכליות.

 

ציסטוגראפיה – בדיקה זו מאפשרת זהוי "רפלוקס" בין שלפוחית השתן לשופכנים וכן את דרגת ה"רפלוקס".  בבדיקה זו מוחדר קטטר לשלפוחית השתן והיא ממולאת מבחוץ ע"י חומר ניגוד הנראה היטב בעזרת רנטגן. בזמן שהשלפוחית מלאה נוצר גרוי טבעי לריקונה,השלפוחית מתכווצת והנבדק מתחיל להשתין. בנקודה זו בדיוק מוקרנת השלפוחית וניתן לראות האם יש חזרה של שתו לכיוון הכליות.

חסרונות : בדיקה מאוד לא נעימה לנבדק ויוצרת יחס שלילי אצל ההורים. כרוכה בקרינה. ניתן לבצע בצורה אמינה רק לאחר סיום הדלקת . לרוב מקובל לבצעה כחודש אחרי . תגובת רגישות אפשרית לחומר הניגוד.

יתרונות : מאפשרת זיהוי "רפלוקס" ובאם קיים את חומרתו .

הדמיה בעזרת איזוטופים : במהלך השנים פותחו מספר חומרים רדיואקטיבים המאפשרים הן צפיה בתפקוד הכליות וכימותו (כמה טוב עובדת כל כיליה) וכן קבלת תמונה על אנטומית הכליה. לא כאן המקום להסברים מדויקים אודות כל חומר ויתרונותיו אבל הבדיקות מאפשרות אבנה טובה לגבי המצאות (או שלילת) נזק כילייתי תפקודי ואנטומי.

יתרונות : מאפשר בדיקת תפקוד הכליות באפן אבסולוטי ובאופן יחסי אחת מול השניה. כמות קרינה נמוכה יחסית.

חסרונות: ארוכות במישכן. ניתנות לבצוע בבי"ח בלבד ברוב המקרים. דורשות הזרקה תוך ורידית

 

אז מה בדיוק עושים לאחר סיום הטיפול בדלקת ?

 

טוב אז סיכום זריז עד כה בהנחה שמדובר בילד עד גיל 2:  הצאצאית (או הצאצא ) העלה חום . נלקחה תרבית שתן וזוהתה דלקת. טופלנו בבי"ח (נניח) והחלמנו . זו היתה הדלקת הראשונה ולא היו ידועות דלקות בעבר. אולטרא-סאונד שבוצע בבי"ח היה תקין. שוחררנו הביתה עם אנטיביוטיקה אבל בסיום הטיפול למחלה החריפה אנחנו נכנסים לשלב שונה והוא מוגדר כטיפול מונע .כלומר לקיחת מנה קטנה של אנטיביוטיקה מדי יום למניעת זיהום נוסף בדרכי השתן.הטיפול ניתן בתחילה עד לבצוע הציסטוגראם . למרות שזו בדיקה לא נעימה כל ילד עד גיל זה מחוייב לבצעה על מנת לשלול בעיה של "רפלוקס" או בעיה אחרת. עד לקבלת תשובה תקינה של הציסטוגראם יש לקחת הטיפול. אם הבדיקה מפוענחת כתקינה הרי הטיפול המונע מופסק.

אם אכן יש "רפלוקס" ימשיך הילד או הילדה בלקיחת אנטיביוטיקה מנעתית עד שמומחה לכליות ילדים יורה לו אחרת או עד לבצוע ניתוח לטיפול בבעית הרפלוקס ( במקרים קשים בלבד).

בילדם מעל גיל 5 או שכבר ידוע שמערכת השתן שלהם תקינה אין צורך בכל הבדיקות הנ"ל ולאחר הטיפול הם ממשיכים בחייהם כרגיל.

הערה : עקב נדירות הדלקות בדרכי השתן בבנים מעל גיל שנה רוב הרופאים נוטים לבצע בדיקה מלאה הכוללת ציסטוגראם בכל גיל במידה ואכן מוכחת דלקת.

 

לסיכום: ראשית כל הכבוד למי שהגיע עד כאן. שנית – סקרנו את הקוים המנחים להתנהגות בזמן דלקת בדרכי השתן. החלק החשוב יותר הינו זיהוי הבעיה לאחר מכן הטיפול והבירור מבוצעים בהתאם לגיל. אין לזלזל בזיהום זה ויש להקשיב להוראות הרופא – כאן הן יכולות לעשות את ההבדל !

ואם יש עוד שאלות , או אתם רוצים להתיעץ.. אתם מוזמנים להכנס לפורומים
חזרה
רופא ילדים |  מפת האתר |  רפואת ילדים |  מי אנחנו |  מחלות ילדים |  פורום ילדים