רופא מחלה הורים

CMV


מחלות זיהומיות > CMV

וירוס ה-CMV.

 

וירוס ה-CMV או CYTOMEGALOVIRUS נמנה על משפחת נגיפי ההרפס. הוירוס שכיח בכל סביבות החיים ונפוץ בכל אוכלוסיות האדם ובכל השכבות הסוציואקונומיות. אחוזי התחלואה (כמה מהאנשים חלו בוירוס) עומדים בין 50-ל-85 אחוז בגיל 40. שכיחות הזיהום גבוהה יותר בשכבות סוציואקונומיות נמוכות ובמדינות מתפתחות. תחלואה בוירוס זה באדם/אישה צעיר/ה ובריא/ה לרוב איננה קשה והיא חסרת סיבוכים לטווח ארוך,אם זאת חלק מהחולים (עד כ-60 אחוז) מפתחים מחלה קלינית בהדבקה הראשונית (מחלה זו מכונה בשפת היומיום מחלת הנשיקה-והיא בעלת מאפיינים דומים מאוד למחלה הנגרמת ע"י בן דודו של ה-CMV וירוס ה-EBV.) כפי שיתואר בהמשך. כמו שאר בני משפחתו נשאר הוירוס לאחר ההדבקה הראשונית בגוף החולה בצורה "חסרת פעילות" אך עלול להתעורר במצבים שונים.הסיכוי למחלה מורגשת חוזרת במצב של התעוררות מחדש (reinfection) נמוכה מ-20 אחוז. קיימת אפשרות להדבקה חוזרת בזן שונה מהזן המדביק הראשון של הוירוס (superinfection) ואז הסיכוי למחלה קלינית נע בין 20-50 אחוז, ניתן יהיה לזהות הפרשה של חלקיקי וירוס מדבקים מנוזלי גוף שונים וכן לעיתים יחול שינוי בטיטר הנוגדנים (כמות הנוגדנים בדם) כגד הוירוס בדם החולה.  ישנן מספר אוכלוסיות עבורן מהווה זיהום ב-CMV סכנה משמעותית אוכלוסיות אילו הן בעיקר אנשים בעלי מערכת חיסון מדוכאת עקב תרופות (לאחר השתלה למשל או עקב מצבי חולי אחרים) או עקב תחלואה ב-HIV (איידס). אוכלוסיה נוספת הינה אוכלוסית העוברים שעדיין לא נולדו ונמצאים ברחם אימם וכן אוכלוסית האנשים הבאים במגע קרוב עם ילדים-גננות אחים ואחיות וכו.

 

כמה עובדות על וירוס ה-CMV :

 

CMV הינו נגיף DNA דו-גדילי.גודלו 200 ננומטר והוא בעל מעטפת חיצונית המכילה שכבה ליפידית (שומנית) ומתחתיה חלבון מעטפת (הנקרא קפסומרי) בעל 162 יחידות המספקות ארכיטקטורה הקסגונית .גודל הליבה 64 ננומטר ותכולת החומר הגנטי היא הגדולה ביותר מבין חברי משפחת ההרפס ונעה בין 230-240 KBP. הגנום בנוי מ-4 חזרות בהיפוך של יחידה בסיסית (גנום מסוגE  בדומה לוירוס ההרפס מסוג 1). התרבות הוירוס מתבצעת בגרעינו של התא המודבק וממנו מועבר הוירוס לציטופלסמה התאית לצורך השלמת המעטפת.

 

דרכי העברה :

העברתו של וירוס זה נעשית ע"י מגע הדוק וקרוב עם חולה או עם אדם המפריש וירוסים באחד מנוזלי גופו. העברת הוירוס מתאפשרת דרך נוזלים שונים כגון רוק ,חלב אם ,נוזל זרע (ויחסי מין) ,דם ,דמעות ,איברים מושתלים . העברה במנת דם אפשרית אך נדירה.

כיוון שהעברת הוירוס מחולה או נשא לאדם שלא חלה עדיין מתבססת על מגע יד בנוזל גוף והעברה למשטח רירי כגון פה או אף – רחיצת ידיים לרוב מהווה פתרון נח ואפקטיבי המונע הדבקה גם במגע קרוב עם פרט חולה.

 

פתופיזיולוגיה (איך נגרמת המחלה) :

 

לאחר ההדבקה ניתן למצוא DNA וירלי למעשה בכל אחת ממערכות הגוף ורקמותיו.לוירוס נטיה מיוחדת אם זאת לתאי האפיתל של בלוטות הרוק ולתאי כיליה,מהם הוא מופרש בכמויות גדולות.הממצא ההיסטופתולוגי (ממצא אותו ניתן לראות במקרוסקופ) השכיח ביותר הינם תאים בעלי גופיפים גרעיניים וכן גופיפי הסגר ציטופלסמטיים. הוירוס גורם להסננה מונונוקלארית (כניסת תאים מסוג לימפוציטים) לתוך הריקמה,ברקמות הפגועות ולעיתים ניתן למצוא נמק מקומי ברקמות כגון המח והכבד ובעיקבותיו שינוי גרנולומטוטי והסתיידויות.יש לציין שאין קשר ישיר בין רמת הפגיעה הרקמתית ובין מספר התאים בעלי גופיפי ההסגר הנראים בריקמה.

 

תחלואה ראשונית ב-CMV.

 

הסימנים להדבקות בוירוס ה-CMV תלויים בגיל החולה מצב המערכת החיסונית שלו ודרך העברת הוירוס. רוב ההדבקות הראשוניות מתרחשות בגילאים צעירים ובאנשים בעלי מערכת חיסון תקינה הן אסימפטומטיות (כלומר נטולות סימנים מכוונים כלשהם) או בעלות סימנים שאינם שונים מכל מחלת חום וירלית אחרת. בחלק מהמקרים המחלה מתייצגת כמונונוקלאוזיס (מחלת הנשיקה) ומתאפיינת בחום , הגדלת בלוטות לימפה , עייפות,כאבי שרירים, כאבי ראש, הגדלת כבד וטחול, תחלואה ראתית ופריחה עורית. המחלה עשויה לגרום לדלקת כבד קלה . תחלואה ראתית מתרחשת בעד 6 אחוז מהחולים ולעיתים ניתן לזהותה בהאזנה לריאות, התחלואה לרוב קלה ואיננה דורשת טיפול וחולפת מעצמה לאחר מספר ימים. מהלך המחלה קל לרוב ונמשך 2-3 שבועות . עייפות רבה עלולה להמשך לאחר סיום המחלה הפעילה למרות נסיגתם והעלמותם של שאר הסימנים.

הערה: על מחלת הנשיקה ניתן לקרוא בצורה רחבה יותר  בפרק המוקדש לה.

 

בדיקות מעבדה :

בספירת דם ניתן לזהות ריבוי יחסי של לימפוציטים וכן המצאותם של לימפוציטים אטיפיים (לימפוציטים הינם אחד מסוגי התאים המרכיבים את מערכת החיסון ופעילים בין השאר במיגוא דלקות וירליות, במצב של דלקת כגון CMV הם משנים את מראם ולכן המראה החריג מכונה מראה – אטיפי כלומר לא טיפוסי.ממצא מסוג זה הינו רמז חשוב לנוכחות של דלקת וירלית בגוף)  כמו כן ניתן למצואה עליה באנזימי הכבד .

 

אבחנה :

יש היום מספר דרכים שונות לזיהוי הדבקה נוכחית או בעבר של CMV. חלקןמתבסס על מציאת הוירוס עצמו בתרבית, חלקן מתבסס על מציאת רצפים גנטיים של הוירוס בנוזלי גוף או רקמות שונות וחלקן האחר מתבסס על הוכחת המצאות נוגדנים שונים כנגד חלבונים שונים של וירוס ה-CMV. לכל אחת מהבדיקות הנ"ל רגישות וסגוליות שונות ולעיתים יש צורך ביותר משיטה אחת ויותר מבדיקה אחת על מנת לזהות את הוירוס ולדעת האם מדובר בהדבקה ראשונית, הדבקה חוזרת או שפעול של הנגיף הרדום מחדש. לפעמים למרות הבדיקות לא ניתן לדעת בביטחה באיזו מהאפשריות מדובר.ברוב המקרים לא יהיה צורך בבדיקות כ"כ מקיפות וניתן יהיה להסתפק בבדיקה אחת בודדת.

 

 CMV  במהלך  ההריון :

 

זיהום ב-cmv הינו הזיהום העוברי הנפוץ ביותר במהלך ההריון.הדבקה תוך רחמית של העובר מתרחשת בכחצי אחוז עד לשני אחוז של הלידות בעולם המתועש.בארה"ב ההערכה עומדת על 30-40.000 תינוקות בשנה.

באופן כללי מכל התינוקות שנדבקו ברחם אימם רק 10% מראים סימני מחלה כלשהיא עם הלידה. חצי מהילדים בהם יש סימנים יראו סימנים של תחלואה קשה המערבת את מערכת העצבים המרכזית ואיברים נוספים בעוד החצי השני יראה סימנים קלים בלבד.

ניתן לחלק את הילדים הנולדים לאחר זיהום תוך רחמי ב-CMV לשלוש קבוצות.

  1. ללא כל סימנים קליניים - 85-90 אחוז מהעוברים ימנו על קבוצה זו  (אסימפטומטים) – כלומר ללא כל סימן מזהה חיצוני וללא כל בעיה בריאותית נראית לעין. הפרוגנוזה (ההשערה לגבי מה יקרה בהמשך הדרך) לעתיד של קבוצה זו היא הטובה ביותר ולרוב לא תמצא כל בעית נוירולוגית או אחרת. עם זאת כקבוצה לילדים הנ"ל סיכוי גדול יותר להיקף ראש קטן, הפרעות במוטוריקה והבעיה השכיחה ביותר-איבוד שמיעה על רקע סנסורי-עצבי העלול להופיע מספר שנים לאחר הלידה . יש להדגיש נקודה זאת ולחשוד בזיהום מולד ב-CMV גם בילד שנולד ללא סימנים כלשהם ומספר שנים לאחר מכן מציג הפרעת שמיעה והיקף ראש קטן.  מלווים בבעיות התפתחות לעיתים.
  2. סימנים קליניים עם הלידה – הסימנים המוזכרים בספרות כוללים – חוסר התפתחות תוך רחמית-IUGR,צהבת מולדת , פטכיות (דימומים קטנים בעור) עקב ירידה ברמת הטסיות (טרומבוציטופניה), הגדלת כבד וטחול וממצאים מעבדתיים של אנזימי כבד מוגברים, דלקת ריאות מולדת (המכונה בספרות הרפואית פנאומוניטיס) ומעורבות עורית בצורת blueberry muffin (כיוון שהיא מזכירה במראה עוגית אוכמניות) הנגרמת עקב ייצור כדוריות אדומות בשכבת הדרמיס (אחת מהשכבות הבונות את העור). גם לילדים בקבוצה זו סכנה למעורבות של מערכת העצבים המרכזית הגדולה מהסיכון של קבוצת הילדים האסימפטומטית אך פחותה מזו של הילדים שבקבוצה הבאה.
  3. סימנים נוירולוגים מולדים – הבולט והמשמעותי ביותר – מיקרוצפאלוס (היקף ראש קטן) הגדלת חדרי המח,חרשות סנסורית-עצבית,הסתיידויות מוחיות (לרוב באיזורים פרי-וונטריקולריים כלומר סביב חדרי המוח) , שינויים אנאטומיים מוחיים וכוריורטיניטיס (דלקת של איזור הרשתית בעין). לקבוצת ילדים זו בעיות נוירו-התפתחותיות קשות.

 

בעבר שררה האמונה שמחלה ראשונית של האם בטרם הלידה  – כלומר אם שלא חלתה בעבר ב-CMV וחלתה בפעם הראשונה בתקופה כלשהיא בטרם ההריון – מקנה חסינות ממחלה מולדת קשה. לאחרונה מועמדת קביעה זו בספק.עדויות חדשות מצביעות על תחלואה מולדת ב-CMV גם באמהות שחלו בעברן בוירוס כשהתחלואה נגרמת כתוצאה מהדבקות בזן שונה של הוירוס שאובחן בעזרת מציאת נוגדנים כנגד אנטיגנים (מולקולות הנמצאות בוירוס) שלא הופיעו בזמן ההדבקה הראשונית (למשל : גליקופרוטאין H).

במחקר שבדק את רמת החסינות שמעניקים נוגדנים אמהיים לעובר, הושוו תינוקות שנולדו לאמהות שעברו תחלואה ראשונית ב-CMV לעומת תינוקות שאמהותיהן חוו מחלת CMV חוזרת. 18% מהתינוקות של האמהות שחלו לראשונה הראו סימנים מולדים לזיהום ב-CMV לעומת אף ילד בקבוצת האמהות שחלו במחלה חוזרת . לאחר מעקב של 4.5 שנים בממוצע, נמצאה תופעת לוואי אחת או יותר של הזיהום התוך רחמי בכרבע מהתינוקות של קבוצות ההדבקה הראשונית לעומת 8% בקבוצת ההדבקה החוזרת. אובדן שמיעה נמצא ב-15% בקבוצת ההדבקה הראשוני לעומת 5% בקבוצת ההדבקה החוזרת. 13% מהילדים בקבוצת ההדבקה הראשונית סבלו מפגיעה מנטלית ומרמות IQ של 70-80. בקבוצת ההדבקה החוזרת לא נמצאה בעיה דומה.

מחקר זה מראה שלמרות ההגנה הניכרת אותה מספקים הנוגדנים מההדבקה הראשונית , הגנה זו אינה מלאה.

הערה :  עקב החשיבות שיש לנושא ההדבקה ב-CMV בתקופה שלפני ההריון ובמהלכו יש חשיבות רבה לידיעת מצבה המדויק של כל יולדת טרם הכניסה להריון כך שאם יעלה משום מה החשד שחלה הדבקה במהלך ההריון יהיו יותר נתונים עליהם יהיה ניתן לבס את המידע הנמסר ליולדת.

 

הדבקה לאחר הלידה :

נשים שחלו טרם הלידה במועד כלשהוא ב-CMV נוטות להפריש את הוירוס בחלב. מספר מחקרים גדול הראה שאחוז הנשים המפרישות את הוירוס בחלבן הוא כ-85%-95%. חלק מהילדים נדבק מהוירוס שנמצא בחלב (עד כ-60% מהילדים המונקים) . ברוב המקרים תהיה הדבקה זו ללא כל סימני תחלואה וכיום אין עדיין מידע מוצק לגבי משמעותה של הדבקות בוירוס בשלב זה של החיים.

דרך הדבקה נוספת סביב הלידה היא עקב חשיפה  של התינוק להפרשות נרתיקיות של האם. 6-12 אחוז מהנשים שחלו בעבר ב-CMV יעבירו את הוירוס לצאציהן בדרך זו.

 

טיפול:

ישנם כיום מספר חומרים המסוגלים לעכב את התרבותו של וירוס ה-CMV ובכך לעזור למערכת החיסון להתגבר על התחלואה . השימוש בחומרים אילו שמור בעיקר לתחלואה באוכלוסיות בהן יש פגיעה במערכת החיסון כגון מושתלי אברים וחולי HIV. באוכלוסיה הרגילה אין ברוב המקרים מקום לטיפול בחומרים אילו כיוון שהמחלה חולפת מעצמה ולרוב ללא כל סיבוך. סוגית הטיפול בחומרים  אילו בהדבקה רחמית ב-CMV עדיין נמצאת בדיון מעל דפי הספרות ולא ברור כרגע האם טיפול כזה עוזר ויש לנקטו בו למרות שיש עדויות שהוא מביא לשיפור במדדי תחלואה שונים.

מחקר חדש שהתפרסם לאחרונה הצביע על יעילות גבוהה של טיפול בתכשיר של נוגדנים מרוכזים  כנגד ה-CMV למניעת תופעות לוואי של זיהום תוך רחמי. יש לציין שזהו טיפול חדשני שאינו קיים עדיין בצורה רוטינית ושמדובר בתוצאות ראשוניות אך מבטיחות (לתקציר המאמר ללחוץ כאן)

חיסון:

 

אין עדיין כיום כל חיסון יעיל כנגד וירוס זה למרות נסיונות מרובים שנערכו ונערכים בנושא.

 

לסיכום: וירוס ה-CMV הינו וירוס נפוץ מאוד שברוב המקרים גורם לתחלואה קלה החולפת ללא סיבוכים מיוחדים. ברוב המקרים אין צורך בטיפול כלשהוא למרות שיש כיום מספר חומרים היכולים לעכב את התרבות הוירוס. עבור נשים בהריון מהווה הדבקות ראשונה בוירוס במהלך ההריון סיכון עקב פגיעה אפשרית בעובר. יש לברר כל מקרה של חשד להדבקה רחמית של העובר על מנת לספק מידע אודות מצבו להורים ולאפשר להם קבלת החלטה מושכלת המתבססת על מירב המידע האפשרי.

ואם יש עוד שאלות , או אתם רוצים להתיעץ.. אתם מוזמנים להכנס לפורומים
חזרה
רופא ילדים |  מפת האתר |  רפואת ילדים |  מי אנחנו |  מחלות ילדים |  פורום ילדים