רופא מחלה הורים

פליטות בתינוקות


עד גיל שנה > פליטות בתינוקות

פליטות בתינוקות

 

תינוקות רבים פולטים מזון בשנה הראשונה לחייהם.  התופעה מטרידה הורים רבים הבטוחים ש"כלום לא נשאר בבטן" ומעבר לחוסר היכולת לצאת מהבית עם בגדים נטולי כתמים, מביאה את ההורים לתהות האם יש משהו "לא בסדר" או "לא תקין" אצל בנם או ביתם. בפרק זה  ננסה להבין למה תינוקות (אך לא רק הם) פולטים, מתי זה בסדר ומתי לא ואיך לטפל .כמו כן ננסה לענות על השאלה הנצחית "מתי כבר זה יעבור ".

 

פליטות – מה זה בכלל ?

 

על מנת להבין על מה אנחנו מדברים נתאר בקצרה כיצד עובדת מערכת העיכול.האוכל מגיע מהפה אל הושט שהינו למעשה צינור המחבר בין הפה לקיבה. בושט יש למעשה שני קטעים המהוים שסתומים. האחד בחלקו העליון והשני בחלקו התחתון. החלק העליון כרגע פחות מענין אותנו ונפנה לשסתום התחתון, המפריד בין הושט והקיבה. תפקידו של שסתום זה הנו להעביר מזון מהושט לקיבה אבל למנוע בו זמנית את חזרתו של האוכל מהקיבה לושט.

כאשר המנגנון המפעיל שסתום זה אינו מתפקד כראוי, מסיבה כזו או אחרת, מזון ומיצי קיבה חוזרים אל הושט. בחלק מהמקרים המזון מגיע לחלל הפה ויוצא החוצה – ההורים מתארים את התופעה כפליטה. הרופאים מכנים את המצב GER  כלומר גסטרו-איזופגיאל רפלוקס, שמשמעו חזרת מזון מהקיבה לושט. כאשר ה - GER הוא משמעותי ויש נוכחות של חומצה ומזון בושט ועלולה להיווצר דלקת מקומית בושט מכונה המצב GERD -D מהמילה DISEASE כלומר מחלה) .

תהליך חזרת מזון מהקיבה לושט הינו למעשה ארוע טבעי המתרחש גם בילדים ובמבוגרים בריאים לחלוטין לאורך כל  חייהם. אירועים אלה לא יוצרים כל תחושה רעה או כאב והמזון העולה מהקיבה מגיע לרוב לאיזור הושט שמיד ליד הקיבה וחוזר חזרה פנימה.

בילדים פולטים או בילדים בהם הפליטה נראית ממש כהקאה השסתום הנ"ל אינו מבצע את תפקידו כראוי ובזמן התכווצות הקיבה האוכל מונע למעלה ומגיע לחלל הפה.  למרות זאת, ברוב הילדים עם פליטות, המנגנון המפעיל את השסתום והשסתום עצמו תקינים לחלוטין ולכן המצב חולף ברוב המקרים לאחר זמן קצר של מספר חודשים לאחר הלידה.

 

כמה זה נפוץ ?

 

מאוד . כ- 50% מהתינוקות בני 0-3 חודשים פולטים. מהם ב- 15% יש יותר מ- 4 פליטות ביום. כמות הפליטות מגיעה לשיא בגיל 4-6 חודשים וכאן פולטים כבר כ- 70% מהתינוקות ומהם 20% פולטים מעל 4 פעמים ליום. שיפור ניכר חל בהמשך ובגיל 7-9 חודשים עם התחלת מזון מוצק פולטים רק 25% מהילדים מהם רק כ- 3-5% מעל 4 פעמים ביום. בגיל שנה פולטים רק 5-7%  מהילדים ומיעוטם יותר מ- 4 פעמים ביום.

 

כיצד מתייצגים ילדים עם GER/GERD ?

 

כאמור רוב התינוקות פולטים בשלב זה או אחר. כאשר התינוק פולט כמויות גדולות יחסית ובפרקי זמן רחוקים מההאכלה או שלפליטות מתלווה אי שקט ובכי הרי שמדובר על מצב לא רגיל. בחלק מהמקרים פליטות מרובות עלולות למנוע את עלייתו במשקל של הילד (רק במקרים קשים מאוד) במקרים אחרים הילד מזהה אכילה עם כאב שמגיע בעקבותיה מאחר וחומצות הקיבה הנמצאות בושט עלולות לגרום לדלקת מקומית מכאיבה.

בעיה נוספת עלולה להיות שאיפה של נוזל מהחומר שנפלט לריאות -  במקרה כזה בנוסף לארועי הפליטה עלולים להיות תסמינים ראתיים דמויי אסטמה או דלקות ריאה חוזרות.

 

 

 

האם לכל ילד שפולט יש GER ?

 

לא. יש מנגנונים שונים המסוגלים לגרום לפליטות או להקאות חוזרות בתינוקות. ב-GER רגיל הבעיה היא ברוב המקרים תפקוד לקוי של השסתום התחתון בוושט. אבל יש סיבות נוספות היכולות להביא לפליטות למשל : האכלת יתר - לעיתים הורים מאכילים עקב טעות תמימה את ילדם בעודף. תינוקות קטנים בחלק גדול מהמקרים יאכלו את מה שמוצע להם אבל עקב לחץ המזון בקיבה – העודפים, ולעיתים יותר מכך, ימצאו את דרכם החוצה. אם מדובר בטעות שיטתית הרי תתרחש הקאה או פליטה מיד לאחר כל האכלה. הפתרון הינו פשוט – הקטנת כמויות האוכל למנה הנדרשת לפי משקל הילד.

בעיה אחרת שעלולה להיות היא בעיה מבנית כלשהיא במערכת העיכול – בחלק מהמקרים מבנה לא תקין יכול להתבטא כפליטות מרובות או הקאות.את חלקן של בעיות מבניות אלה ניתן לזהות בבדיקה גופנית של התינוק וחלקן מתגלות ע"י בדיקות הדמיה.

אפילו אלרגיה לחלב פרה עלולה לעיתים להתייצג בצורת הקאות ופליטות (למרות שלעיתים קרובות יש סימנים נוספים כגון שלשול כאבי בטן או פריחה).

לסיכום: יש סיבות רבות לפליטות. כאשר מדובר בפליטות בכמות קטנה ולא משמעותית (הרי רוב הילדים פולטים) אין מקום לדאגה אך אם עולה השאלה יש תמיד לפנות לרופא על מנת לזהות את מקור הבעיה.

 

האם לכל ילד שפולט יש  GERD ?

 

לא. ברוב המקרים אין, רק אם יש נזק ברקמת הושט או רקמות אחרות מוגדר המצב GERD .

 

האם ילד שאינו פולט אין לו GERD ?

 

למרות שהשאלה נשמעת מתחכמת זוהי נקודה מאוד חשובה. כאמור כמעט לכל אדם יש GER כך שגם בילדים שאינם פולטים יש GER, אבל לעיתים נדירות יש GERD בילדים שאינם פולטים. לעיתים חזרת הנוזל לוושט היא משמעותית אך איננה מביאה לפליטה. המצב מכונה "GERD שקט" כלומר יש מגע של נוזל קייבתי עם הוושט אך אין פליטות.בילדים אלה נוכל לראות סימנים של כאב או אי שקט עקב הנזק הנוצר בוושט ולעיתים אף מצב דמויי אסטמה עקב שאיפת נוזל קייבתי לריאות. מצב זה אינו שכיח ולעיתים קשה לאבחנו. יש לזכור שילדים בוכים ביום ובלילה גם ללא סיבה מיוחדת ולא כל בכי או בעיית שינה זה GERD שקט. –ברוב המקרים זה לא !

 

כמה זמן זה יכול להמשך ?

 

כאמור רוב המקרים מסתדרים כבר בחודשי החיים הראשונים, מיעוטם נמשך מעבר לגיל שנה ורק  1-2% מהילדים שסבלו מפליטות משמעותיות יראו עדיין סימנים של המצב מעבר לגיל שנתיים.

 

האם זה מסוכן ?

 

כאמור ברובם המוחלט של המקרים-לא , המצב יחלוף עם גדילתו של הילד ולא יהווה כל בעיה בריאותית ממשית.  בילדים אשר עדיין פולטים בגיל חצי שנה נראה שיפור עם המעבר לכלכלה מוצקה, אותה קשה יותר לפלוט. שיפור נוסף נראה כאשר הילדים מתחילים ללכת ואז גם כח המשיכה עושה את שלו בהשארת המזון בקיבה.אבל כיוון שמדובר במזון וחומצת קיבה הנמצאים במקום לא להם עלולה לעיתים להיווצר בעיה.

תפקידו של הרופא בזמן שהוא מטפל בילד עקב תלונה של פליטות הינו לאבחן האם מדובר ב-GER שלרוב הינו מצב קל שאינו דורש טיפול מיוחד או שמדובר ב-GERD הדורש מעקב וטיפול מתאימים.

 

האם יש דרך לזהות GER או GERD ?

 

ובכן כן,יש אפילו הרבה דרכים לזהות את קיומו של GER  או GERD אבל הדרך הטובה ביותר היא פשוט לשמוע את הסיפור של ההורים. כשההורים מתארים פליטות מרובות בתדירות גבוהה עם התקפי בכי המתלווים לכך – רוב הסיכויים שמדובר ב-GERD . כשיש סתם פליטות בכמות קטנה וללא כל השלכה על הרגשתו של הילד הרי ברוב המקרים מדובר ב-GER. לעיתים מאוד קשה לדעת מה חומרת ה-GER או להבדיל בין GER לבין GERD. לשם כך פותחו מספר שיטות לזיהוי חזרת נוזל קייבתי לוושט וכימותה ביחס לנורמה (כי כפי שאמרנו לכל אחד יש GER השאלה היא רק כמה ומה הוא גורם).

 

נסקור את השיטות הקיימות לזיהוי GER ו-GERD.

 

ניטור חומציות ושטי :

ניתן להחדיר אלקטרודה קטנה לושט של הילד או הילדה החשודים למצב. אלקטרודה זו יכולה לזהות את החומציות בושט (היא מודדת למעשה PH) הנגרמת מנוזל קיבה המגיע לושט וכן לתעד את הזמנים בהם היא התרחשה. הבדיקה נמשכת 24 שעות כשהאלקטרודה מחוברת לטייפ הרושם את הנתונים באופן רציף.  ההורים מתבקשים לערוך רישום מדויק של זמני האכלה, פליטה וגם אירועים של אי-שקט , בכי או שיעול . לאחר מכן ובעזרת מחשב מוצא פלט של החומציות בושט של הילד ביחס לאירועים השונים שרשמו ההורים. במידה ורמת החומציות היתה יותר ממה שמקובל בנורמה לגילו של הילד וישנה התאמה בין אירועי חומציות בוושט לדיווח ההורים ניתן להניח ברמה גבוהה של ודאות שאכן יש GERD ושיש מקום לנסיון טיפולי.

 

הסתכלות ישירה בוושט בעזרת סיב-אופטי.

 

בשנים האחרונות פותחו מכשירים מיוחדים המאפשרים צפיה בושט ובקיבה ע"י מכשור המשתמש בסיבים אופטים לצורך זה. המכשיר מוחדר דרך הפה אל הושט ומסוגל להדגים על מסך טלויזיה את מראה הוושט וצורתו. במידה ויש נזק לושט עקב עודף חומצה השוהה בו יותר מדי  זמן יהיה הבודק מסוגל לראות זאת ואף לקחת דגימה קטנה מדופן הוושט לצורך בדיקה מקרוסקופית מעבדתית שתוכיח שאכן בזה מדובר. הבדיקה היא קלה לביצוע ולרוב בטוחה מאוד, אך דורשת טשטוש או הרדמה.

 

צילום רנטגן אחרי בליעת חומר ניגוד.

 

בבדיקה זו מקבל הנבדק חומר המכונה בריום. חומר זה נראה לבן בזמן  פיתוח הצילום. לאחר שתית החומר מצולם הנבדק כשחומר הניגוד בבטנו. במידה ויש חזרה של חומר ניגוד לושט הרי נוכל לראות זאת בצילום. כמו כן יכול הצילום להראות בעיות אנטומיות שונות במערכת העיכול המהוות לעיתים את הבסיס לחזרת המזון מהקיבה לוושט.

 

 

הדמיה ברפואה גרעינית:

 

נשמע מפחיד אבל זה ממש לא. במהלך השנים פותחו מספר תרכובות רדיואקטיביות שאינן גורמות לנזק בריאותי כלשהו אך מאפשרות ע"י גלאים מתאימים לעקוב אחר תהליכים רבים בגוף ולתעדם. במקרה שלנו ניתן לתת לנבדק חומר בשתיה ואח"כ לעקוב האם הוא חוזר מהקיבה לושט ואולי לריאות וכן כמה זמן לוקח עד שהוא מתרוקן מהקיבה הלאה.

 

לכל אחת מהבדיקות הנ"ל יתרונות וחסרונות שלא כאן המקום לפרטן אך כולן נמצאות בשימוש וניתן להעזר בהן על מנת לקבוע את הבסיס למצבו של הילד ואת שיטת הטיפול האידאלית עבורו.

 

 

איך ניתן לטפל ב-GER/GERD ?

 

הטיפולים מחולקים  ל- 3 קבוצות: טיפול התנהגותי ,טיפול תרופתי וטיפול ניתוחי. נתאר את הטיפולים השונים ומתי הם נחוצים.

 

טיפול התנהגותי:

יש מספר פעולות פשוטות אותן ניתן לבצע עבור כל תינוק שפולט בעודף גם אם אין לו GERD , כמובן רק לאחר יעוץ רפואי וקביעת  הרופא שאכן לא מדובר בבעיה משמעותית.  

 

גרעפס – חלק מהתינוקות סובלים מבליעת אויר מוגזמת בזמן האכילה (בעיקר אילו שמשתמשים בבקבוקים). לאחר מכן במידה וההורים לא דואגים לסילוק האויר עלולה להיות פליטה או פליטות וכן אי שקט מצד התינוק. החזקת התינוק וטפיחות עדינות על גבו יעשו לרוב את הטריק.

 

הסמכת הכלכלה – ניתן לבצע רק בתינוקות הניזונים מבקבוק. יש מספר חומרים היכולים להסמיך את החלב. יש לזכור שהסמכת החלב גורמת לו להיות עשיר יותר בקלוריות ובכך  ניתן לגרום להשמנה בילד (שזו תופעה מבורכת עם יש בעית משקל הנגרמת עקב הפליטות או עקב חוסר רצונו של הילד לאכול, אבל כעקרון אין אנו מעוניינים להשמין תינוקות סתם) הסמכת החלב מקשה על אכילתו, לכן יש לשנות את הפטמות בבקבוק בהתאם. כיום אין ממש הוכחה בספרות הרפואית ליעילותו של הטיפול הזה ביחס לטיפולים אחרים אך זו שיטה מקובלת.  החומרים המסמיכים תלויים בגילו של הילד כשיש עדיפות לתרכובות על בסיס אורז בגיל הרך. בכל מקרה אין לתת מסמיכים המבוססים על דגנים בגיל של מתחת לחצי שנה. קיימים בשוק גם תחליפי חלב בהם יש חומרים הגורמים להסמכת המזון במגע עם החומציות בקיבה. מחקרים הראו שחומרים אלה אכן מסוגלים להפחית את החומציות בוושט ואת כמות ההקאות והם מהווים תחליף טוב למי שלא רוצה לבצע את ההסמכה במטבחו.

 

השכבה של התינוק בזוית של 30 מעלות – בשיטה זו הושט נמצא מעל הקיבה וכך נוצר שימוש בכח הכובד ויש פחות GER. השיטה קלה לשימוש ואינה דורשת אמצעים מיוחדים . יש להרים את כל המיטה כלומר לשים משהו מתחת לרגלי המיטה בצד  הראש (הראש צריך להיות בצד הגבוה) ולא רק את המזרון כך שהילד לא יוכל לקפוץ החוצה בקלות יתרה. גם לגבי יעילותה של שיטה זו קיימות הסתייגויות .

 

השכבה על הבטן – מספר מחקרים הראו שדוקא השכבה על הבטן מפחיתה את אירועי ה-GER. מחקרים אחרים לא הראו זאת. מקובל להניח שהשכבה על הבטן אכן מורידה את ארועי הפליטות. יצויין כי אין מחקרים טובים שבדקו את הנושא של שכיבה על הבטן על מזרון בזוית של 30 מעלות. הבעיה היא שכיום אנו יודעים שהמלצה זו מתנגשת עם ההמלצה של השכבה על הגב למניעת מקרי מוות בעריסה.

כיום חד משמעית תינוקות עד גיל שנה ישנים על הגב ! במידה והתינוק ער והוריו לידו וצופים בו – ניתן להשכיבו על הבטן במיוחד לאחר הארוחות ובכך גם להנות מיתרונותיה של ההשכבה על הבטן וכשהוא ישן להשכיבו על הגב.

בתינוקות לאחר גיל שנה אין מניעה להשכיב על הבטן אך הנושא של יעילות מצב זה בגיל זה לא נבדקה היטב.

 

טיפול תרופתי :

יש לא מעט תרופות שנבדקו לגבי יכולתן להקל את ה-GER ולשפר את מצבם של החולים.  יש תרופות המפחיתות את החומציות בקיבה, יש תרופות המשפרות את תפקוד השסתום התחתון בושט ומזרזות את פעילות הקיבה ועוד רבות אחרות.

מעשית – הטיפול ינתן רק תחת הוראת רופא ועדיף לאחר ייעוץ של גסטרו-אנטרולוג ילדים. בזמן רישום התרופה על הרופא לידע את ההורים אודות מנגנון פעולתה ועל הסיכונים הקימים בלקיחת התרופה.

 

טיפול ניתוחי :

אפשרות זו שמורה רק למקרים חריגים מאוד בהם יש תחלואה קשה של הושט ולא ניתן להקל על המצב בשום דרך אחרת. הניתוח מכונה – פונדופליקציה ע"ש ניסן ובו מייצרים מעין שסתום טוב יותר באיזור הושט התחתונה.

 

האם יש להחליף כלכלה רגילה לכלכלה על בסיס סויה או תרכובות מזון מפורקות במצב של פליטות ?

 

לעיתים קרובות תוהים ההורים האם הפליטות של בנם או ביתם נגרמות עקב אלרגיה לחלב פרה.  אכן יש אוכלוסיה קטנה של ילדים בהם רגישות לחלב מתבטאת כפליטות. לעיתים קרובות יהיו סימנים נוספים שיזהו את המצב כאלרגיה לחלב . במקרים מועטים יש צורך בשינוי כלכלה רגילה לתחליפים כיוון שלרוב אין אלרגיה לחלב פרה אבל במקרים בהם עולה החשד ניתן להחליף כלכלה למשך שבוע-שבועיים ולראות האם יש שינוי בתסמינים. אם אין הרי שלא מדובר באלרגיה לחלב פרה.

לאיזה סוג של אוכל להחליף ? אין מחקרים טובים על תרכובות מבוססות סויה ויש גם מקרים רבים בהם אלרגיה לחלב פרה מלווה גם באלרגיה לסויה (30%-50% מהמקרים !) ולכן אם כבר מחלפים אז לתרכובות חלב מפורקות היפו-אלרגניות כלומר מפורקות למרכיביו הבסיסיים של החלב.

 

תסמונת ע"ש סנדיפר :

 

אנקדוטלית יש קבוצה קטנה של ילדים הסובלים מ-GER ובהם ניתן לצפות בתנועת הסטה של הצואר הצידה ולמעלה. תנועה זו חוסמת למעשה את המעבר מהוושט לפה ומונעת פליטה אך לא מונעת תחלואה של הושט. זהו מצב נדיר יחסית אבל במקרה ונתקלים בו זה עלול לרמז על GERD ולכן המצב מוזכר כאן. 

 

לסיכום: הוסברו המאפיינים השונים של פליטות והמחלה הנלווית להם בילדים עד גיל שנתיים. כאמור, רוב הפליטות אינן דורשות טיפול וגם באלה הדורשות טיפול - לרוב מושג שיפור משמעותי באמצעים פשוטים כגון הסמכת כלכלה שנויי זוית השכיבה והקפדה על הוצאת אויר.

בכל מקרה יש לפנות לרופא על מנת לקבל הסבר לגבי מצבו המדויק של הילד והאם יש צורך בטיפול.

 

ואם יש עוד שאלות , או אתם רוצים להתיעץ.. אתם מוזמנים להכנס לפורומים
חזרה
רופא ילדים |  מפת האתר |  רפואת ילדים |  מי אנחנו |  מחלות ילדים |  פורום ילדים