רופא מחלה הורים

ה. פילורי


מחלות זיהומיות > ה. פילורי

חיידק ההליקובקטר פילורי וכיב קיבה בילדים

כיב קיבה או כיב תריסריון (או אולקוס-כפי שהוא מכונה) בילדים אינו אירוע נדיר מחלה זו מהווה את אחת הסיבות לכאבי בטן חוזרים בילדים . בפרק זה נסביר מהו כיב פפטי של מערכת העיכול בילדים , כיצד הוא נגרם ואיך ניתן לטפל בו.

הקדמה :

הליקובקטר פילורי (ה"פ) הינו חיידק נפוץ מאוד ולמרות שרוב הקוראים אינם מכיר את השם, מחקרי אוכלוסיה הראו שעד כמחצית מאוכלוסית העולם נושאת את החיידק . מקום מושבו  הכרגיל של חיידק זה הינה רירית הקיבה. רוב הילדים הנדבקים בחיידק זה אינם מראים כל סימנים ואינם סובלים מכל מחלה או כאב,גם כאשר החיידק גורם לדלקת  מקומית קלה ברירית הקיבה.

מאז שנת 1982, בה שני חוקרים אוסטרלים הצביעו על הקשר בין המצאתו של חיידק זה ובין מחלת כיב פפטי (אולקוס) ,התרבו העדויות לנושא .כיום ברור שהמצאותו של החיידק במערכת העיכול קשורה בעיקר התכייבויות של התרסריון פחות בזו של הקיבה .יותר מכך,השמדתו של החיידק והעלמותו מרירית הקיבה או מרירית התרסריון מביאה לריפוי של הכיב ברוב המקרים והעלמות המחלה. בנוסף קיימות עדויות לכך שלימפומה ברירית הקיבה וסרטן קיבה נובעים מדלקת כרונית הנוצרת ע"י החיידק ברירית הקיבה .

איך נדבקים בחיידק ההליקובקטר פילורי ?

בני אדם הינם המקור העיקרי של חיידק זה וההדבקה חלה מאדם לאדם. מקורות הדבקה אחרים כגון מקורות מים, חתולי בית וחרקים הוצעו בספרות אך אמיתותן של תיאוריות אילו לא הוכחה עדיין. גורמי הסיכון להדבקות הינם: מגורים עם אדם הנושא את החיידק, צפיפות מגורים גדולה, מחייה במדינות מתפתחות ותנאים סוציו-אקונומיים ירודים. דרך ההדבקה בין בני-אדם אף היא נושא למחקר וההשערות כיום גורסות שההדבקה נעשית בעזרת מגע עם הפרשות צואתיות של אדם המודבק בחיידק (מה שנקרא הדבקה פקו-אוראלית ) או במגע אם נוזלי גוף אחרים כגון רוק.

אירוע של הדבקה תלוי הן בגורמי הסיכון שתוארו והן בגורמים נוספים כגון מוצא אתני -אוכלוסיות שונות מראות אחוזי הדבקה שונים באותה סביבת מחיה כך שיתכן ויש שונות אתנית-גנטית ביכולת להדבק בחיידק , כמו כן הנקה יכולה לעקב הדבקות בחיידק. הדבקות רבות חלות כבר בגיל הילדות וכיוון שהנטיה הטבעית להעלמותו של החיידק מדרכי העיכול היא נמוכה מאוד , רוב ההדבקות יהיו כרוניות ולכל משך החיים באם לא יטופלו. במדינות עולם שלישי,בהן אחוזי הילדים המודבקים גבוהים, מוערך שבגיל שנתיים נדבקים עד 2/3 מהילדים ואחוזי ההדבקה ממשיכים לעלות עד לכ-80% במבוגרים.במדינות מערביות  רק כ- 10% מהילדים נדבקים עד גיל 10 ובמבוגרים אחוזי ההדבקה הם עד כ25-50%.

 

כמה מתוך הילדים שנדבקים יפתחו סימנים של כיב פפטי ?

באופן כללי רוב הילדים הנושאים את חיידק ההליקובקטר יהיו בריאים לחלוטין ולא יפתחו כל מחלה . בספרות מקובל לנקוב במספרים הנעים סביב 15% לגבי שיעור החולים במחלת כיב פפטית מכלל הילדים הנושאים את החיידק. למרות זאת,כיוון שכיום אנו יודעים שנוכחותו של חיידק זה בקיבה לאורך זמן עלולה לגרום למחלה ממארת בגיל מבוגר (אחוז בודד מכל הנשאים של החיידק יפתחו מחלה ממארת עם השנים), כל ילד שנמצא כנשא של החיידק נמצא בסיכון בכל הנוגע לגבי תחלואה ממארת בעתידו.

 

מה זה כיב פפטי ?

כיב פפטי הינו התכייבות המשבשת את צורתה הסדירה של רירית הקיבה או התרסריון. משמעותה של התכייבות הינה שקע או מעין פצע של רירית הקיבה או התריסריון. יש להבדיל בין התכייבות (אולצרציה) ובין שחיקה (ארוזיה) של רירית הקיבה . שחיקה הינה שטחית בעוד שהתכייבות פולשת לרקמות עמוקות יותר.

 

איך נוצר כיב פפטי ?

הקיבה והתריסריון אינם מקומות נעימים. החומציות הרבה שבקיבה דורשת את קיומם של מנגנונים מיוחדים המאפשרים את השמירה של שלמות הרקמות באיזורים אילו. שלמותה של הריקמה תלוי בשווי-המשקל שבין הגורמים המזיקים לרקמה ובין הגורמים המגינים עליה. כאשר הגורמים המגינים נחלשים או המזיקים מתחזקים –יווצר כיב פפטי.

כיב ראשוני – הוא כיב הנגרם עקב נוכחותו והשפעתו המזיקה של חיידק ההליקובקטר פילורי רוב הכיבים הפפטים נמצאים בחלק הקרוב של התריסריון.

כיב משני  - הינו כיב הנגרם מגורמים שונים (שאינם חיידק ההליקובקטר) המפרים את השווי-משקל הנ"ל.סוג זה של כיבים שכיח פחות בילדים.

 

מהם הסימנים של כיב פפטי (אולקוס) בילדים ?

לרוב מדובר בכאבי בטן, אבל בניגוד לכאבי בטן רגילים,שהינם שכיחים מאוד ברפואת ילדים, כאבי הבטן כאן מוחמרים לאחר אוכל,מתרחשים לסרוגין ולעיתים גורמים להקאה. לעיתים ממקם הילד את הכאב בחלק הבטן העליון בקו מרכזי (מה שמכונה האיזור האפיגסטרי).לרוב הכאב מעומעם ומקורו לא ברור (בניגוד לכאב החד והממוקם במבוגרים). לעיתים גורם הכיב לדימום ואז ניתן לזהות אותו בבדיקת דם סמוי בצואה (הבדיקה חיובית בכ-20% מהמקרים). כמו –כן דימום עשוי לגרום לאנמיה וניתן להעזר בבדיקת דם במקרה של חשד.

האם יש גורמי סיכון להתרחשותו של כיב פפטי ?

כן. גורמי הסיכון המעלים את השכיחות של התרחשות כיב הינם :

נטיה גנטית – ידוע שהיא קיימת אך מהם המנגנונים המדוייקם עדיין לא ברור.

לחץ – סטרס מעלה את השכיחות של כיבים.

עישון – מעלה את שכיחות הכיבים.

נוכחות של חיידק ההליקובקטר פילורי  - קשורה בילדים בעיקר עם כיב בתרסריון ודלקת של רירית הקיבה , הקשר עם כיבים בקיבה אינו הדוק.

 

איך מזהים את החיידק ?

ישנן מספר בדיקות הקיימות כיום לזיהוי החיידק , נסקור את השיטות המקובלות היום.

ביופסיה והיסטופתולוגיה :

ההוכחה המוחלטת לקיומו של חיידק ההליקובקטר במערכת העיכול היא ע"י צפיה ישירה בו. ניתן לבצע זאת ע"י בדיקה המכונה גסטרו-סקופיה , בבדיקה זו מוחדר צינור גמיש מהפה לקיבה ודרכו,בעזרת סיב אופטי, ניתן לבדוק את מראה הקיבה ובתריסריון ולקחת דגימות רקמתיות (התהליך מכונה ביופסיה). ניתן להסתכל במיקרוסקופ על דגימות אילו (תהליך זה מכונה היסטופתולוגיה) וכך ניתן לצפות באופן ישיר בחיידק. כמו כן ניתן להתרשם ממידת הנזק הקיים בריקמה שנידגמה. לרוב נלקחות מספר דגימות מאיזורים שונים במערכת העיכול על-מנת שלא להחמיץ ולהעלות את יכולת הגילוי של הדגימה. 

חסרונות השיטה הן הפולשנות הכרוכה בבצועה ומחירה. יתרונותיה הם כאמור היכולת להשיג דגימות מרירית מערכת העיכול ובצוע תבחינים שונים על אותן הרקמות שנידגמו.

בדיקת אוריאז מהירה :

לחיידק ההליקובקטר תכונות ביוכימיות יחודיות המאפשרות לזהותו בקלות יתרה . מסיבה זו ניתן לקחת פיסת רקמה ולבדוק את נוכחותו של החיידק בה ע"י הכנסתה לחומר מגיב מיוחד המשנה את צבעו תוך מספר שעות במידה והחיידק נמצא בפיסת הרקמה הנבדקת.

כמובן שגם כאן יש צורך בלקיחת הרקמה ע"י גסטרו-סקופיה. מבחן זה מאפשר זיהוי מהיר של החיידק,בניגוד לבדיקה מקרוסקופית של הריקמה הדורשת זמן הכנה ממושך.יש לציין שזו שיטה עקיפה שעלולה להיות שגויה לשני הכיוונים ולכן יש להתיחס בזהירות לתוצאותיה. כשהתוצאה שלילית הסיכויים גבוהים שאכן אין חיידקים בדגימה הנבדקת אך כשהתוצאה חיובית יש עדיין סיכוי שלא מדובר בחיידק .הגורמים המשפיעים על תוצאות הבדיקה הם בין השאר נטילת תרופות מסוימות,איזור נטילת הדגימה, כמות החיידקים הנמצאים ברקמה הנבדקת ועוד.

תרבית של החיידק :

כאשר יש פיסת רקמה מהביופסיה ,ניתן לנסות ולגדל ממנה במעבדה את החיידק. אפשרות זו נותנת לנו הן יכולת לזהות את קיומו של החיידק והן יכולת לבדוק את רגישותו לתרופות אנטיביוטיות שונות. אך עליה וקוץ בה – קשה מאוד לגדל חיידק זה בתרבית והעלויות של הנושא מרובות ולכן ברוב המקרים (למעט לנושאי מחקר) לא מבוצעת שיטה זו.

זיהוי נוגדנים כנגד חיידק ההליקובקטר :

קיומו של זיהום כלשהוא בגוף גורר אחריו תגובה של מערכת החיסון המייצרת נוגדנים כנגדו. ביכלתנו כיום לאתר נוגדנים אילו ולדעת בעקיפין שהגוף "נלחם" בחיידק שאנו מחפשים. בילדים תבחיני מעבדה הבודקים את נוכחותם של נוגדנים אילו אינם טובים והם נופלים מהשיטות שהוזכרו למעלה ולכן לא ניתן להחליט על התחלת טיפול על-סמך בדיקות אילו. מסיבה זו אין כל צורך לבצעם וכיום הם אינם מהווים חלק מהבדיקות השיגרתיות לזיהוי החיידק.

גלוי עדויות מולקולוריות של קיום החיידק בצואה  :

בשיטה זו מנסים למצוא חלקיקים מולקולריים של החיידקים הנפלטים בצואה. שיטה זו הוכחה כמדויקת מאוד במבוגרים ,אך חסר עדיין מידע לגבי יכולתה לאבחן בדייקנות את המצב בילדים. בעזרת שיטה זו ניתן לעקוב גם אחר הכחדת החיידק כתגובה לטיפול תרופתי. יתרונותיה של שיטה זו טמונים בקלות ביצועה (בהנחה שההורים לא ירתעו מהצורך "לשחק בקקי") ,בעלותה הנמוכה ובחוסר הפולשנות שבה.

מבחן נשיפה ע"י אוריאה מסומנת ברדיו-אקטיביות :

למרות שזה נשמע מפחיד, זה ממש לא. לא מדובר בקרינה מזיקה וכל מה שמבחן זה דורש הינו נשיפה לתוך מכשיר. מבחן זה מבוסס על יכולתו של החיידק לפרק את החומר אוריאה . החומר ניתן בשתיה וכאשר הוא מפורק ע"י החיידק, ניתן לזהות אותו באויר הננשף ובכך להוכיח את קיומו של החיידק. הבעיה במבחן זה שהוא אינו טוב בילדים צעירים הן מבחינה יכולתו לזהות את החיידק והן מבחינת יכולתם של הקטנטנים לבצע את הבדיקה טכנית.

 

האם כדאי לכל אחד לבצע את אחת מהבדיקות הללו לזהוי חיידק ההליקובקטר פילורי ?

לא. כאמור אנשים רבים נושאים את החיידק שנים רבות והדבר אינו משפיע על בריאותם כלל . בכל המקרים אילו אין טעם לבצוע הבדיקה וככל הנראה אין גם טעם לטיפול (יש עוד ויכוח על זה בספרות ). כל המבחנים שתוארו באים לברר האם ילד שתלונתיו מרמזות על כיב פפטי של מערכת העיכול אכן נושא את החיידק .

 

האם חיידק ההליקובקטר גורם למחלות נוספות ?

 

בספרות הרפואית יש מספר מחקרים המראים שילדים שנדבקו בחיידק מראים שיעורים גבוהים יותר של אלרגיות למזונות שונים ביחס לאוכלוסית הילדים שאינה נושאת את החיידק.  ישנו מחקר אחד שהראה שכיחות גבוהה יותר של החיידק בילדים שנפטרו מתסמונת המוות בעריסה – המאמר הינו בעייתי מאוד מבחינת צורת עריכתו וכיום לא מקובל לקשור בין שתי מחלות אילו. מצב שכן נקשר להדבקות בהליקובטר הינו אנמיה. בילדים בהם זוהה החיידק היתה נטיה מוגברת למצבי חסר ברזל ודלדול של מאגרי ברזל. יש לציין שחלק מהילדים הללו לא הראו כל סימנים שכיוונו להמצאו של החיידק במערכת העיכול שלהם.האנמיה השתפרה לאחר הטיפול בחיידק.  

 

האם כאבי בטן חוזרים שאינם אופיניים לכיב יכולים להצביע על קיומו של חיידק ההליקובקטר פילורי ?

במחקרים שנערכו הן בארה"ב,אוסטרליה ואירופה נמצא שמתוך 2715 ילדים שעברו אנדו-סקופיה (מסיבות שונות ומשונות) כולל ביופסיה והבדיקות הנלוות לה (ראה בשיטת לגילוי למעלה), אותם אחוזים (5-30%) של נוכחות חיידק ההליקובקטר נמצאו בקבוצת הילדים שסבלו מכאבי בטן ובקבוצת הילדים שלא סבלו מכאבי בטן. כך שכיום משערים שכאב בטן חוזר ללא מאפיינים מיוחדים אינו נגרם מחיידק ההליקובקטר. מסיבה זו בילדים אם כאבי בטן חוזרים פשוטים אין לחפש גם את החיידק – אין לזה,כאמור כל תוחלת.

 

האם יש לבדוק כל מי שבמשפחתו קיים קרוב שסובל מכיב ונמצא כנושא את החיידק ?

כיום אין בספרות הרפואית כל הוכחה שבדיקות בקרובי משפחה יכולות להועיל. עד שתובא הוכחה כזו – אין צורך בבדיקות לילדים שבמשפחתם משהו בעל כיב פפטי (אולקוס).

 

הטיפול בילדים עם הליקובקטר פילורי  - במי ?

עקרונית הטיפול מומלץ רק בילידם בהם יש תלונות המתאימות לכיב פפטי,עדות לכיב באנדו-סקופיה והוכחה וודאית להמצאו של החיידק . גם ילדים שבעברם היה כיב וחלף וכרגע נמצאו כנושאים מאת החיידק,דורשים טיפול.

אין עדיין מידע מהימן בנוגע לסוגית הטיפול בילד שנמצא החיידק בקייבתו ושהודגמה בה דלקת של הרירית (המכונה גסטריטיס ) אך לא נמצא כיב ממש. הטיפול במקרים אילו נתון לחוות דעתו של הרופא המטפל תוך התייעצות עם המשפחה.

 

הטיפול בילדים עם הליקובקטר פילורי  - איך ?

 הטיפול בחיידק זה אינו פשוט ודורש שילוב של מספר חומרים לצורך הצלחתו. כיום מתבססים רוב הטיפולים של שילוב של שתי אנטיביוטיקות ומעכב חומציות קיבה אחד. יש גישות שונות ושילובים שונים שלא כאן המקום לפרטם אך כדאי לבקש מהרופא המטפל שיסביר על הטיפול הספציפי בו הוא נוקט.

הערה : הגורם החשוב ביותר להצלחת הטיפול הינו הדבקות בלקחתו. רוב הכשלונות הטיפוליים נובעים לא מעמידותו של החיידק לאנטיביוטיקה אלא מחוסר ההקפדה על לקיחתה. מי שרוצה להשלים את הטיפול בהצלחה – יקפיד על לקיחתו של הטיפול כראוי וללא "קיצור פינות"

 

מה הסיכוי שלאחר הכחדת החיידק הוא ישוב  ?

נמוך. במבוגרים מדובר על סביב אחוז אחד בילדים מעט יותר – כנראה סביב 4%. גורמי הסיכון לחזרה של החיידק הינם יותר משני אחים מבוגרים הנושאים את החיידק ושינה משותפת עימם. .

 

לסיכום : הסברנו את הקשר בין חיידק ההליקובקטר וכיב פפטי . יש לזכור שרוב נשאי החיידק לא יחלו ואינם דורשים טיפול. אין צורך לבדוק כל כאב בטן לנוכחות החיידק – אין בכל כל תועלת. בילדים הדורשים התערבות טיפולית יש להקפיד על לקיחת הטיפול כראוי.

 

 

 

 

 

 

ואם יש עוד שאלות , או אתם רוצים להתיעץ.. אתם מוזמנים להכנס לפורומים
חזרה
רופא ילדים |  מפת האתר |  רפואת ילדים |  מי אנחנו |  מחלות ילדים |  פורום ילדים