רופא מחלה הורים

כאבי בטן חוזרים בילדים


בעיות שונות > כאבי בטן חוזרים בילדים

כאבי בטן חוזרים בילדים :

 

כאבי בטן חוזרים בילדים הינם סיבה נפוצה לבקור אצל הרופא. המצב מכונה בלעז recurrent abdominal pain או בקיצור RAP. רק בכ-5% מהמקרים ניתן לזהות בעיה כלשהיא אצל ילדים  אלו ובשאר המקרים אין כל בעיה בריאותית אצל הילדים. בפרק זה נדון רק בילדים הסובלים מכאבי בטן חוזרים שאינם על רקע מחלה כלשהיא.למרות שבמקרים אילו המצב אינו מחלה ,הוא עדיין מטריד ומעורר חשש. מדובר בבעיה כרונית הגורמת לכאבים באים והולכים ולא באירוע של כאב בטן חד פעמי,המהווה בעיה שונה לגמרי.בפרק זה ננסה להבין את מהותו של מצב רפואי זה, האם וכיצד יש לבררו,האם יש לו השלכות לעתיד וכיצד יש להתיחס אליו.

 

הגדרה :

 

ההגדרה הקלאסית של RAP הינה : שלושה אירועים של כאבי בטן המתרחשים בפרק זמן של 3 חודשים והינם חזקים מספיק על-מנת לשנות את פעילותו הרגילה של הילד. לרוב מדובר על ילדים בגיל 4-16 שנה כשמקור הכאב לא ידוע ולא נמצאת כל בעיה רפואית ספציפית. למעשה גם מצב שבו לא מתמלאים הקריטריונים הללו בקפדנות אך יש תלונות על כאבי בטן חוזרים הגורמים להורי הילד להביאו לבירור יכול להחשב ל-RAP.

 

האתגר :

 

הורים לילדים הסובלים מכאבי בטן חוזרים חוששים שהם רק רמז לבעיה קשה יותר השוכנת אי-שם בגוף. בהגיעם לרופא הם מבקשים אחת משניים, או שהרופא יזהה את הבעיה המביאה לכאבי הבטן או שיתחייב שאין בעיה כזו ושהכאבים אינם על רקע מחלה כלשהיא. הרופא מצידו נמצא בבעיה. ברוב המקרים ריבוי של בדיקות לא יועיל כי כפי שנראה בהמשך- אין כל בעיה של ממש. מצד שני לא ניתן להתחייב לשפירותו של המצב ללא בצוע בדיקות מקיפות, למרות שכאמור ברוב במקרים הן אינן דרושות ואינן מוסיפות מאום.

 

כמה זה נפוץ ?

 

במאמרים השונים מקובל לנקוב במספר של 7-25 אחוז מהילדים (בגיל 4-16 כאמור) המתאימים להגדרה זו, כך שניתן להניח שהמחברים הנוקבים  במספר 10-15 אחוז קרובים לאמת. אחוז דומה של ילדים סובלים מכאבי בטן חוזרים אך אינם משנים מהתנהגותם ובעייתם אינה מדווחת לרופא  המטפל. 2-4 אחוז מהבקורים אצל רופא הילדים הם על רקע סיבה זו.

עד גיל 9 השכיחות זהה אצל שני המינים ומעל גיל זה המצב שכיח יותר אצל בנות (יחס של 1:1.5 ) בגילאים האמורים ניתן לזהות שני שיאים של תלונות האחד סביב גיל 5-7 (5-8% מהילדים בשכיחות דומה בין שני המינים) והשני בגילאים 8-12 (וכאן השכיחות היא עד  25% עם מקרים רבים יותר אצל המין הנשי).

 

על מה מתלוננים הילדים :

 

במקור תוארו שלוש  תת-קבוצות של ילדים הסובלים מ-RAP כשלכל אחת הסתמנות משלה :

קבוצה 1 : כאבי בטן פונקציונלים

הילדים מתלוננים על כאבי בטן "לא ברורים" או "מעומעמים" הממוקמים סביב הטבור.כאשר מבקשים מהילד להצביע באצבע על מקום הכאב המדויק הוא לרוב מראה בתנועה סיבובית על האיזור שסביב הטבור. RAP הינה הבעיה השכיחה ביותר בכאבי בטן מסוג זה,במיעוט מהמקרים יש תלונות על כאב באיזור בטן עליונה. הכאב מתחיל לרוב ככאב קל שעוצמתו גוברת עם הזמן,רוב התקפי הכאב נמשכים זמן קצר שאינו עולה על שעה.כאב רציף ממושך מתרחש רק ב-10 אחוז מהילדים.הכאבים שאינם קשורים לשינוי בהרגלי יציאות או לארוחות או מזונות מסוימים. אינם מעירים את הילד בלילה. לעיתים יש תלונות נלוות של כאבי ראש ,סחרחורת,חיוורון, בחילה ועייפות. תלונות נלוות אילו נפוצות וב-50-70 אחוז מהמקרים ניתן לזהות אחת מהן בילד המתלונן .אירועי הכאב נוטים להתרחש במקבצים וביניהם יש תקופות "שקטות" נטולות כאבים.

 

קבוצה 2 : כאבי בטן עם סימני דיספפסיה (דמוי כיב פפטי)

ילדים אילו סובלים מכאבי בטן בזמן האכילה ,כאב הבטן שלהם אינו סביב הטבור אלא ברום הבטן (מעל הטבור ומתחת לעצם הבריח),תחושת שובע מוקדמת וכן גיהוקים ושיהוקים.

 

קבוצה 3: כאבי בטן עם שינוי בהרגלי היציאות  (דמוי תסמונת המעי הרגיז)

הילדים בקבוצה זו סובלים מכאבי בטן סביב הטבור המלווים בשלשול או בעצירות וכן הרגשת התרוקנות חלקית לאחר יציאה. לעיתים יש תחושה של נפיחות בבטן. אירועים של עצירות יכולים להתחלף בשלשול וחוזר-חלילה ללא גורם ברור לשינויי יציאות אילו.

 

לאחרונה הוספו שתי קבוצות נוספות של חולים עם RAP : האחת מכונה "בולעני-אויר" והיא מתייחסת לקבוצת ילדים שמסיבות שונות מצליחים למלא את קיבתם באויר ובכך  יוצרים לחץ על הקיבה המתבטא בכאבי בטן. קבוצה שניה מכונה "מיגרנה בטנית" ומתייחסת לילדים שבהם מיגרנה מתבטאת גם או רק ככאבי בטן.

 

האם באמת כואב לילדים ?

 

כן ! הילדים מתלוננים על כאבים שעבורם הם ממשיים לחלוטין. יש להדגיש עובדה זו – למרות שהילדים בריאים ואינם סובלים ממחלה הם כן חשים בכאב.

 

האם ניתן לזהות סימני בעיה כלשהיא בבדיקה גופנית של הילד  ?

 

לא. בדיקתם הגופנית של ילדם הסובלים מכאבי בטן חוזרים היא ברובם המכריע של המקרים תקינה לחלוטין.

 

האם בבדיקות מעבדה או בדיקות הדמיה ניתן לזהות בעיה כלשהיא ?

 

לא. כאמור RAP הינו בהגדרה מצב שאינו מסוכן. הבעיה היא שלעיתים הכאבים הינם על רקע של בעיה אמיתית הנובעת ממחלה שקשה לגלותה. ברוב המקרים ילדים בעלי התלונות הנ"ל וללא כל חריגה אחרת יהיו בריאים לחלוטין. בצוע בדיקות מרובות ע"י הרופא עלול ליצור אצל הילד והוריו את הרושם שאכן דבר מה אינו תקין ושוב לגרום להעצמת הבעיה ולכן יש לבצע בדיקות חיוניות בלבד המדגימות שאין סבירות גבוהה לבעיה מיוחדת ובזה להפסיק ולא לפנות לבדיקות יותר ויותר מתוחכמות ומקיפות.

למרות זאת אין להתעלם מהאפשרות שאכן יש בעיה וכל חשד לבעיה כזו דורש היחסות מתאימה ובדיקות בהתאם (כפי שאמרנו – אתגר).

 

אילו בדיקות לרוב ילקחו ע"י הרופא :

בדיקות דם בסיסיות הכוללות ספירת דם,מספר מדדים ביוכימיים ובדיקת שתן וצואה לרוב יספקו. במקרים מתאימים ניתן להוסיף גם בדיקה לזיהוי חיידק ההליקובקטר פילורי (ראה/י פרק אודות החיידק וכיבים של מערכת העיכול).

לפי ראות עיני הרופא ניתן גם לבצע בדיקות הדמיה כגון אולטרא-סאונד בטני וכלייתי או אחרת בהתאם לנדרש. במקרים בהם התלונות מרמזות על בעיה מיוחדת ניתן לבצע גם הדמיה של מערכת העיכול בעזרת צפיה (גסטרו/קולונוסקופיה) ברוב המקרים לא ידרש החולה לבדיקות אילו.כאמור הבדיקות אמורות להיות תקינות לחלוטין במקרה של –RAP.

 

האם בכל המקרים של תלונות כאלו הילדה או הילדה הם בריאים ?

 

ישנם מספר "דגלים אדומים" המרמזים שלא מדובר בכאבי בטן חוזרים –RAP- אלא בבעיה רפואית אמיתית המתייצגת כ-RAP.

אותם דגלים אדומים הם : אירועי חום המתלווים לכאבי הבטן, סימנים נוספים כגון כאבי פרקים,פצעים בפה פריחה או כל תופעה אחרת המתלווה לאירועי הכאב, ירידה במשקל, כאבים המעירים משינה בלילה,בדיקה גופנית המעלה סבירות לבעיה אורגנית כלשהיא,דימום ביציאות,שלשול  או עצירות המלווים לכאב ובעיקר אם יש יציאות ליליות,הקאות תכופות או שינויים כלשהם בבדיקות המעבדה כגון אנמיה.

מחלות כגון כרסת,זיהום בחיידק ההליקובקטר פילורי,רגישות למזונות כאלו או אחרים לא נמצאו בשכיחות מוגברת בילדים עם RAP.

 

מהיכן נובעים הכאבים ?

 

לא ידוע . ככל הנראה ישנם מגוון של גורמים פזיולוגים ופסיכולוגים שהשילוב בינהם מביא ליצירת הכאב. העובדה שבחולה אחד ניתן למצוא תסמינים מאיזורים שונים של מערכת העיכול וממערכות סמוכות לה (שלשול ,צריבה וסחרחורת למשל) מרמזת על כך שיתכן ומדובר בבעיה בסיסית כלשהיא שהתסמינים השונים מהווים למעשה דרכי התבטאות שונות.

הגישה המקובלת היום גורסת שמקור הכאב הינו בעייתיות בתנועתיות המעי ,כשנבדקה תנועתיות המעי בילדים עם RAP נמצא שהתכווצות המעיים היתה חזקה יותר מאשר בילדים ללא RAP וכן שזמן השהייה של מזון במעי היה ארוך יותר אך לא נמצאה בעיה אחת שהיתה אופינית לכל הילדים הסובלים מ-RAP.רגישות יתר של חישת כאב באברי הבטן הפנימיים הינה סיבה נוספת אפשרית למצב. כביכול לילדים עם RAP מודעות גדולה יותר לתנועותיות המעי וסף הכאב שלהם או תחושת אי נעימות מהמעיים,נמוך יותר. תמיכה חלקית להשערה זו מגיעה מהעובדה שהמנעות מחומרים שונים כגון חומצות שומן וסורביטול המסוגלים לשנות את תנועתיות המעי עוזרת לפעמים בילדים עם RAP המטופלים בעזרת הגבלות דיאטטיות שונות. יתכן שההמנעות מהחומרים המשנים את תנועתיות המעי משפרת את מצבם. אפשרות נוספת היא תפיסת הכאב של הילדם עם RAP. יתכן וההדרך בה הם חווים כאב בשילוב עם הקרע הסביבתי שלהם מהווה גורם לתחושת כאבי הבטן. עדות (שוב חלקית) לתיאוריה זו נובעת מהעבדה שלחץ מסיבות שונות כגון: לימודים ובחינות,בעיות רגשיות,שינויי מגורים וכו יכול לגרום לשכיחות גבוהה יותר של אירועי כאב .

התקבצות של מספר מקרים במשפחה אחת והעובדה שבמשפחות של ילדים הסובלים מ-RAP ניתן למצוא שכיחות יתר של ממצאים כגון :  כיבים במערכת העיכול העליונה, ניתוחים להסרת כיס מרה,מיגרנה,כבי ראש ותסמונת המעי הרגיז, מצביעים על רקע גנטי לתופעה אך עד היום לא אותר אף גן או קבוצת גנים הגורמת לתופעה זו.

 

היחס בין הכאב וההתנהגות :

 

כאמור תחלואה ב-RAP מביאה לשינוי בפעילותו של הילד הסובל המכאבים. השינוי יכול להתבטא בהרגלי הליכה לבי"ס, ביחס בינו ובין פרטים אחרים במשפחה ומקומו של הילד במרקם העדין של היחסים התוך-משפחתיים, פעילותו הספורטיבי, היחסים בינו לבין חבריו ועוד. מספר מחקרים הראו שרק 10 אחוז מהילדים עם RAP הולכים לבי"ס בצורה סדירה לחלוטין. ובכשליש מהמקרים מאבדים הילדים עד 10% מימי הלימוד עקב אירועי כאב.

במקרים רבים יש התמקדות מרובה של כל הגורמים –הילד,הוריו והרופא בכאב ולא בילד. וכך עלול להיווצר חיזוק של הכאב  ונטיה להשגת תשומת לב בעזרת הכאב. הורים רבים נוטים להגיב לאירועי הכאב בהוראה של "תנוח,תשכב,אל תתאמץ" ,אספקת צעצועים,מאכלים מיוחדים צפיה מטלויזיה והמנעות משליכת הילד לבי"ס. כמו כן מנסים הורים רבים להפיג את הכאב בעזרת עיסויים ,חימום הבטן,משככי כאבים ועוד. נתינת יחס מועדף מסוג זה לצורך הסטת דעתו של הילד מהכאב אינה דרושה כיוון שברוב המקרים הכאב חולף תוך שעה אך הילד כבר נשאר בבית כל היום . לחילופין ילד עם כאב בטן נשלח לרוב לביתו מביה"ס. התנהגות זו מביאה כאמור לחיזוק התנהגותי אצל הילד.

 

 

מתי חולפים הכאבים ?

 

רוב הילדים גדלים ומשאירים את הכאב מאחריהם , כלומר המצב הינו זמני ולא אמור ללוות את הילדים לכל ימי חייהם . 30-50 אחוז מהילדים מדווחים על העלמות הכאב 2-6 שבועות מרגע קביעת האבחנה של RAP. אך מחקרים אחרים מראה שיעור דומה של ילדים ההופכים למבוגרים "כואבים" , רובם לא של המבוגרים אינו משנה את פעילותו עקב הכאבים.

 

טיפול :

 

הטיפול מתחיל כבר במפגש הראשון אצל הרופא. במידה ויש חשד סביר שמדובר ב-RAP ולא בבעיה אחרת יש להסביר להורה והילד אודות המצב. להדגיש את אמיתותו של הכאב אך במקביל את זמניותו ואת חוסר הטעם שבהצבת מגבלות על פעילות הילד . יש לעודד שינויי סביבתי ולנסות למנוע התנהגות המעצימה את אירועי הכאב. יש לתמוך בילד ולא בכאב ויש לשתף את כל הסובבים כולל מורים בנושא. יש לעודד המשך פעילות רגילה לחלוטין וללא כל מגבלות.במידה והילד או הילדה מראים סימני דכאון או חרדה יש לפעמים צורך בשיתוף פסיכולוג בטיפול. בחלק מהמקרים מהווה אחד מבני הבית מודל חיקוי בנושא הכאב- למשל אם עם מגרנה. במקרים אילו יש צורך להתייחס לנקודה ולמצוא לה פתרון מתאים. כדאי למצוא את מקורות הלחץ הנפשי באם קיימים כאלו ולנטרלם או ללמוד לשלוט בהם ובכך להפחית את האירועים המביאים להתקפי הכאבים.

השימוש בתזונה רבת-סיבים לטיפול ב-RAP , לא הוכח כיעיל (בניגוד ליעילותו בתסמונת המעי הרגיז במבוגרים).בחלק מהמחקרים הואשמה בעית ספיגה של סוכרים שונים מהמזון כגורם להתפתחות הכאב, המנעות ממזונות המכילים סוכרים כגון משקאות קלים,מזונות עתירי סוכרים מורכבים (תפו"א למשל),מזון המכיל סורביטול (ממתקים ומיצי פירות) הודגם כבעל יעילות מסוימת בחלק מהמחקרים.לא ידוע כיום על תרופות יעילות לפתרון RAP, אך מחקרים שונים בדקו מספר תרופות מוכרות בילדים עם RAP. חוסמי חומצה נמצאו כבעלי יעלות מסוימת בילדים עם תלונות המזכירות כיב פפטי וניתן לנסות את השימוש בהם במקרים אילו. במקרים בהם יש שילוב של עצירות עם המצב מרככי צואה יכולים לתת הקלה מסוימת.

 

האם ילדים החווים כאבי בטן חוזרים סובלים מבעיות כלשהן בבגרותם ?

 

שאלה זו הטרידה אנשי מקצוע רבים. המחקר ההסטורי של אפלי (שנחשב לחוקר המוביל בתחום) הראה ששליש מהילדים עם RAP מדווחים גם שני עשורים מאוחר יותר על כאבי בטן. רק כ-5 אחוז ממבוגרים אילו נמצאו כסובלים מבעיה "אמיתית" שלא היתה RAP . בנוסף נמצא שכשליש מהילדים שסבלו מ-RAP דווחו בבגרותם על תסמונות מיחושים שונות כגון כאבי ראש חוזרים, כאבי גב, כאבי מחזור ועוד.

 

לסיכום: RAP הינה תסמונת הדורשת שיתוף פעולה בין הילד ההורים והרופא. הצלחה טיפולית תתרחש במקרים רבים אך בתנאי שכל הגורמים יעזרו אחד לשני בהרגעת המצב ולא ילבו את האירועים בלחץ ודאגה שמא מדובר  במחלה קשה. יש לברר כל כאב בטן בילדים אך במקביל יש להבין שגם לבדיקות יש גבול וכשלא נמצא דבר – יש פשוט לנסות ולהתמודד עם הכאב באופן שיביא לפגיעה מנימלית באורח חייו הרגיל של הילד או הילדה הסובלים.

ואם יש עוד שאלות , או אתם רוצים להתיעץ.. אתם מוזמנים להכנס לפורומים
חזרה
רופא ילדים |  מפת האתר |  רפואת ילדים |  מי אנחנו |  מחלות ילדים |  פורום ילדים