רופא מחלה הורים

סטרידור


בעיות שונות > סטרידור

סטרידור :

 

סטרידור היא תלונה נפוצה במשך כל השנה אך בעיקר בחודשי החורף. הורים רבים מבלים לילות רבים בהתבוננות ובדאגה לבנם או בתם המפתחים שיעול דמוי כלב ים (לא לדאוג למרות הדמויון הווקאלי הילדים לא מפתחים חיבה לדגים ולא מגדלים שפם) או בנסיון להקל על מצב הילדים בעזרת אדים חמים/קרים אינהלציות מסוגים כאלו ואחרים ומגוון תכשירים קונוונציונלים כימים הומאופטיים ואחרים. אבל סטרידור אינו רק שיעול בעל קול מוזר אלא תהליך המתרחש במגוון מצבים. בפרק זה ננסה להעמיד דברים על דיוקם, נסביר למה מתרחשת התופעה, באיזה נסיבות, מה גורם לה ואיך ניתן לטפל בה .

 

סטרידור – מה זה בדיוק ?

 

סטרידור הינו צליל המופק מדרכי הנשימה. מדובר בצליל בעל קול נוקשה וגבוה הנגרם עקב התערבלות אויר בזמן שהוא עובר דרך דרכי אויר מוצרות. סטרידור יכול להתרחש הן בזמן הוצאת האויר - נשיפה (מה שמכונה סטרידור אקספירטורי כיוון שמקטע הוצאת האויר בזמן פעולת הנשימה מכונה אקספיריום) והן בזמן הכנסת אויר – שאיפה (ואז הוא מכונה סטרידור אינספירטורי כיוון שמקטע הכנסת האויר בזמן פעולת הנשימה מכונה אינספיריום) ולפעמים הוא מתרחש גם בשאיפה וגם בנשיפה. ברוב המקרים מתרחש הסטרידור בשאיפה.

מקובל להניח שהופעת סטרידור בזמן שאיפה נגרמת עקב היצרות של דרכי האויר הנמצאות מחוץ לריאות וחלל בית החזה למשל בחלל הלע עקב בליעת גוף זר.לעומת זאת סטרידור בזמן נשיפה מרמז על בעיה בריאות עצמן. סטרידור בשאיפה ובנשיפה (המכונה בי-פאזי כלומר בשתי החלקים של תהליך הנשימה) יכול להצביע על היצרות באיזור הגלוטיס ( למעשה סביב איזור מיתרי הקול).

ניתן גם להבדיל בין סטרידור המוחמר בשעות הלילה וסטרידור המתגבר בשעות העירנות , כמובן שההבדל נובע מהמנח של הגוף (שוכב לעומת עומד) ומההבדלים במתח של השרירים בין עירות ושינה. סטרידור המתגבר בלילה נובע לרוב מאיזור השקדים והשקד השלישי בעוד סטרידור המוחמר בעירנות נובע לרוב מדרכי האויר באיזור שמרמת מיתרי הקול ומטה.

יש להבין שהמושג סטרידור מתאר סמפטום ולא מחלה ומאחורי כל אירוע של סטרידור יש סיבה שגרמה לו והטיפול משתנה כמובן בהתאם לגורם למצב.

 

איך ולמה נוצר הקול המוזר בסטרידור ?

 

מעבר האויר בדרכי האויר במצב רגיל מאפשר זרימה חלקה וללא מערבלות. אבל כאשר חלה היצרות בדרכי האויר מהירות זרימת האויר גדלה ומצב זה גורם לשאיבה פנימה של דפנות דרכי האויר ותמת שלהן  (תחשבו מה קורה לפיה בבלון מנופח המשוחרר לחלל החדר – הפיה נפתחת ונסגרת חליפות עקב תופעה זו – למעשה מדובר באפקט שגילה ברנולי ונקרא על שמו ) . תהליך התמת יוצר זרימת אויר מערבולתית וזה הבסיס ליצירת הקול הסטרידורי .

היצרות של דרכי האויר אינה תהליך דרמטי כפי שהוא נשמע,אפילו דלקת קלה מאוד יכולה להביא להיצרות משמעותית . ע"מ להמחיש במה מדובר חשבו על עיגול שקוטרו 1 ס"מ.  נניח שמסיבה כלשהיא התעבו דפנו העיגול במ"מ בודד (כל דלקת יכולה ליצור בצקת קלה ושינויי של מ"מ אינו תרחיש דמיוני  -תחשבו כמה יכולה עקיצה להתנפח) כרגע קוטר העיגול שלנו הפך ל-8 מ"מ. אם נחשב את שטח החתך של שני העיגולים הללו נקבל לגבי העיגול הבריא 0.25 ס"מ מרובע כפול הערך של פאי ועבור העיגול ה"חולה" 0.16 ס"מ רבוע כפול הערך של פאי. כלומר שינוי מינורי של מ"מ יצר הפחתה של 36% בשטח החתך של העיגולים ובדרכי האויר מתרחשת אותה תופעה.

 

אילו סיבות יש להופעת סטרידור ?

 

סטרידור מולד

סטרידור עקב שאיפת גוף זר

סטרידור עקב הפרעה בפעילות מיתרי הקול

סטרידור על רקע מחלה זיהומית

סטרידור על רקע בעיה אלרגית

סטרידור עקב רמת סידן נמוכה בדם

סטרידור עקב לחץ חיצוני על דרכי הנשימה (עקב כלי דם בעלי מהלך לא רגיל,המנגיומות,ציסטות וכדומה)

סטרידור עקב רפלוקס קיבתי-ושתי (GER).

 

סטרידור מולד :

 

אחוז מסוים מהילדים סובלים מנשימה רעשנית מרגע לידתם אך לעיתים מתחיל הסטרידור גם מאוחר יותר ומתפתח באיטיות בחודשים שלאחר הלידה,למרות שהסיבה היא עדיין מולדת ולא נרכשת. ברוב המקרים (75%) מדובר בסטרידור עקב סחוסים רכים מדי של דרכי הנשימה (ברוב המקרים מדובר על הסחוסים באיזור המכונה לרינקס – החלק שנמצא לפני קנה הנשימה מצב זה מכונה לרינגומלציה, בחלק קטן של המקרים מקורו של הסטרידור בבעיה של סחוסי הקנה ובחלק קטן מאוד מדובר בבעיה של הסימפונות).בנים לוקים בתופעה זו פי 2 מבנות.רכותם של הסחוסים מאפשר תמת שלהם במהירויות זרימה נמוכות יחסית של אויר. כלומר אין כאן היצרות של דרכי האויר אלא חוסר יכולת לשמור על חלל פתוח בדרכי הנשימה. ההורים יספרו לרוב שהנשימה רעשנית יותר בזמן שכיבה על הגב וכן בזמן בכי ולעיתים בזמן האכלה.לעומת זאת יתארו ההורים שחל שיפור משמעותי בזמן השכבה על הבטן. הסיבה לתופעה זו היא כח המשיכה. על הבטן מתנגד כל הנשימה לקריסתן של דרכי האויר פנימה ואילו על הגב הוא מזרז את התרחשותה. הקול של הסטרידור בילדים אילו נמוך יותר מהסטרידור המוכר לכולם עקב מחלות זיהומיות.

ניתן לזהות את הסיבה למצב זה ע"י בדיקה המכונה לרינגוסקופיה – בה מוחדר סיב אופטי לדרכי האויר וניתן לחזות במתרחש בהם בזמן נשימה ולהבין מהיכן נובע הסטרידור.

למרות שמצב זה נשמע מפחיד לרוב אין כל סכנה לשלום הילד ועם גדילתו סחוסי מערכת הנשימה מתקשחים והתופעה חולפת,לרוב עד גיל שנתיים ואיננה גורמת לבעיות מיוחדות.

ממצאים נלווה למצב זה הינם חזה שקוע או בלעז "פקטוס אקסקווטום"  כלומר בית חזה שצורתו קעורה במקום קמורה ובמרכזו מעין שקע. ממצא נוסף הינו רפלוקס קיבתי-ושתי המתואר בעד 80% מהמקרים. המקרים הדורשים תשומת לב מיוחדת הם הילדים שאינם עולים במשקל עקב השקעת האנרגיה הגדולה שלהם בתהליך הנשימה וכן אילו הסובלים מקשיי האכלה עקב שילוב התופעות שתוארו. במקרים מיוחדים אילו יש לשקול תיקון ניתוחי .

 

קיימות סיבות נוספות לסטרידור מולד אותן יש לשלול במהלך קביעת האבחנה :

 

היצרויות באיזור שמתחת למיתרי הקול. לעיתים נגרם מצב זה עקב הכנסת קנה הנשמה לצורך הנשמה מלאכותית בפגים הדורשים זאת או עקב בצוע הפעולה בילדים מכל סיבה שהיא. נוכחות קנה ההנשמה גורמת לנזק מקומי והצטלקות הגורמים מאוחר יותר להופעת הסטרידור. במצב זה הסטרידור יהיה לרוב בי-פאזי כלומר גם הנשימה וגם בשאיפה.

 

שיתוק של מיתרי הקול (חד או דו-צדדי). מיתרי הקול נמצאים בערך באיזור הגרוגרת ודרכם עובר האויר הנשאף והננשף . הדיבור נוצר ע"י שינויי אורכם ושטחם של מיתרי הקול בעזרת שרירים,תוך כדי הרטטת האויר הזורם סביבם. כאשר אחד ממיתרי הקול משותק ומאבד את היכולת לתפקד עלול להפגע גם מעבר האויר דרך איזור מיתרי הקול וכן יכולתם לייצר קול.לרוב לילד יהיה בכי חלש וסטרידור שיוחמר בזמן אוכל. יש לשלול בעיות של מערכת העצבים המרכזית כחלק מהבירור של מצב זה.

שיתוק דו"צ עלול להיות מצב מסכן חיים עקב יכולתו לגרום לחנק – מיתרי הקול פשוט חוסמים את הדרך לריאות. במקרה של שיתוק דו"צ יש לרוב בעיות נלוות של מעכת העצבים.

 

לחץ חיצוני על דרכי נשימה בתוך בית החזה (קנה או סימפונות) .סיבה נדירה יחסית בה מבנים שונים הנמצאים בתוך בית החזה – למשל כלי דם שיוצאים מהלב , גורמים ללחץ על אחת מדרכי הנשימה . לחץ זה עלול ליצור מספר בעיות כשסטרידור הוא אחת מהן.

חסימות שונות של דרכי האויר. מתוארות מספר גדול של חסימות ברמות שונות של דרכי האויר עקב קרומים, ציסטות, כלי-דם מסועפים הבולטים לחלל דרכי הנשימה (המנגיומות), יבלות ועוד. כל החסימות הללו נדירות למדי וגורמות לסטרידור .ניתן לזהותן לרוב ע"י בדיקת רופא בשילוב עם אמצעי הדמיה השונים כגון צילומים  CT והסתכלות ישירה בעזרת סיב אופטי.

 

סטרידור עקב שאיפת גוף זר :

 

מדובר לרוב באירוע חד שבו ילד שהיה בריא לחלוטין מפתח קשיי נשימה המלווים בסטרידור. לעיתים קרובות נוכל לקבל עדות של אחד המבוגרים שהיה סמוך לילד או של הילד עצמו ,אם הוא גדול מספיק, על הכנסת גוף זר לפה. הסיבה לסטרידור היא שוב היצרות של דרכי האויר עקב הגוף הזר שנמצא בהם. לעיתים המצב יכול להיות מסכן חיים עקב הקושי הניכר בנשימה.

בעיה נוספת היא כשאין מבוגר שחזה בהכנסת הגוף הזר לפה והסטרידור מופיע כביכול יש מאין . במקרים כאלו יש לגלות עירנות ולשקול את קיומו של גוף זר בדרכי הנשימה לפי ממצאים נוספים בבדיקת הילד כגון כניסת אויר מופחתת לאחת הריאות ועוד.

הפתרון הוא כמובן שליפת הגוף הזר (לרוב הרבה יותר מסובך להוציא גוף זר מאשר להכניסו ולכן יש חשיבות רבה ליצירת סביבה בטוחה ונטולת חפצים קטנים ומזונות מסוכנים לילדים שעדיין לא עמדו על דעתם).

 

סטרידור עקב מחלות זיהומיות :

 

מספר מחלות מסוגל לגרום להיצרות של דרכי הנשימה ולהופעת סטרידור . המחלה המסוכנת ביותר שגרמה בעבר למצב זה – הדפטריה (קרמת) הפכה לנדירה מאוד,לשמחתנו, מאז מחוסנים כל הילדים כנגדה . בין המצבים הזיהומים היכולים לגרום לסטרידור ניתן למנות :  אבצסים באיזור השקדים, דלקת של איזור הלשונית ועוד מספר רעות חולות שכאלו אך מצבים אילו נדירים למדי ומלווים בתחלואה קשה עם חום גבוה וכאבים ממוקדים והסטרידור הינו רק אחד ממגוון תופעות אותן ניתן לזהות במחלות אילו .

 

המחלה הזיהומית המזוהה ביותר עם המונח סטרידור מכונה CROUP או LAYNGOTRACHEOBRONCHITIS שזה בעברית –לרינגו-טרכאו-ברונכיטיס שמשמעו דלקת של איזור דרכי הנשימה הגדולות (איזור מיתרי הקול,קנה וסימפונות) . בעברית קלה יותר ובחיי היומיום זה נקרא שיעול נבחני או סתם סטרידור . עקב תדירותו הרבה של מצב זה (זוהי הסיבה השכיחה ביותר לסטרידור בזמן מחלת חום) נקדיש לו את המשך פרק זה אך במקום להשתמש במונח סטרידור (כפי שכבר הובהר השימוש הרגיל במינוח הוא מעט לקוי) ונתייחס למצב בשמו הקצר יותר : קרופ.

כ-5% מהילדים יסבלו ממצב זה בשנים הראשונות לחייהם רוב האירועים יתמקדו בטווח הגילאים של חצי שנה עד 6 שנים כשהתדירות הולכת ופוחתת עם ההתבגרות והמחלה נדירה יחסית מעבר לגיל 6. הגיל השכיח ביותר לתופעה הוא בין גיל שנה לשנתיים (סביב גיל שנה וחצי).  בסטרידור המתרחש בגיל מבוגר מ-6 שנים יש לשקול את הרחבת הבירור. עונת השנה הקלאסית לאירועי קרופ היא תחילת החורף. יש ילדים הנוטים להתקפים חוזרים של בעיה זו (כ-5% מהילדים הסובלים מקרופ יחלו פעמים נוספות) אך גם הם לרוב מאבדים את "היכולת" הזו בהתבגרם. הסטטיסטיקה מראה שילדים הנוטים להתקפי קרופ חוזרים ברמת חומרה קשה, נמצאים בסיכון יחסי גבוה לפתח אסטמה בהמשך חייהם בהשווה לילדים שלא חלו בקרופ מעולם או ילדים שסבלו מתחלואה קלה מאוד. אחד המחקרים שבדק את מאפייני הילדים שחלו בקרופ בשלוש השנים הראשונות לחייהם, מצא שכשהיתה מעורבות ריאתית כלומר צפצופים בזמן קרופ הסיכוי לאסטמה בהמשך היה גבוה יותר ממחלת קרופ שלא לוותה בצפצופים על פני הריאות. באותו המחקר נמצא גם הבדל בסוגי הוירוסים הגורמים לתופעה. כשהקרופ הופיע בלווית צפצופים היה הוירוס המעורב RSV ואילו בקרופ "טהור" וללא צפצופים היה הוירוס המעורב פאראינפלואנזה.

הוירוסים הגורמים לתחלואה הם : וירוס הפארא-אנפלואנזה מס 1 (אחראי על כ-60% מהמקרים) ותת-סוגים נוספים , וירוס השפעת, RSV,אדנו-וירוס,רינו-וירוסים ועוד אחרים.

מדובר למעשה במחלה וירלית חריפה המתחילה כנזלת סתמית וכאב גרון ולעיתים חום נמוך המתפתחים למצב המתאפיין בשיעול חזק ומתכתי (המכונה לעיתים קרובות – נבחני) , צרידות סטרידור וחום . ברוב המקרים מדובר בסטרידור נשימתי (כלומר בזמן הכנסת האויר). כל הסימנים הללו יכולים לגרום להרבה רעש ולמעט מצוקה נשימתית אך במקרים מסויימים יכולה להתלוות למצב גם מצוקה נשימתית אמיתית הגורמת לירידה ברמות רוויון החמצן בדם.

הסיבה למצב היא התמקדותו של הזיהום הוירלי דוקא בחלקים הצרים יותר של כלי הנשימה העליונים והווצרות דלקת מקומית  הגורמת הן לבצקת והן להפרשה סמיכה מדפנות כלי הנשימה וכל אילו מביאים להיצרות . בנוסף לכל אילו יש לעיתים קרובות גם בצקת של מיתרי הקול ולכן מתלווה לעיתים קרובות הצרידות למחלה . כל התופעות יחד מביאות לסטרידור המפורסם.

בילדים קטנים ממש בהם דרכי האויר קטנות וצרות מלכתחילה, מחלה כזו יכולה להביא להפרעה משמעותית בנשימה עד כדי צורך באישפוז וטיפול מתאים. בילדים גדולים יותר לרוב מדובר במחלה לא נעימה ורעשנית אך ללא סכנה להתדרדרות במצב הנשימה. משך המחלה מספר ימים לרוב כשבוע כששיאה חל סביב היום השלישי למחלה.

הורים רבים מתארים אירוע זהה לקרופ שתואר עד כה אך שתחילתו באמצע הלילה (ולמרות השיעול הנבחני זה לא חייב להיות ליל ירח מלא) והוא מופיע ללא מחלה קודמת ומתוך בריאות שלמה.  בעגה המקצועית מכונה מצב זה laryngismus stridulus או spasmodic croup . כאמור מדובר בילד שהלך לישון בריא והתעורר עם שיעול נבחני אך בניגוד למתואר קודם – אין חום. מדובר לרוב בהיצרות דרכי אויר עקב בצקת או התכווצות של איזור מיתרי הקול על רקע לא ברור. המצב עלול להשתפר ולהחמיר חליפות בלילות שלאחר ההתחלה עד להעלמותו והוא מגיב יפה מאוד לטיפול ולרוב אינו מסוכן (למעט העלמות שעות שינה מההורים).

 

טיפול בסטרידור במחלת הקרופ  :

 

הטיפול במקרים הקשים –במידה ויש רושם של מצוקה נשמתית חריפה הטיפול כמובן צריך להעשות בבי"ח וכולל עזרה נשמתית ,נשימת חמצן מועשר טיפול תרופתי כנדרש ואינו מעניינו כאן.

במקרים של קרופ קל יותר או קרופ ספסמוטי (סטרידור באמצע הלילה ללא חום) לרוב אין צורך בטיפול מיוחד. יש לדאוג שהחולה יבכה כמה שפחות שכן בכי כאמור גורם להחמרת הסטרידור .

אפשרויות טיפול נוספות הן חשיפה לאויר קר. אויר קר גורם להיצרות של כלי דם באיזורים הבאים עימו במגע ולכן הוא מביא להפחתת בצקות. פעולה זו היא בדיוק מה שצריך בסטרידור ואויר קר קיים בשפע בחורף – יש להלביש את הילד או הילדה היטב ולצאת לטיול במכונית עם החלונות פתוחים. במקרים רבים הורים בצעו פעולה זו בדרכם לחדר המיון הקרוב ועד שהגיעו לביה"ח הסטרידור חלף.

לגבי אדים קרים חמים ושאר ירקות. למיטב ידיעתי אין בספרות הוכחה ליעילותם הברורה של אמצעים אילו, למרות שרופאים רבים טוענים שאויר לח מביא לשיפור קליני. כרגיל עם הצלחה לא מתווכחים ולכן ניתן לנסות – במידה ומצליח- יופי . במידה ולא – לא צריך להתעקש.

אפשרות טיפולית נוספת כמובן רק לאחר בדיקת רופא ותחת הוראתו היא שימוש בסטרואידים. ניתן להשתמש בתכשירים סטרואידליים הן בהשאפה והן כטיפול תרופתי סיסטמי בכדורים או בשילוב של השניים. הסטרואידים פועלים הן מקומית להפחתת בצקות והן כמונעי דלקת ולעיתים קרובות חל שיפור בסטרידור לאחר השימוש בהם.

 

לסיכום : סטרידור הינו סימפטום ולא מחלה. הסיבות להופעת סטרידור מרובות ויש לאבחן במדויק מה עומד מאחורי הופעתו. ברוב המקרים מדובר במחלה וירלית המכונה קרופ שלרוב אינה גורמת לנזק קשה (מלבד לעור התוף של בני הבית הסובלים מהשיעול התדיר) וניתנת לטיפול בקהילה. מקרים קשים יותר המביאים למצוקה נשימתית דורשים מעקב וטיפול בבי"ח.

 

 

ואם יש עוד שאלות , או אתם רוצים להתיעץ.. אתם מוזמנים להכנס לפורומים
חזרה
רופא ילדים |  מפת האתר |  רפואת ילדים |  מי אנחנו |  מחלות ילדים |  פורום ילדים