רופא מחלה הורים

הפרעת ריכוז וקשב


בעיות שונות > הפרעת ריכוז וקשב

פרק זה נכתב ע"י ד"ר אבי שפירא  בן 50

בוגר ביה"ס לרפואה באוניברסיטת תל-אביב

ומומחה בפסכיאטריה של הילד והמתבגר

כיום מנהל מכון פרטי לאבחון וטיפול הפרעות רגשיות בילדים ונוער

מנהל פורום ADHD  באתר האינטרנט WWW.ADHD.CO.IL

טלפון במרפאה: 046290387

 

הפרעות ריכוז וקשב

 

חשיבות האיבחון המוקדם

 

בשנים האחרונות אנו עדים למתקפה ציבורית היוצאת נגד העלייה במספר הילדים המאובחנים כלוקים בהפרעת ריכוז וקשב, נגד השימוש המסיבי בריטלין כטיפול במצב זה וכן נגד חברות התרופות והרופאים שמפזרים, כביכול, את התרופות שלא מאינטרסים מקצועיים.

במקביל קיימת תחושה בציבור, שהטיפול התרופתי לא תמיד ניתן לאחר הערכה מדוקדקת ומקיפה המורכבת מפרמטרים רבים,אותם אדגיש בהמשך.

 

בכתבה זו אני מקווה להפריך טענות שונות הנובעות, לפי דעתי, משיקולים זרים שאינם ממין העניין. יש לזכור כי המפסידים הגדולים, ומי שנשאר חסר אונים, הם הילדים הסובלים.

 

מדוע יש כיום יותר איבחון של ילדים הלוקים בהפרעת ריכוז וקשב ?

 

הפרעת קשב וריכוז  נחשבת כיום לאחת ההפרעות השכיחות בתחום הנוירולוגיה והפסכיאטריה של הילד, ויש לה השלכות על עתידם הרגשי, ההתנהגותי והאקדמי של הילדים הלוקים בה.

במחקרים אפידמיולוגים שונים נמצא כי 5%-10% מהילדים בגילאי בית הספר לוקים בהפרעה זו, רובם בנים, אך גם בנות סובלות ממנה. (ביחס 5:1 )

לדעת חוקרים רבים, דרישות המערכת החינוכית רבות יותר כיום מבעבר. המסר להצלחה בחיים עובר דרך המסננת האקדמית , המצויינות והשאיפה למצויינות- כל אלה גורמים ליצירת לחץ רציף הדורש הישגיות ללא פשרות . מטלה זו מציבה רף גבוה לילדים ללא קשיים כלל ובוודאי לילדים עם הפרעת קשב וריכוז. הכיתות כיום מאוכלסות במספר גדול יותר של ילדים ומצב זה אינו מאפשר לצוות המורים להתייחס לתלמיד לפי צרכיו האינדיבידואליים השונים וכך עולה מספר הילדים שאינם ממצים את היכולת הטמונה בהם.

סיבה נוספת  היא המודעות ההולכת וגוברת להפרעות רגשיות שונות בקרב ילדים ולצידן הרצון של ההורים שלא "לטאטא מתחת לשטיח" בעיות שקיימות . הסטיגמה ביחס לפסכיאטריה, למרות התפיסה החברתית הרחוקה ממצב אופטימלי ונכון, הולכת ופוחתת, והפרעה נפשית נחשבת, יותר ויותר עם הזמן, כהפרעה רפואית לכל דבר.

מסיבות אילו כיום, ניתן לראות עליה במספר הילדים המאובחנים בהפרעה זו, כיוון שבעבר היו הילדים בעלי ההפרעה הקלה מסתדרים במערכת החינוך הרגילה.

 

הפרעת ריכוז וקשב – מנגונים להתהוותה.

 

לכל מחלה ברפואה יש אספקטים גופניים-פיזיים ואספקטים נפשיים ולכל מחלה נפשית יש אספקטים גופניים- ביולוגים, ובעצם- גוף ונפש חד הם, ולא ניתן להפריד ביניהם. ולכן גם האיבחון וגם הטיפול מן הראוי שיתייחס לכל ההיבטים של כל הפרעה, כדי להביא להצלחה אופטימלית של הטיפול.

התפתחות הפרעת הקשב אינה מבוססת על גורם יחיד אלא על מכלול גורמים ביולוגים, פסיכולוגים וחברתיים המעצבים את הסינדרום המלא. ההפרעה היא רב דורית, ובין החוקרים נעשים מאמצים גדולים ביותר לגלות גנים הקשורים להפרעה זו. (בין הגנים הנחקרים, הגן לדופמין רצפטור- DRD4 )

ההפרעה הבסיסית  היא נוירו- ביולוגית ומבוססת על שינויים קטנים במבנה המוח ובתפקודו. מקובל לחשוב כיום לאחר מחקרי הדמיה רבים (FMRI, SPECT ) שהליקוי הוא באזור הפרונטו- סטריאטלי, התווך–המוחי (הנוירוטרנזמיטור-מולקולה המעבירה אותות בין תאי עצב שונים במח)  העיקריים המעורבים הם הדופמין והנוראדרנלין.

 

שני עקרונות מנחים אותנו בבואנו להבין את ההפרעה המורכבת הזו:

 

  1. העיקרון המולטי- מולקולריטי, כלומר הפרעה עם אספקטים רבים מתחומים שונים: נוירולוגיים, פסכיאטריים, מוטוריים, שפתיים, חינוכיים, חברתיים, פסיכולוגיים ומשפטיים.

 

  1. העיקרון ההתפתחותי, כלומר ההפרעה אינה סטטית וקבועה אלא מתפתחת על ציר הזמן מהגיל הרך, גיל ביה"ס, גיל ההתבגרות , צבא, וגיל הבגרות (ADULTHOOD). להפרעה ביטויים מגוונים בגילאים השונים, בהתאם למכלול התכונות של האדם הנושא אותה ובהתאם לסביבת החיים שבתוכה הוא מצוי.

 

לסיכום : כנראה שהתהוות המצב תלויה בבסיס פזיולוגי מוחי המתלווה להשפעות סביבתיות כששילוב של שני הגורמים הנ"ל מביא להתפתחות הפרעת הריכוז וקשב.

 

מה הצפי (פרוגנוזה) עבור ילדים המוגדרים כסובלים מהפרעת ריכוז וקשב ?

 

הפרוגנוזה (צפי) העתידית של הילדים הסובלים מהפרעה זו היא מורכבת וקשה לניבוי. בניגוד למחשבה שרווחה עד שנות השבעים-התסמונת  אינה נעלמת בגיל ההתבגרות.

בגיל ההתבגרות כ- 30% מהילדים יבריאו מהפרעה זו אולם, ביחס לאחרים רובם יסבלו עדיין מתסמין רב משמעות גם בחיים הבוגרים. כ- 25%  יפתחו אישיות אנטי סוציאלית, הכוללת עימות עם החוק, עבריינות והתמכרויות לסמים.  

כ- 35% מהילדים עם ADHD   לא יסיימו תיכון עם בגרות מלאה. לעיתים קרובות מדי מתחיל הילד את דרכו בביה"ס בכשלון. חוסר חוויות הצלחה מוביל להפרעות רגשיות משניות וערך עצמי ירוד. גם ילדים מוכשרים ביותר, בעלי אינטליגנציה גבוהה, מראים תת הישגיות כרונית, למרות שחלקם מצליחים להתגבר על בעייתם ומגיעים להישגים סבירים אך לא תמיד על פי הפוטנציאל האינטלקטואלי הגבוה שלהם.

 

האם יש חשיבות לזיהוי מוקדם של הבעיה ?

 

לפחות בחלק מהמקרים, שאינם מאובחנים ומטופלים בזמן, נוספת לבעיה הבסיסית תחלואה פסכיאטרית נילווית (COMORBIDITY). למרבית הילדים הסובלים מ- ADHD יש גם הפרעות פסכיאטריות אחרות, שחשוב לאבחנן ולטפל בהם. על אלו נמנים: פיגור שכלי (MENTAL RETARDATION ),  הפרעות התנהגות (CONDUCT DISORDER ), הפרעת מרדנות- עקשנות (OPPOSITIONAL DEFIANT DISORDER ), הפרעות חרדה ודיכאון (ANXIETY, DEPRESSION) הפרעה בהתפתחות האישיות (PERSONALITY DIORDER ), התמכרות לסמים ולאלכוהול (SUBSTANCE ABUSE ),תסמונת טורט (TOURETTE SYNDROME ) הפרעה המאופיינת ע"י טיקים מוטורים וקוליים הנמשכים לאורך זמן. במקרים רבים (כ-50%) הופעת ADHD מהווה את הסימן הראשון למחלת הטורט.

חשיבות האיבחון המוקדם ע"י רופאים מנוסים בתחום התפתחות הילד ופסיכולוגיית הילד, הוא קריטי, באשר לטיפול המתאים הנועד למנוע את התופעות שתוארו כאן.

ככל שהאיבחון יערך מוקדם יותר, תהיינה פחות השפעות משניות של ההפרעה והטיפול יהיה יעיל יותר. הדבר נכון ביחס לכל הפרעה פסכיאטרית, אשר עקב סטיגמה חברתית וסיבות נוספות אינה מגיעה לאיבחון בשלבים המוקדמים של הופעתה.

 

הפרעת ריכוז וקשב ולקויי למידה ?

בילדים בעלי הפרעת ריכוז וקשב ניתן לזהות ליקויי למידה באחוז גבוה כתחלואה נילווית . מסיבה זו חשוב כל-כך האיבחון הדידקטי, אבחון סימנים נוירולוגים "רכים" לא מוקדיים ואיבחון מוטוריקה גסה ועדינה.

חשיבות קלינית עליונה נודעת כאמור, לאבחון מדוקדק של ההפרעות הנילוות, בשל השפעתן על חומרת התסמינים הבסיסיים, התגובה לטיפול, מהלך המחלה והפרוגנוזה.

גם ילדים מחוננים סובלים בכתות הרגילות וניכרים אצלם סימפטומים רבים המחקים ADHD. חשוב להתייחס לקבוצת הילדים המחוננים כקבוצה עם צרכים מיוחדים ובודאי לא לאבחנם עם הפרעה פסיכיאטרית.

 

האם יש בעיות אחרות היכולות להדמות להפרעת ריכוז וקשב ?

 

מאחר וקיימות תסמונות רפואיות המחקות תסמינים של ADHD  ודורשות טיפול ספציפי שונה, חשובה הבדיקה הרפואית הכללית. זאת על מנת לשלול ליקויים בלתי מאובחנים בראייה או בשמיעה, הפרעות אפילפטיות שונות, הפרעות מטבוליות והורמונליות, הפרעות בשינה ועוד.

כמו כן תסמונות פסכיאטריות כגון דכאון, מצבים פרה- פסיכוטיים (פרודרום) ומצבי חרדה שונים כגון  תסמונת שלאחר טראומה (POST TRAUMATIC STRESS DISORDER   ) עשויים להיראות כהפרעה בקשב וריכוז, ומתן ריטלין לילדים אלו עלול להחמיר את מצבם.

בתהליך האיבחון המקיף המבוצע בילד החשוד להפרעת ריכוז וקשב יש לשלול הפרעות רפואיות-גופניות והפרעות פסכיאטריות ראשוניות, שעשויות לחקות תסמיני ADHD ושהטיפול בהם, כאמור, שונה לחלוטין מהטיפול בהפרעת קשב וריכוז אמיתית.

 

איך מאבחנים הפרעת ריכוז וקשב ?

 

האבחנה של ADHD   היא בעיקרה קלינית. אין כיום מבחן מובהק המאשר או שולל חד משמעית אבחנה זו. המאבחן יכול להשתמש בראיון של הילד וההורים, בתצפיות בילד בגן ובביה"ס, בתבחינים קוגניטיביים שונים וסקאלות התנהגותיות. השאלון המקובל בארץ –המכונה שאלון קונרס (CONNERS ) הוא שאלון הניתן להורים ולמורים למילוי ידני. חסרונו בכך שהוא סובייקטיבי ומתמקד בהתנהגות הנצפית, יותר מאשר בקשב. חיסרון זה גורם להתמקדות בהיבט ההיפראקטיבי, שהוא מן הסתם הבולט לעין. לעיתים קשה להבדיל בעזרת שאלון זה בין ילד שובב אך ללא כל בעיה וילד בעל הפרעת ריכוז וקשב אמיתית.

נעשו נסיונות לפתח מבחנים אובייקטיבים להערכת מרכיב הקשב למשל- מבחן התפקוד המתמשך- CONTINUOUS PERFORMANCE TEST  -    CPT.  מבחנים אלו בודקים ישירות את הילד עצמו ואת יכולתו להתמודד עם מטלה חדגונית ומשעממת יחסית לאורך זמן. דוגמה ל- CPT הנמצא בשימוש בארץ הוא מבחן ה- T.O.V.A  . בארה"ב משתמשים במבחנים אילו פחות ופחות בגלל בעיות ברגישות (SENSITIVITYׂ) ובסגוליות (SPECIFICITY) של מבחנים אילו הגורמות להופעת ממצאים כזובים חיוביים ושליליים- FALSE POSITIVE , FALSE NEGATIVE . לפי דעתי מקומו העיקרי של כלי איבחוני זה הוא הערכת יעילות הטיפול התרופתי והמעקב אחריו.

 

הפרעת הקשב והריכוז מבחינת הסימפטומים הקלינים מורכבת משלשה מרכיבים:

 

ליקוי בקשב (INATTENTION )

 

ילדים אלו מתקשים בכיתה בריכוז לטווח ארוך בנושא הנלמד. כל גירוי חיצוני אחר מסב את תשומת ליבם מהנושא. בעיה זו מביאה גם לקושי באירגון- והילדים נוטים שלא לסיים מטלות בהן החלו או לשכוח ציוד. לעומת זאת, הם מסוגלים להתרכז במטלה שהם אוהבים מאד, למשך שעות (טלויזיה, מחשב ). מרכיב המוטיבציה של הילד קיים בתסמונת ומשפיע על התבטאותה לחיוב או לשלילה.

 

פעילות יתר (MOTOR  RESTLESSNESS )

 

חלק זה מתפתח כבר בשנים הראשונות לחיים- והוא שילוב של פעילות יתר והפרעה לסביבה באותו הזמן. הילדים הסובלים מכך מפריעים בגן, בבית הספר ובבית.

ניתן לצפות בילדים אילו באי שקט פסיכו-מוטורי – הילדים קמים, יושבים, רצים,רבים ונמצאים  בעימות מתמיד עם המבוגרים בסביבתם המיידית. ניתן לשים לב לחוסר ארגון בולט באי השקט. לעיתים קרובות חסר תסמין זה בבדיקה הקלינית אצל הרופא ולכן חשוב דיווח ההורים והמורים.

 

אימפולסיביות (IMPULSIVITY )

 

קושי לשלוט בדחפים. ילדים אלו מתקשים להיכנס למסגרת חוקית של משחק או לחכות לתורם לשחק, הם מתפרצים לתוך דברי האחר ומשתתפים במשחקים מסוכנים מאד(POOR INTERNAL SUPERVISION ).

 

כיצד מוגדרים סוגי ה-ADHD  השונים :

 

הקבוצה הגדולה והשכיחה היא זו המכונה ADHD מהסוג המשולב (COMBINED TYPE) וכ-60% מהילדים הלוקים ב-ADHD נמנים על קבוצה זו. מדובר בילדים בהם ניתן למצוא את שלושת המרכיבים שפורטו בחלק הקודם.

סוג נוסף מכונה ADHD מהסוג ההיפר-אקטיבי. התת-קבוצה זו המהווה 5-10% מהילדים ניתן למצוא את רכיב פעלתנות היתר ללא המאפיינים האחרים.

הקבוצה השלישית מכונה תת סוג עם לקוי קשב בלבד – INATTENTIVE TYPE ועליה נמנים 30-35% מהילדים. ילדים הסובלים מהפרעת קשב בלבד ללא הפרעת פעילות היתר (היפראקטיביות), קשים יותר לאיבחון ובעבר ההפרעה נקראת ADD  (ATTENTION DEFICIT DISORDER) אך כיום שם זה אינו מקובל יותר.

 

תגובה רגשית בעייתית ,משנית לתסמינים של ADHD :

 

תגובה זו מתבטאת בשלשה מישורים- בבית , בביה"ס ובחברה :

 

בבית- ילדים אלו מתנהגים באי שקט כבר מהגיל הרך. הם מעוררים תגובת הסתייגות וריחוק מסוים אצל ההורים אבל בעיקר אצל האם, הרואה בהתנהגותם כישלון מסוים שלה. הדיסהרמוניה ("POORNESS TO FIT ) שנוצרה בין האם לבן בגיל הרך בעיקבות ההיפרקינטיקה של הילד נמשכת שנים רבות מאוחר יותר. בחלק מהמקרים בהמשך הדרך ייתכנו קשיים בין אישיים.

בביה"ס- ילדים אלו מפריעים למורים, אשר במודע או שלא במודע מגיעים לעמדות התנגדות כלפיהם. הילדים מנותבים לעמדת כישלון ותסכול לעומת הילדים האחרים בכיתה. . מבחינה אקדמית נוצר מעגל "קסמים"- הישגיות נמוכה, דחייה ותסכול,ירידה בערך העצמי והשגיות נמוכה עוד יותר

בחברה- כאן ניכרת דחייה חברתית, פרט להשתייכותם לקבוצת הליצנים בכתה. הם אינם אהודים ומרוחקים ממשחקים או מתפקידים בחברה. יש לסייג את קבוצת הילדים ללא הפרעות בקואורדינציה ומוטוריקה גסה, אשר מצטיינים בספורט. הם דווקא מקובלים חברתית וערכם בין חבריהם גבוה.

 

 

חשיבות המשפחה והטיפול הרב מערכתי במסגרת מקצועית רחבה

 

לנוכח מאפייני ההפרעה , הטיפול היעיל חייב להיות רב מערכתי, ולעסוק בכל הצירים האנושיים (הציר הביולוגי, הפסיכולוגי והחברתי) ולא באחד מהם בלבד. לפיכך, הטיפול חייב לכלול גם מרכיב תרופתי. הטיפול יקבע בתכנית אינדיבידואלית המבוססת על ההפרעה הבסיסית, על התחלואה הנילווית ועל העדפות של הילד ושל המשפחה.

האפשרויות לטיפול מגוונות מאוד וכוללות:

טיפול פסיכו-חינוכי (PSYCHO-EDUCATIONAL ) כולל הדרכת הצוות בביה"ס, תרפיה התנהגותית , ריפוי בעיסוק לפי הצורך, שינויים סביבתיים ולעיתים פסיכותרפיה תומכת לילד, למשפחה או לשניהם.

תכניות רבות שמטרתן לעזור לילדים נכשלות בדרך כלל בגלל הניסיון לשנות את הילד ולהתאים אותו לסביבת ביה"ס.גישה חד צדדית המניחה שהילד הוא הבעיה, מבודדת את הילד מהקונטקסט של סביבת הלמידה, ומונעת  פתרונות המבוססים על התאמה הדדית של הילד וסביבתו. אם סביבת בית הספר לא תשתנה ולא תתאמץ כדי לאפשר את המפגש בין צרכיו היחודיים של התלמיד עם הפרעות קשב וריכוז וצרכי המערכת הלימודית בה הוא משתתף, ימשיכו התוצאות השליליות ללוותו הלאה. בתי ספר חייבים לקחת בחשבון הן את צרכי הלומד והן את סביבת הלימודים כשהם שוקלים אסטרטגיות התערבות.

מערכת החינוך הרגילה והנורמטיבית מתקשה לטפל בליקויי הקשב למרות שנעשים מאמצים בפיתוח ויצירת כתות של חינוך מיוחד בתוך המערכות הרגילות.כיום רק מיעוט הילדים עם ADHD  מגיע למערכת החינוך המיוחד, שם בד"כ ניתנת העזרה הנכונה בכל הרמות, הצוות יותר מיומן בתחום ומקבל הכשרה רציפה בנושא. הבג"ץ שקיבל לאחרונה את עתירת ההורים שעל המדינה לממן ילדים חריגים בחינוך הרגיל,מחריף למעשה את הבעיה הקיימת. משרד החינוך לאחר החלטת הבג"ץ קבע שהוא תומך עקרונית בהחלטה אולם מתקשה ליישמה בגין קשיי תקציב. רוב המורים בבתי הספר הרגילים לא עברו הכשרה מספקת המאפשרת להתמודד עם הבעיה, ומעטים בלבד יודעים לאבחנה. מורה הנוהג בחוסר הבנה, עלול לגרום לילד בושה וערך עצמי ירוד לזמן רב ביותר.קלקול, נזק, השפעה שלילית- אלו תהליכים הצוברים תאוצה מעצם הוויתם. שנים רבות ידרשו כדי לחזק ולתקן את דימויו העצמי של תלמיד שעבר חוויה משפילה ומביישת בביה"ס.

 

הטיפול התרופתי:

 

טיפול זה מבוסס בעיקר על השימוש במעוררים (פסיכוסטימולנטים), שהמוכר והיעיל ביניהם, לפחות בישראל היום, הוא הריטלין.(קיימות תרופות נוספות מקבוצת הסטימולנטים וכן מקבוצות אחרות שהן יעילות אולם לא אתייחס אליהן בכתבה זו)

תרופת הריטלין היא נגזרת של אמפטמין, המאפשרת מיקוד של הקשב למשך כ-  4 שעות, משך זמן פעולתה. הריטלין היא תרופה יעילה ביותר. 85% מהילדים מגיבים אליו והתגובה היא  בד"כ תגובה מלאה. אפשר להתאים את זמני הטיפול לשעות נחיצותו בלבד- בביה"ס, בבחינות וכו. חלק מהילדים זקוקים לריטלין שלש פעמים ביום בכדי לקבל תגובה טובה במשך כל שעות הערות של הילד. במקרים כאלו ניתן לטפל בריטלין ארוך טווח (SR ) בעל פעולה ממושכת המצריך מתן כדור אחד ביום, והשפעתו היא למשך רוב שעות היום. (כ- 8 -12 שעות )

חשוב להדגיש את המעקב הקפדני ע"י הרופא המטפל  שמטרתו ניטור יעיל של התרופה, בדיקת השפעתה ויעילותה, בדיקת תופעות לוואי אם קיימות, בדיקות דם תקופתיות ובדיקת מצבו הנפשי המשתנה של הילד.

 

תופעות הלוואי של הריטלין:

 

תופעות הלוואי החולפות :

 

ילדים רבים מדווחים על כאבי ראש או כאבי בטן בימים הראשונים לנטילת התרופה.תופעה זו אמורה לחלוף תוך שבוע עד שבועיים. אם היא נמשכת, יש להעריך מחדש את מינון התרופה ובמצבים חריגים אף להחליפה.

 

תופעות הלוואי הקבועות:  

מכיוון שמדובר באמפטמין, דהיינו ממריץ, הריטלין גורם לדיכוי התיאבון ולדיכוי הצורך לישון במהלך שעות פעילותו. שעת ההליכה לישון מתאחרת כתוצאה מהשפעת התרופה. לפיכך אסור לתת ריטלין בשעות הערב, ויש לקחת בחשבון את היעדר התיאבון במהלך היום.

היעדר תגובה ואף תגובה הפוכה (פרדוקסלית), כלומר  ירידה בריכוז והחמרה באי השקט, נצפים ב- 15% מהילדים הנוטלים ריטלין, ואז מומלץ להחליף את הטיפול התרופתי.

 

תופעות לוואי קשות אחרות:

תופעות אלה נדירות יחסית, והשכיחה בינהן היא REBOUND , המופיעה בכ- 10% מכלל הילדים הנוטלים ריטלין. מדובר בהתפתחות אי שקט ניכר עם סיום השפעת התרופה. דרך יעילה, יחסית, להתמודד עם תופעה זו היא העברת הטיפול לריטלין ארוך טווח שתחילת השפעתו וסיומה מתונים יותר, כך שהתופעה הופכת הרבה פחות שכיחה.

תופעות נדירות ממש כוללות התפתחות סיוטי לילה, אי שקט קבוע ולעיתים אף מצב פסיכוטי. הסכנה להתפתחות תופעות אלו גדולה יותר בילדים הסובלים מפגיעה מוחית או מפיגור שכלי. בילדים אלו מתן הריטלין מחייב זהירות מיוחדת ומתן מינונים קטנים יחסית.

ההתנגדות הציבורית לשימוש בריטלין נובעת בעיקר משתי תופעות לוואי שהן מיתוס מופרך מעיקרו. נושא ההפרעה לגדילה- במחקרי אורך הוכח שהריטלין אינו גורם להפרעה בגדילה לאורך זמן, למרות דיכוי התיאבון שנוצר. נושא ההתמכרות לריטלין- גם כאן, המיתוס הרווח שילדים מתמכרים לתרופה  אינו נכון. רק במינונים גבוהים במיוחד (טוקסיים) קיימת אפשרות להתמכרות לתרופה, אולם במינונים המקובלים בטיפול לא נגרמת כלל התמכרות. יותר מזה, אחד מחוקרי ההפרעה היותר חשובים בעולם, ד"ר גוזף בידרמן מאוניברסיטת הרוורד בבוסטון, מצא שריטלין הניתן לסובלים מ- ADHD מונע הידרדרותם לסמים ולאלכוהול. ד"ר בידרמן מצא ש- 75% מלוקי ההיפראקטיביות שלא קיבלו ריטלין סבלו מהתמכרויות, לעומת 25% בלבד בקרב אלו שטופלו בריטלין. בקרב קבוצת הביקורת של הילדים הבריאים נמצא, כי 18% מהם התמכרו לסמים או לתרופות. עוד הסתבר , כי הילדים שלא טופלו בריטלין התאפיינו כאלימים יותר. ד"ר בידרמן טוען, שילדים שהפרעת הקשב והריכוז אצלם מטופלת בתרופות, מצליחים יותר בחייהם, ואילו החשש להתמכרות הוא כאמור מיתוס המופרך מיסודו.

בכל זאת, בגלל פוטנציאל ההתמכרות שקיים במקרים חריגים, נעשו מאמצים גדולים לפתח תרופה יעילה ל- ADHD שאינה מעוררת (פסיכו-סטימולנטית). התרופה, ATOMOXETINE  (מעכב פרה- סינפטי של הנור-אפינפרין), אשר אינה ממריצה (נון- סטימולנט), משווקת כבר וניתן להשיגה גם בישראל. התוצאות הקליניות  מעידות על יעילות גבוהה לפחות כמו הריטלין. הבעיה העיקרית של התרופה הוא מחירה הגבוה מאחר ולא נמצאת עדיין בסל התרופות של קופות החולים.

 

לסקירה מקיפה יותר אודות ריטלין והתכשירים הקיימים בשוק כיום אנא קראו את הפרק המתאים .

 

הפרעת קשב וריכוז בגיל הרך

 

רמת הפעילות והקשב בגיל הינקות שונה לחלוטין מזו שבגיל גן חובה ובגיל בית הספר. הפרעת ריכוז וקשב אמיתית בגיל זה מושפעת ממצבים משפחתיים קשים כגון גרושין ומאבקי הורים , מסביבת חייו של הילד ומסיבות נוספות רבות  העלולות לגרום להקלה או החמרה של ההפרעה.לדוגמא ,אין ספק שגננות מסויימות  ביכולתם, באישיותם יכולים להקל או להחמיר את הסימפטומים.ברוב המקרים החשד להפרעת קשב וריכוז אינו עולה לפני גיל שנתיים.

מאחר ומדדים רבים קשורים למצבי למידה, הקושי באיבחון ילדים קטנים הוא רב. מקובל היום שניתן לחשוד בהפרעה בילדים מתחת לגיל 5 שנים ואת האבחנה הסופית לקבוע בגיל 5 (הגיל אינו קריטריון קדוש וחשוב תמיד לזכור זאת באיבחון ילדים).

מאחר וההפרעה היא ביולוגית, מולדת במהותה ואינה סטטית, כלומר הסימפטומים משתנים במהלך החיים מהגיל הרך. הסימפטומים של ההפרעה וחומרתם וכן זמן תחילת ההפרעה תלויים בגורמים סביבתיים  משתנים, בהתפתחות  האישיות של הילד ועוד.

ברור שלפני שקובעים אבחנה של ADHD בגיל הרך  כמו גם בכל גיל, חשוב לבצע איבחון מקיף בכדי לשלול מצבים הדומים להפרעת קשב וריכוז. מצבים משניים שהטיפול בהם שונה מהטיפול בהפרעת קשב אמיתית.

הדוגמאות למצבים היכולים להראות לצופה הלא מיומן כהפרעת ריכוז וקשב הן רבות ובינהן :

טמפרמנט (מזג) קשה  שהוא בעצם בטווח הנורמה, ילדים שלא מציבים להם גבולות, הפרעת התנהגות או הפרעה מרדנית מתנגדת, חריגות במנת משכל (פיגור , מחוננות), הפרעות נוירולוגיות שונות (PDD ,  תסמונות גנטיות , אפילפסיה), בעיות בראייה ושמיעה לא מאובחנות, דלקות אזניים כרוניות, מחלות כרוניות (אסטמה, כליה, לב, כבד),  הפרעות נפשיות כגון פסיכוזה או מצב פרה – פסיכוטי, תסמונת שלאחר טראומה (PTSD), חרדה ודיכאון, הפרעות ויסות בתחום התחושתי ותחום ויסות האפקט,  והפרעה בקשר הורה –ילד.

לאחר שנשללו בעיות אחרות, הטיפול בהפרעת קשב וריכוז בגיל הרך מבוססת בעיקר על הדרכת הורים והדרכת הצוות החינוכי והפסיכולוגי בגן. לפעמים משלבים גם טיפולים התנהגותיים בילד . מאחר והתגובה לטיפול תרופתי בגיל הרך היא לא תמיד יעילה, לעתים מלווה בתופעות לוואי והמחקר בתחום הוא מועט, מקובל לשקול טיפול תרופתי מגיל גן חובה אם כי במקרים מסויימים ניתן לשלב תרופות קודם לכן. הבסיס לטיפול הוא כאמור הדרכת הסביבה המטפלת בילד (הורים, גננות , פסיכולוגית הגן ).

 

 

לסיכום:

 

הפרעת הקשב דורשת איבחון מוקדם ככל האפשר, לצורך טיפול יעיל ומניעת התפתחותן של הפרעות פסכיאטריות נילוות.

האיבחון הוא מורכב בשל אופי ההפרעה רבת הממדים (MULTI  DIMENTIONAL ), ההפרעה קרובה לנורמה ונטולת מאפיין מזהה ברור. כמו כן אין כיום בדיקה חד משמעית לאישור האבחנה.

הצוות הרב מקצועי המאבחן והמטפל חייב לכלול רופא מומחה בהתפתחות הילד ובפסיכולוגיה שלו.  באמצעות טיפול הולם, הפרוגנוזה של הילד הסובל מהפרעת קשב עשויה להיות טובה מאד .

לפיכך, תהליכים של איבחון מוקדם וטיפול מוקדם הם בעלי חשיבות מירבית.

 

הורים רבים נעזרים בטיפולים אלטרנטיביים שונים כגון: אלבאום, טומטיס, נטורופתיה, צמחי מרפא, דיקור, שיאצו, פרחי באך ועוד. אין ספק שתופעה זו יוצרת בלבול רב בקרב ההורים המחפשים מזור לילדיהם ולא חוסכים זמן וכסף לפתרון הבעיות.

תחום הרפואה המשלימה לא נחקר דיו וחבל. התחום רחב ורב גוני והוא מאפשר למטפלים אלטרנטיביים ממקצועות שונים לעסוק בו ללא ביסוס מדעי מספק. הורים רבים נעזרים בשיטות השונות של הרפואה המשלימה מסיבות שונות. לגבי חלק מהילדים שיטות אלו מפחיתות לעיתים חלק מהסימפטומים.

מקצוע הרפואה אינו תמיד מדוייק וחד משמעי, אך עדיין הרפואה הטובה היא זו שפועלת על פי קריטריונים מדעיים מקובלים. אם האיבחון הראשוני יתבצע ע"י רופא המומחה בהתפתחות הילד והפסיכולוגיה שלו, ללא ספק האבחנות תהיינה יותר מדוייקות. ההפניה לטיפולים המשלימים ע"י הרופא המוסמך לכך תתבצע בהתאם לצורך, וגם החיסכון הכספי  למשפחות המטופלים לאורך זמן יהיה רב יותר.

 

בנוסף, לעיתים ניתן ריטלין ע"י רופאים שאינם מומחים בהתפתחות הילד והפסיכולוגיה שלו. ריטלין הניתן שלא לצורך עלול לגרום לסיבוכים ותופעות לוואי, בייחוד במקרים שבהם לא נשללה בעיה רפואית, גופנית או נפשית, הגורמת להפרעות בקשב וריכוז.

זהירות ומודעות ימנעו עגמת נפש ולעיתים גם בעיות של ממש.

 

לסיום, אני מוצא תקווה רבה ואופטימיות ביחס לילדים עם הפרעות קשב וריכוז, הניחנים ביכולות מגוונות בתחומים רבים, שלא תמיד מגיעים לידי מימוש. ילדים עם ADHD הם בעלי מרץ רב שאפשר לתעלו לכיוונים חיוביים. כמו כן הם בעלי כושר יצירתי, וללא ספק, בעזרת תמיכה רגשית וטיפול מתאים, הם יגיעו להישגים מרשימים ויהיו מועילים בחברה בה הם חיים.

ואם יש עוד שאלות , או אתם רוצים להתיעץ.. אתם מוזמנים להכנס לפורומים
חזרה
רופא ילדים |  מפת האתר |  רפואת ילדים |  מי אנחנו |  מחלות ילדים |  פורום ילדים