רופא מחלה הורים

ריטלין ותרופות נוספות לטיפול בהפרעת ריכוז וקשב


בעיות שונות > ריטלין ותרופות נוספות לטיפול בהפרעת ריכוז וקשב

נכתב ע"י ד"ר יוסי רימר וד"ר אבי שפירא  בן 50

בוגר ביה"ס לרפואה באוניברסיטת תל-אביב

ומומחה בפסכיאטריה של הילד והמתבגר

כיום מנהל מכון פרטי לאבחון וטיפול הפרעות רגשיות בילדים ונוער

מנהל פורום ADHD  באתר האינטרנט WWW.ADHD.CO.IL

טלפון במרפאה: 046290387

 

ריטלין ותרופות נוספות לטיפול בהפרעת ריכוז וקשב:

 

הריטלין או בשמו הגנרי מתיל-פנידאט (מ"פ) Methylphenidate משמש כתרופת קו ראשון בטיפול בהפרעות ריכוז וקשב. פרק זה יתייחס לידוע כיום אודות תרופה זו ולסוגי התכשירים הקיימים היום והמשמשים לצורך טיפול בהפרעות ריכוז וקשב. יש לזכור שריטלין הינו תרופה היעילה בטיפול בילדים הלוקים בהפרעת ריכוז וקשב ראשונית–אמיתית ורק בהם השפעת הטיפול התרופתי תהיה יעילה ולכן יש להתחיל את הטיפול בה רק לאחר ייעוץ עם מומחה ותחת בקרה ומעקב מתמידים. עם זאת התרופה יעילה מאוד ומאפשרת לילדים רבים למצות את יכולתם בשטח האקדמי ובכל שטח אחר.

 

מנגנון פעולה :

 

מנגנון הפעולה של ריטלין (ושל מעוררים אחרים בהם נעשה שימוש בהפרעות ריכוז וקשב) איננו מובן במלואו. הגירסה המקובלת טוענת שהתרופה פועלת בגזע המח באיזורי העוררות והן בקורטקס וגורמת לשיפעול איזורים אילו.מ"פ משמש כחוסם החזרה (reuptake inhibitor) של נויראדרנלין ודופאמין מהמרווח הסינפטי ולכן גורם לחשיפה ארוכה יותר של הקולטנים המתאימים לחומרים אילו ,לחומרים עצמם ולתגובת שפעול .

 

ממצאים קליניים עדכניים:

 

כבר בשנת 1937 הראה ברדלי בארה"ב את יעילותם של אמפטמנים בשיפור מצבם של ילדים עם בעיות התנהגות. מאוחר יותר החל השימוש במ"פ בשנת 1955 ומאז הוכחה יעילותו בטיפול בהפרעות ריכוז וקשב במעל מאה מחקרים שונים וכיום יותר מ-80% מהמרשמים הניתנים לטיפול ב-ADHD הם של מ"פ.

תוצאותיו של מחקר בשם MTA ((multimodal treatment study of ADHD שנערך ע"י ה-NIMH (National Institute of Mental Health) תרמו רבות להבנת פעילותו של מ"פ.המחקר שהיה הארוך והגדול מסוגו . ארך 14 חודשים וכלל 579 מטופלים והעריך את השפעתם של מינונים שונים של מ"פ ואת יעילות הטיפול התרופתי במשלב עם טיפול התנהגותי.

המחקר הוכיח את יעילותו מ"פ כשהראה ש-77% מהילדים הגיבו בצורה טובה לטיפול במינונים של 10-50 מ"ג/יום. כמו כן הודגמה היעילות של עליה איטית בכמויות התרופה עד הגעה למינון האופטימלי למטופל הספציפי.

 

פרמקוקינטיקה:

 

מ"פ נספג היטב במתן פומי (דרך הפה) ובהמשך עובר תגובה המכונה דה-אסטריפיקציה לתרכובת בשם פניל-פיפרידין אצטט. תרכובת זו היא חסרת פעילות פרמקולוגית. 10-20% מתרכובת המ"פ מופרש בשתן בלא שעבר שינוי מטבולי כלשהוא.

ב-1999 בדקו שאדר וחבריו 273 ילדים בגילאים 5-18 שטופלו במ"פ מסוג IR (immediate release) כלומר בעל שחרור מהיר. זמן מחצית החיים של הפינוי באוכלוסית ילדים זו היתה בממוצא 4.5 שעות והשפעת התרכובת היתה 3-6 שעות .

כידוע בעייתיות רבה נסובה סביב זמן המתן של תכשירי מ"פ. אידאלית מעוניינים המטפלים להשיג רמות גבוהות בזמן הלימודים ועד שעות אחה"צ, כך שגם הלימודים וגם שעות הכנת שיעורי הבית יכוסו. ירידת הרמות בשעות הערב דרושה ע"מ לשמור על תבנית שינה תקינה. הקושי הרב בהשגת עקומת רמות אידאלית זו בעזרת תכשירי IR הניתנים פעמיים או שלוש ביום הביא באמצע שנות השמונים לפיתוח תכשיר מ"פ בעל שחרור מושהה – כדוגמת Ritalin-SR , בעל אורך פעילות של 6-8 שעות. לרוע המזל במקרים רבים היו הילדים נדרשים למנה נוספת של מ"פ על מנת לשמור על רמה לשעות אחה"צ המאוחרות.

לאחרונה פותחו שני תכשירים נוספים בעלי זמן השפעה ארוך,המאפשר מתן פעם ביום, ואושרו לשמוש ע"י ה-FDA. האחד משתמש בשיטת OROS , שיטה זו משתמשת בטבליה המכילה ליבה תלת-שכבתית של חומר פעיל המצופה ממברנה חצי חדירה שמעליה צפוי קפסולרי רגיל המכיל מ"פ. במערכת העיכול נמס הציפוי העליון בשעה הראשונה ומספק את הריכוז הראשוני של מ"פ.נוזל שחודר לתוך הליבה דרך הממברנה גורם להתנפחות חומר הליבה וגורם ל"דחיפת" התרופה שבליבה דרך חריר קטן אל התווך החיצוני. התכשיר המכונה Concerta מספק רמות אפקטיביות של מ"פ במשך 10-12 שעות הזהות למתן של 3 טבליות מסוג IR אך ללא השינויים ברמות התכשיר בזמן לקיחת 3 מנות עוקבות.

בהשוואה שנערכה על 68 ילדים שטופלו בעבר בריטלין ,נבדקה יעילות הטיפול במשך שבוע במתן תכשיר IR 3 פעמים ביום מול מתן Concerta פעם ביום וקבוצת אינבו (אינבו=פלצבו-כדור שאינו מכיל חומר פעיל), לא נמצא הבדל בין שתי קבוצות הטיפול התרופתי ושתיהן היו טובות מקבוצת האינבו.

מחקר גדול יותר כפול סמיות ואקרעי מול אינבו בדק 282 ילדים במשך 28 יום .הילדים טופלו בתכשירי IR או Concentra  מול אינבו. גם כאן לא נמצא הבדל בין צורות המתן השונות .

תכשיר נוסף בשם Metadate CD בעל פעילות ארוכת טווח הוצא לשוק אך למיטב ידיעתי עדיין אינו משווק בארץ. תכשיר זה מכיל 30% מהחומר בצורת IR רגילה ושאר החומר בגרגרים המצופים חומר המשהה את פירוקם. תצורה זו מביאה לשחורר מ"פ בצורה בי-פאזית (רמות החומר מראות גראף דמוי גמל-דו דבשתי) כשהשיא הראשון מתקבל 1.5 שעות מהלקיחה והשני 4.5 שעות מהלקיחה. התכשיר נותן רמה טיפולית של מ"פ במשך 8 שעות ושווה ללקיחת שתי מנות של תכשיר IR. גם כאן בוצע מחקר על 321 ילדים עם ADHD  ובדומה למחקרים הקודמים הוכח שיעלותו דומה למתן תכשירי IR בטווחי הזמנים המתוארים .

תכשיר נוסף הניתן בארץ מכונה ADDERAL תכשיר זה מורכב ממספר מלחי אמפיטמין ותכשיר זה יעיל במי שאינו מגיב טוב לריטלין.

תרופת הריטלין LA הנמצאת בארץ היא תכשיר שיתרונו בכך שמדובר בתכשיר ארוך טווח שניתן לפזר את תוכן הכמוסה שלו ולתת אותה יחד עם מעדן. משך פעילות התכשיר 8 שעות. יש מינונים מרובים לתכשיר זה וניתן להתאים את המינון לפי דרישותיו היחודיות של כל מטופל.

 

תופעות בין-תרופתיות :

 

מ"פ עלול להעלות רמות של תכשירים נוגדי קרישה ותרופות נוגדות פרכוסים מסוג פניטואין פנוברביטל ופרימידון וכמו כן של תרופות נוגדות דכאון טריציקליות ומעכבי משאבות סרוטונין (SSRI.)

חוסמי MAO מעלים את רמת מ"פ בדם וגורמים להופעת תופעות לוואי כגון כאבי ראש יל"ד ותופעות גסטרו-אינטסטינליות. אין להשתמש בשתי תרופות אילו יחד.

 

תופעות לוואי של מ"פ :

 

כאבי ראש מדווחים בתדירות של 12-14% ,איבוד תיאבון 4-9% ,הפרעות שינה 4-5% ,כאבי בטן מופיעים ב-  4-7% וסחרחורות ב- 2% . למרות זאת רק 1-4% מהחולים מפסיקים טיפול במ"פ כתוצאה מתופעות לוואי אילו או עקב החמרה בסימני מחלתם או החמרת טיקים מוטוריים. ניתן למנוע הפרעות שינה ע"י מתן המינון הנכון וסוג הכדור המתאים שהשפעתו לא תגלוש לשעות הלילה. לא מומלץ לתת ריטלין לאחר השעה 16:00 עקב פגיעה אפשרית בשינה.

השפעות נדירות יותר המדווחות בספרות כוללות : עליית לחץ דם, האצה בקצב הלב,הפרעות ראיה, עליה באנזימי כבד , אנמיה,פריחה ולויקופניה. מסיבה זו יש לעקוב אחר CBC תקופתית בכל מטופל.

מעולם לא הוכח החשד להפרעה בגדילה כתוצאה ממתן מ"פ לתקופות ארוכות. מספר מחקרים הוכיחו גובה ממוצע זהה לאוכלוסיה הכללית . בכל מקרה יש לנטר משקל וגובה בילדים המטופלים ולשקול הפסקת טיפול בילדים הסובלים מבחילה או חוסר תיאבון מוחלט הנראה לרופא כמסכן את גדילתם . יש לציין שחלק מהילדים הלוקים ב-ADHD הם בעלי עקומת גדילה השונה מהמקובל ותאוצת הגדילה המשמעותית עבורם חלה בגיל מאוחר יותר.

בחולים בעלי הפרעה פרכוסית או בעלי EEG לא תקין עלול סף הפירכוס להיות נמוך יותר. במקרה ומופיע פרכוס לאחר התחלת טיפול במ"פ יש להפסיק מיידית הטיפול .

ניתן להתמכר למ"פ רק בשימוש במינונים גבוהים במיוחד ולא ע"י לקיחה פומית. לרוב התופעה איננה מתרחשת בילדים הסובלים מ-ADHD אלא כחלק מהתמכרות לחומרים ממכרים באנשים הנוטים לכך.

 

סטראטרה :

 

תרופה זו אושרה לשימוש בהפרעת ריכוז וקשב אך החומר הפעיל בה שונה לחלוטין מחומר הפעיל בריטלין (מ"פ) מדובר בחומר ששמו   ATOMOXETINE הפועל כמעכב פרה סינפטי של הנור- אפינפרין (SNRI), פעילותו דומה לפעולת התרופות האנטי דכאוניות. ארבעה מחקרים -  3 מחקרים בילדים ומחקר אחד במבוגרים,הראו אפקטיביות לפחות כמו הריטלין. אובדן משקל כתופעת לוואי ניצפה ב- 10-15 אחוז מהמטופלים. ביולי 2002 פורסם מאמר חשוב בעיתון של האקדמיה האמריקאית  לפסכיאטריה של הילד והמתבגר  המשווה את התרופה החדשה עם הריטלין. 228 מטופלים באפן רנדומלי קיבלו אטמוקסטין (184 מטופלים) וריטלין( 44 מטופלים) והתוצאות הראו יעלות טובה לתרופה החדשה.

 

יתרונות התכשיר :

 

 1.משפיע ל 24 שעות. (התקופות הקשות בילדים עם ADHD  הם הבוקר והערב בגלל שבתקופות אלו אין כיסוי תרופתי.)

2.אינו גורם  החמרה בחרדה או טיקים

3.אין בעיות בטיחות כמו בנוגדי דכאון אחרים למשל מקבוצת הטרי-ציקלים. (לא פוגע בהולכת הלב, אין בעיות עם מינון יתר)

4.לא תרופה ממריצה (NOT A CONTROLLED SUBSTANCE  ) – אפשר לתת מרשמים בצורה פשוטה יותר

 

חסרונות התכשיר :

 

1. השיפור אינו  מיידי אלא רק לאחר כשבועיים-שלושה ממתן המינון האופטימלי (TARGET DOSE  )

2. עלותו הכספית גבוהה מאד.

7%.3 מבני הגזע הלבן הם מה שמכונה POOR METABOLIZERS של האנזים  CYP2D6 ולכן ריכוז הסטרטרה אצל אנשים אלו הוא פי 5-10 מהאחרים. באוכלוסיה זו יש יותר סיכוי לתופעות לוואי.

 4.מתן תרופות אחרות המעכבות פעילות האנזים CYP2D6  כגון פרוזק, קינידין, לוסטרל יכולות לעלות את רמת הסטרטרה ולהביא לתופעות לוואי.

5. בחולי אסטמה הנוטלים ונטולין, או בריקלין (Beta AGONISTS ) צריך לקחת בזהירות סטרטרה.

6. 1 מתוך 7 המקבלים סטראטרה החשק המיני יפחת באפן משמעותי.  התופעה הפיכה .

7. תופעות לוואי: בחילות, כאבי ראש, אינסומניה, אובדן תאבון

 

 

לסיכום:

 

מ"פ הינו התכשיר הנפוץ ביותר לטיפול בהפרעות ריכוז וקשב. מ"פ הינו תכשיר יעיל ובטוח תחת מגבלותיו הידועות ודורש את תשומת ליבו של הרופא ומשפחתו של המטופל. הטיפול במ"פ הינו אישי ויש לתפור את התכשיר המתאים לכל משתמש ולא לכל אחד מתאים כל תכשיר. תכשירים נוספים קיימים בשוק ומאפשרים פתרון לאוכלוסית הילדים שאינם מגיבים היטב למ"פ. כיום לתכשירים אילו עלות כספית גבוהה למשתמש.

ואם יש עוד שאלות , או אתם רוצים להתיעץ.. אתם מוזמנים להכנס לפורומים
חזרה
רופא ילדים |  מפת האתר |  רפואת ילדים |  מי אנחנו |  מחלות ילדים |  פורום ילדים