רופא מחלה הורים

כל מה שרצית לדעת על חום


בעיות שונות > כל מה שרצית לדעת על חום

כל מה שרצית לדעת על חום

 

מחלות חום תוארו כבר בשחר ההסטוריה הכתובה כשהמקור הקדום ביותר המתעד חום הינו בתרבות האכאדית משנת 600 לפנה"ס לערך [1]. נסיונות למדידת חום מתועדים כבר במאה השניה לפסה"נ ע"י פילו והרו. גלילאו כנראה ערך נסיונות עם מד חום פרימיטיבי [2] אך העיסוק המדעי בחום הוא עול ימים וקיים רק 140 שנה לערך. בשנת 1868 פרסם וונדרליך את כתב ידו הגדול (Magnum opus) "מהלך החום במחלות" [4] והיה הראשון שלמעשה התייחס באופן מדעי לחום ויצר מאגר מידע של כמליון מדידות על 25000 חולים שונים !וונדרליך היה גם הראשון שקבע שהחום אינו מחלה בפני עצמו אלא סימן המופיע בסוגי מחלות רבים וכך יש להתייחס אליו ,מידע שלעיתים נראה שחלק גדול מהציבור עדיין לא נחשף אליו למרות 140 השנים שחלפו מאז (5).

במאמר הנוכחי ננסה לעמוד על משמעתו של החום,מכשירי המדידה השונים הקיימים כיום,צורות המדידה הנמצאות בשימוש, נתייחס למורידי החום בילדים וננסה לענות על מספר סוגיות בנושא הורדת החום ונחיצותה.

 

מהי ההגדרה הרשמית של חום ?

 

חום מוגדר כמצב בו : "חלה עליה בטמפרטורת הליבה של הגוף לרוב,אך לא בהכרח, כחלק מתגובת מגננה של יצורים רב-תאיים ("המאחסן") לפלישתם של יצורים חיים (מיקרואורגניזמים) או חומרים דוממים המזוהים כפוגעים או זרים ע"י "המאחסן " [7]. (יש לשים לב – טמפרטורה לא מוזכרת !)

 

מכאן שהגדרת החום שהובאה היא מעט בעייתית . חום הינו מילה אחת המייצגת טמפרטורות גוף שונות באיברים שונים כתלות בזמני היום השונים. עליית החום הינה תהליך מורכב מתואם ומאורגן מאוד (בניגוד לחום שמקורו "במכת חום" שם עלית החום נובעת מקריסת מנגנוני הבקרה וכל המערכות שהוזכרו אינן משתתפות בתהליך באופן מתואם) שמאחוריו מסתתרים שינויים משמעותיים במערכת החיסון,מערכת העצבים המרכזית,המערכת האנדוקרינית ועוד. לשינויים אילו משמעות נרחבת מעבר לעלית החום גרידא. הפחתתו של התהליך למדד חד-מימדי והוא מדידת טמפרטורה (בעיקר כי זה קל נגיש וכולם יכולים להבין במה מדובר) הינה הפשטה של המתרחש בגוף בזמן דלקת.

 

ואחרי כל הפילוסופיה הזו מאיזה טמפרטורה והלאה מוגדר חום ?

 

למעשה אין תשובה מוחלטת! ובחלק מספרי הלימוד אין אפילו הגדרה מספרית.ההחלטה מתבצעת בעיקר לפי המתאם בין גובה הטמפרטורה והרושם לתחלואה קלינית כשיש למעשה למצוא את הערך בעל יכולת הניבוי הטובה ביותר לזהוי מחלה.

 

למרות זאת ברוב המקורות ניתן למצוא את הערך 38 מעלות כשמדובר בטמפרטרה רקטלית או 37.5 מעלות כשמדובר בטמפרטורה אוראלית. החום נתון לשינויים יומיים ונע סביב טמפרטורה ממוצעת של 37 מעלות.

 

כמה גבוה יכול החום לעלות ?

 

הרושם של רוב הרופאים הוא שקיימת דרגת טמפרטורה עליונה כלשהיא [8] ,אך מהי אותה טמפרטורה מדויקת ? לאור העובדה שמדידות חום משתנות כתלות בזמן הבדיקה ביום, מקום הבדיקה ובחולה הנבדק ברור שחיפוש אחר טמפרטורה מדויקת הוא עקר מראש.

למרות זאת כיוון שתהליך עלית החום הינו תהליך מבוקר הנמצא תחת בקרה הדוקה,נדיר מאוד לראות טמפרטורות ליבה של מעל 41 מעלות. וככל הנראה בטווח טמפרטורות של 41-42 מעלות נכנסים לפעולה מנגנונים פזיולוגיים שלא מאפשרים עליה נוספת בחום [9]. כלומר עלית החום איננה תהליך חד כיווני נטול מעצורים והוא נמצא תחת בקרה הדוקה שחלקה הגדול עדיין אינו ברור.

 

חום – רע נסבל או טוב הכרחי ?

 

מנקודת הראות של ההורה הממוצע חום הינו מזיק הגורם להרגשה כללית רעה ואיבוד ימי עבודה שלא לדבר על אינסוף לוגיסטיקה סביב "מי לא ילך לעבודה היום " או מי ישאר עם הצאצא "אמא שלי או אמא שלך " וכדומה. מנקודת מבט רפואית די ברור שהחום אינו תופעת לוואי בלתי רצויה ואם האבולוציה בחרה בעלית חום כתגובה לזיהומים או לבעיות אחרות יש להניח שהיו לה סיבות טובות. עלית חום כתגובה לזיהום נמצאת בכל ממלכת החי ומקיפה יונקים,זוחלים,דו-חיים, דגים ועוד. עובדה זו מכוונת לכך שלמרות בזבוז האנרגיה הכרוך בתהליך הוא נשמר אבולוציונית עקב התועלת הרבה שבו.

מחקרים רבים בחיות (זוחלים,ויונקים) הדגימו את עלית התנגודת לזיהומים חיידקיים בזמן עלית חום פזיולוגית. באחד המחקרים הראו החוקרים במודל של זוחל התאמה ישירה בין חום הגוף ובין השרדות כתגובה לזיהום חיידקי מכוון [11]. באותו המחקר הדגימו החוקרים גם שהורדת החום מורידה את ההשרדות בעקבות הזיהום.

יש לציין שכל הניסויים האלו סובלים מנקודת חולשה מרכזית – עלית החום היא מלאכותית ואינה מלווה ב-תגובה הפיזיולוית המלווה כרגיל  את עלית החום ולכן קשה להסיק בצורה וודאית מה משמעותו של חום בפני עצמו. התגובות החיוביות המתקבלות , מחזקות את הרושם שעלית החום מהווה גם לכשלעצמה יתרון אבולוציוני בתנגודת לזיהומים. באופן כללי ניתן להגיד שהניסויים המתוארים עבור זוחלים משכנעים יותר מהניסויים ביונקים .

 

הורדת חום בבני אדם –טוב או רע ?

 

כמובן שלא ניתן לבצע ניסויים מסוג זה בבני-אדם עקב חוסר האתיות שבהם אך ניתן לאסוף מידע קליני עבור אנשים שסבלו ממחלות זיהומיות והתנהגות החום בבחולים אלו בזמן הזיהום.

בריינט וחבריו דווחו על 218 חולים בהם נמצאה קורולציה חיובית בין גובה שיא החום והשארות בחיים [12]

מחקר אחר שנערך בילדים חולי אבעבועות רוח הראה על משך הגלדה ארוך של הנגעים בילדים  שטופלו בפאראצטמול ביחס לילדים שטופלו באינבו (אינבו=פלצבו כלומר כדור נטול חומר פעיל) [12] . מחקרים אחרים הראו שמשככי חום בזמן זיהום ברינו-וירוס האריכו את משך הפרשת הוירוס בהפרשות האף [14] ועיכבו את יצירת הנוגדנים המגינים [14].

אין בכל העדויות הללו להוכיח שהורדת חום אכן מזיקה בכל סוגי הזיהומים אך אין ספק שהמידע מעורר לחשיבה מחודשת בכל הנושא של הצורך בהורדת חום והשימוש במורידי חום בעידן המודרני.

למיטב ידיעתי אין עדויות משמעותיות המצביעות על כך שחום כחלק ממחלת חום לכשלעצמו מביא להחמרה במהלך המחלה.

 

מדחומים – אילו קיימים ומה בדיוק עושים איתם ?

 

המינוח מד-חום מתייחס לכל מכשיר המסוגל למדוד חום. הועדה האמריקאית לקביעת מידות ומכשירי ניסוי קבעה שעל מדחום להיות בעל דרגת דיוק של 0.1 מעלות בטווח הטמפרטורות של 37-39 ו-0.2 מעלות בטווח של 39-41 מעלות ו-0.3 מעלות בטמפרטורות העולות על 41 מעלות.

כיום יש בשוק מספר מכשירים היודעים למדוד חום  - מדחום כספית , מדחום דיגיטלי, מדחום אינפרא אדום לאוזן, מדחום המשתמש בגבישי קריסטל נוזלים . נעבור על יתרונותיו וחסרונותיו של כל מדחום בקצרה :

 

מדחום כספית:

 

יתרונותיו : אמינותו ומחירו הזול. זהו אולי המכשיר המדויק ביותר הקיים היום בשוק.

חסרונותיו : מכיל כספית הגורמת לזיהום סביבתי באופן כללי ומהווה סיכון ספציפי כאשר המדחום נשבר . כיום ההמלצה היא להוציא סוג מדחומים אילו מהמחזור ולא להשתמש בו מסיבה זו. בנוסף לעיתים קריאת התוצאה קשה וכן זמן ההגעה לטמפרטורה מקסימלית הוא ארוך ולפי חלק מהמחקרים שבוצעו יכול להגיע עד ל-5-8 דקות.

 

החלטה : עולה כיתה אך לא בבית-ספרנו – לא מומלץ בעיקר עקב הרצון להמנע מכספית בקרבת ילדים.

 

מדחום דיגיטלי :

 

מדחומים דיגטלים מסוגים שונים קיימים בשוק . כולם פועלים על אותו עקרון. בבסיס עומד טרמיסטור שהינו רכיב המשנה את התנגדותו לזרם חשמלי כתלות בטמפרטורה.

 

יתרונות : צג פשוט וברור לקריאת התוצאה, זמן מדידה קצר, לא שביר בקלות, מחיר זול.

חסרונות : אין יכולת לדעת מתי אינו פועל כראוי - נטיה לסחיפה של ערכי המדידה .

 

החלטה : היתרונות עולים על החסרונות. מומלץ אך שווה להחליף מזמן לזמן.

 

אינדיקטורים המבוססים על קריסטל נוזלי :

 

בבסיס מדחומים אילו עומדות מולקולות ארוכות המסובבות סביב עצמן של קריסטל נוזלי. הסיבים הללו משנים את מידת הסיבוב שלהם לפי הטמפרטורה ובכך משתנים אורכי הגל של גלי האור המוסטים מהם. או בעיברית – החומר משנה צבע לפי מידת הטמפרטורה אליה הוא חשוף.  השימוש הוא כסרט או דיסקה המוצמד למצח ומשנה את צבעו לפי החום.

 

יתרונות : קלות מדידה וחוסר פולשנות

חסרונות : אמינות ירודה וחוסר דיוק

 

החלטה : נכשל - לא עולה לכיתה א

 

מדחום לשימוש בתעלת האוזן :

 

התופית הינה מקום מושלם למדידת חום הליבה של הגוף. מחזור הדם של התופית מגיע מהקרוטיד הפנימי ולכן חום התופית משקף די בנאמנות את חום הליבה . המכשירים בנויים מקולט קרינה אינפרא-אדומה המבצע עיבוד של המידע הנקלט מאיזור התופית ופולט תוצאה על צג דיגיטלי.

 

יתרונות : זמן בדיקה קצר ביותר, בדיקה לא ממש פולשנית, אינה גורמת אי נוחות.

חסרונות: מספר מחקרים הראו מדידות לא מדויקות של סוג מדחומים זה ובחלק מהמחקרים נמצאה שונות הן בין מדידה למדידה והן בין אוזן לאוזן.יש גם שוני בין המכשירים השונים הקיימים בשווקים כשלחלק מהם אמינות טובה ביחס לאחרים כפי שנבדקו בסיטואציות קליניות שונות.מספר מחקרים אחרים הראו שהתצאות אמינות.

 

החלטה : אופציה למדידת חום אך בעלת דיוק לא ברור . הנטיה האישית שלי היא להתייחס למדידה כ"איכותית" ולא "כמותית".

 

ואיפה צריך למדוד ?

 

נסקור את האיזורים השונים בהם מודד המין האנושי חום את יתרונותיהם וחסרונותיהם :

 

פה :

 

האיזור הנגיש ביותר . הכיס הקטן שבאיזור מתחת ללשון מסופק ע"י הקרוטיד החיצוני ולכן מהווה מקום טוב למדידת חום הליבה.

 

יתרונות : נגיש, אמין

חסרונות: דורש שיתוף פעולה של הנבדק ולכן לא טוב בילדים, ניתן להטות את המדידה בעזרת משקאות קרים או חמים (הורים ראו הוזהרתם).

 

הערה: מוצצים המכילים בתוכם מדחום הם כלי נחמד אך חסר דיוק לחלוטין . מחקרים הראו שרק 10% מהילדים בעלי החום הצליחו להרשים את המכשיר הזה !

 

פי הטבעת :

 

הטמפרטורה הנמדדת בשיטה זו היא הגבוהה ביותר מבין שאר המקומות.

 

חסרונות: המדידה אכן מקורבת לטמפרטורת הליבה אך רק במידה ומדובר במצב של חום קבוע ולא בזמן שינויי טמפרטורה. הטמפרטורה הרקטלית משתנה לאט מאוד בזמן שינויי טמפרטורה סיסטמים כנראה עקב האפקט שיש לצואה המשמשת כ"אוגר חום" (אני יודע,זה נשמע מצחיק אבל מה לעשות זה ככה – הצואה מתחממת וכשהטמפרטורה עולה או יורדת הצואה משמשת כמעין מייצב חום וזה יכול להסיט את מדידת החום) גם במצב של חום קבוע כאשר משווים את המדידה הרקטלית לטמפרטורת העורק הריאתי ניתן למצוא הבדלים.

 

בית-שחי :

 

אחד מהחקרים הראה שרק חמשית מהמדידות שבוצעו בבית השחי הגיעו לשיא הטמפרטוקה לאחר 5 דקות מדידה. מחקר אחר הדגים סטיה משמעותית של תוצאות המדידה ביחס למדידה בפה או ברקטום.

 

יתרונות –נגישות מקום המדידה וחוסר פולשנות

חסרונות: חוסר אמינות מוחלט !

 

עור-התוף :

 

יתרונות: מקום אידיאלי, לא פולשני , לא כואב, זמן מדידה קצר

חסרונות : מכשיר מדידה בעל אמינות לא ברורה

 

מה היחס בין הטמפרטורות הנמדדות במקומות השונים ?

 

טמפרטורת הליבה מוגדרת כטמפרטורה בעורק הפולמונרי ונשווה אליה את שאר מקומות המדידה. הטמפרטורה בפה נמוכה בכ-0.4 מעלות מטמפרטורת הליבה.

הטמפרטורה ברקטום גבוהה ב-0.2 מעלות מטמפרטורת הליבה.

הטמפרטורה באוזן – לא ברור . בחלק מהמאמרים היא נמוכה מטמפרטורת הליבה ובחלק גבוהה ממנה.

 

האם ניתן לזהות חום בנגיעה במצח ?

 

הורים רבים בהגיעם לרופא מדווחים על חום מדויק כפי שהם הרגישו במדידת כף יד. המגדילים לעשות טוענים למספרים מדויקים "38.7 דוקטור – אני מכירה את הבן שלי"  מספר מחקרים התייחסו לנקודה זו.

המחקרים דווחו על כך שאין ביכולתם של ההורים או של הצוות הרפואי לתת הערכה מדויקת של החום במדידה ידנית. מחקר אחד אומנם הראה שניתן להשתמש במדידת כף יד לצורך בדיקת סקר screening)) להערכת קיומו של חום אבל בכלליות ניתן להגיד שחום מודדים במדחום ולא ביד.

 

מורידי חום בילדים

 

הורים רבים מתייחסים להורדת חום באופן נואש לעיתים ומוכנים לנקוט בכל שיטה אפשרית ובלבד להוריד את החום. תפקידו של הרופא הוא כמובן למנוע את "בעת-החום" הנ"ל ולהדריך את ההורים לגבי מהותו ודרכי ההתמודדות המותרים והמקובלים למעשה ישנם שני חומרים המשמשים כיום לצורך הורדת חום (ושיכוך כאבים) בילדים – הפאראצטמול והאיבופרופן. הפאראצטמול נהנה מעשרות שנים של שימוש וידע מצטבר רב על בטיחותו מחד והסכנות שבו מאידך. לעומתו השימוש באיבופרופן הוא יחסית חדש. גישה שקנתה לה אחיזה לאחרונה דוגלת בשילוב בינו ובין הפאראצטמול .הורים רבים מודרכים ע"י רופאים שמותר לשלב תרכובות מבוססות פאראצטמול עם תכשירי איבופרופן  כדרך יעילה יותר להורדת חום.

בסקר שנערך במשך 6 השבועות האחרונים באתר KIDSPEDIA.CO.IL כ- 60 אחוז מהרופאים (25 מתוך 41) דיווחו על שימוש במשלב של התרופות הנ"ל בעוד שכ- 40 אחוז (16 מ-41) נמנעו ממנו.

האיבופרופן אושר לשימוש בהורדת חום הילדים רק בשנת 1991 ,לכן אין נסיון רב שנים בשילוב בין התכשירים. יש לציין שאין בשום מקור רשמי של ה-FDA הנחיה המאפשרת שילוב כזה וה-FDA אינו תומך בו בכל דרך שהיא. מספר מאמרים  [22-26] התייחסו לנקודה זו והמסקנה העולה מהם היא שאין יעילות עודפת להורדת חום בשימוש בו-זמני בשני חומרים אילו ולעומת זאת ישנן תופעות לוואי אפשרויות כגון אי-ספיקת כליות בזמן שימוש זה.

 

לסיכום :

 

בהתחשב בכל האמור לגבי תופעת החום במחלות זיהומיות והעובדה שחום אינו מזיק לכשלעצמו, לדעתי (ולא ידוע לי האם יצא נייר עמדה כלשהו ממשרד הבריאות בנושא זה בארץ) לאור חוסר ההוכחות ליעילות מוגברת בהורדת חום בשילוב של שני החומרים ולאור האפשרות לתופעות לוואי קשות (גם אם נדירות),אין מקום לצורת טיפול זו בחום,כאב או לכל צורך אחר.לא כל שכן כאשר מדובר בילד או ילדה הלוקים בצחיחות (התייבשות) ברמה כזו או אחרת . המלצה על שילוב תרופתי בין שני מורידי החום היא למעשה "כניעה" לפובית החום של ההורים ואין מאחוריה שום בסיס המוכח מחקרית.

 

חום הינו תופעה הקשורה למנגנוני ההגנה של הגוף בזמן תגובה חיסונית כנגד זיהום או כחלק מתגובה חיסונית במצבים אוטואימונים. החום כשלעצמו אינו מהווה סכנה כלשהיא. מדידת החום האידאלית כיום (לדעתי לפי הנתונים שהובאו) היא ע"י מדחום דיגטלי בפה או בטוסיק. שאר הצורות יכולות לתת תוצאות לא לגמרי אמינות. הורדת חום בילדים יכולה להעשות בעזרת פאראצטמול או איבופרופן.שני החומרים טובים ובטוחים כאשר משתמשים בהם תחת התוויות השימוש המומלצות. אין מקום לטיפול משולב בשני חומרים אילו וטיפול מסוג זה עלול לחשוף את הילד המטופל לתופעות לוואי.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ואם יש עוד שאלות , או אתם רוצים להתיעץ.. אתם מוזמנים להכנס לפורומים
חזרה
רופא ילדים |  מפת האתר |  רפואת ילדים |  מי אנחנו |  מחלות ילדים |  פורום ילדים