רופא מחלה הורים

עצירות


עד גיל שנה > עצירות

 

עצירות :

 

הורים רבים משליכים על מצב בריאות ילדיהם כפונקציה של מתן צואה. יציאות רגילות ובזמן מפוענחות כסימן לבריאות טובה בעוד ששינוי מההרגלים היומיים מפוענח מידית כשינוי במצב בריאותו של הילד. לעיתים קרובות מוצא עצמו רופא הילדים מנהל שיחה ערה המכילה תיאורים פלסטיים שונים אודות צורתן צבען ומרקמן של יציאות הילד שממולו. 3% מהפניות לרופא הילדים יסובו על נושא שינויים בהרגלי היציאה (או מה שמכונה ביידיש טוכעס –גישפט). עצירות מהווה בעיה קשה בילדים ובני נוער רבים. הסיבות לתופעה הן משלב של הרגלים,תזונה ופזיולוגיה ולעיתים קרובות  הטיפול הניתן אינו פותר לחלוטין את הבעיה . בנוסף לעצירות כרונית, עצירות כתופעה חולפת הינה תופעה נפוצה מאוד ( בעיה "קשה" תרתי משמע) הדורשת לעיתים קרובות פניה לרופא הילדים עקב חששם של ההורים שמחלה כלשהיא מסתתרת מאחורי העצירות וכן עקב הרצון העז לסיים עם המצב. בפרק זה ננסה לעמוד על הסיבות לתופעה ועל ההתערבויות האפשריות לצורך הקלה (ו"ריכוך") על המצב.

 

איך מוגדרת עצירות ?

 

ההגדרה טוענת שעצירות הינה מצב בו יש קושי או מיעוט במתן צואה הנמשך מעל שבועיים. יש לשים לב שלא מדובר פה על מספרים ונפחים אל על שינוי בהרגלים. עבור מי שרגיל לפעולת מעיים פעם ביום יציאה אחת ל-4 ימים תהווה עצירות בעוד שמי שרגיל לפעולת מעיים אחת ל-3 ימים במצב רגיל לא יגדיר אחור של יום כעצירות. כלומר יש לבדוק תמיד מה המצב הבסיסי טרם החלה התקופה החשודה לעצירות.

 

כמה פעמים ילד "צריך" לעשות קקי ביום ?

 

זוהי שאלה רעה כיוון שלכל אחד ההרגלים שלו. ניתן לענות על השאלה בצורה סטטיסטית – אבל ראו הוזהרתם מדובר בסטטיסטיקה כלומר סטיות מהערכים הנ"ל אינן מצביעות בהכרח על בעיה .

 

0-3 חודשים        ביונקים : ממוצע כ-3 פעמים ביום הטווח נע בין 5-40 פעמים בשבוע

                   תחליף חלב  : ממוצע כ-2 פעמים ביום הטווח נע בין 2-28 פעמים בשבוע

6-12 חודשים :                 ממוצע כ-2 פעמים  ביום הטווח נע בין 5-28 פעמים בשבוע

12-36 חודשים :               ממוצע של 1.4 פעמים ביום הטווח נע בין 4-21 פעמים בשבוע

מעל גיל 3 שנים :              ממוצע פעם ביום והטווח נע בין 3-14 פעם בשבוע .

 

הערה : יש יונקים רבים הנשארים ללא יציאות למרות ההנקה בתקופה הראשונה לחייהם. זוהי תופעה מוכרת שלרוב חולפת ללא בעיות.  לרוב אחרי גיל 4 נשארת תדירות היציאות קבועה .

 

מהן הסיבות לעצירות ?

 

ברוב המקרים הרקע לעצירות הינו "פונקציונלי" כלומר אין כל בעיה גופנית שניתן לאתר והסיבה היחידה למצב היא הרגלים . עצירות פונקציונלית מרחשת כאשר יש יציאה גדולה הגורמת לחוסר נעימות או כאב והילד על-מנת להמנע מתחושות אילו נמנע מללכת לשירותים באופן רצוני. הסיבות ליציאה גדולה מכרגיל הן רבות ומגוונות : שינוי בהרגלי האכילה או הרגלי אכילה לקויים החסרים מזון בעל שארית בכמות מספקת (מה שמכונה סיבים תזונתיים) , מחלה אחרת כלשהיא, המנעות משירותים במקום זר, דחיית הליכה לשירותים עקב ענין בגורם אחר (משחק, צפייה בטלויזיה וכו) וגמילה מחיתולים .

מצב כזה של המנעות מיציאה יביא לספיגה של נוזלים מהצואה בחזרה למעי והקשיית הצואה וכן עקב הלחץ שנוצר הגדלת גודלה . כאשר כבר תהיה יציאה במצב זה היא תהיה גדולה יותר וקשה יותר ממקודם תביא לכאב רב יותר ועלול להיווצר מעין מעגל הרסני שיגרום לעצירות ממושכת. בנוסף עלולה להיווצר פיסורה ( מעין פצע קטן בפי הטבעת) הגורמת אף היא לכאבים ומחמירה את הנטיה להמנע מיציאה.

במצב של עצירות ממושכת חלה הגדלה של החלק הסופי של המעי האוגר את הצואה שלא הופרשה ונוצר הרגל של חוסר ביציאה. לעיתים קרובות ניתן לצפות בילדים הנמנעים העשית צרכיהם בתנועות דמויות "ריקוד". ריקוד זה נובע עקב רצון הילד להמנע מיציאה והצמדת הישבנים תוך כדי עמידה על קצות האצבעות.

עצירות עלולה לגרום לכאבי בטן קשים ,תחשות שובע ומלאות מוקדמת ולעיתים אף המנעות מאכילה . מצב של עצירות ממושכת עלול לעיתים להביא לחוסר יכולת של הילד לווסת היטב את פעולת פי הטבעת ולבריחה של נוזל צואתי (המסתנן מבעד לצואה הנוקשה) לתחתונים  - מצב זה עלול ליצור כעס רב אצל ההורים ובושה ופחד אצל הילד ולהחמיר את המצב.

 

עד כאן דובר בעצירות בילדים בריאים לגמרי. יש עצירויות שהרקע הן נובע כתוצאה מבעיה כזו או אחרת. ילדים אילו מהווים אוכלוסיה קטנה שבה העצירות קשה יותר מהרגיל ולרוב איננה מגיבה היטב לטיפול . נדון בחלק מהמצבים הנ"ל המסוגלים להביא לעצירות :

  • בעיות בחוט-השידרה : כאשר בתקופת העובר יש התפתחות לא תקינה של עמוד השדרה או החלק העצבי שהוא מוביל –המכונה חוט השדרה עלולים להווצר נזקים לעצבוב המוביל לחלק הסופי במעי הדק. עצבוב זה אחראי בין השאר על פעולת יציאה תקינה . לא נפרט כאן את מגוון הבעיות האפשרי אך חלק מבדיקת ילד או תינוק עם עצירות דורשת בדיקה קפדנית של עמוד-השדרה וכן בדיקה נוירולוגית מקיפה. יש לציין שברוב המקרים העצירות לא תופיע בגיל מבוגר אלא כבר בתחילת חייו של הילד או הילדה.
  • מחלה ע"ש הירשפרונג – במחלה זו יש פגם בהווצרות חלק מהמערכת העצבית במעי עצמו. פגם זה אינו מאפשר תנועת מעיים תקינה ומביא לעצירויות קשות כבר מתחילת דרכו של התינוק.
  • תת-פעילות של בלוטת התריס
  • שינויים במלחים בדם (עליה בריכוז הסידן ,ירידה בריכוז האשלגן)

מה ניתן לזהות בבדיקה גופנית ?

 

אין ממצאים בולטים ברוב המקרים בעצירות פונקציונלית. ברוב המקרים ניתן יהיה לחוש במלאות של צואה במעי הגס בזמן בדיקת הבטן . בבדיקה רקטלית ניתן יהיה לחוש בצואה נוקשה הממלאת את האיזור הנמצא מיד מעל פי-הטבעת.

 

ולשאלת מליון הדולר : איך מטפלים ???

 

הטיפול מחולק לשניים. השלב הראשון הינו הסבר ממצה המידע את ההורים לסיבות העצירות ותוך כדי שאלות מכוונות מעלה לאור את הבסיס לתחילת העצירות – תזונה לא נכונה למשל או אחת מהסיבות האחרות. הבנתם של ההורים את הבעיה תוכל למנוע את התרחשותה בעתיד ולשלב אותם בטיפול כשווי-ערך לרופא המטפל.

בשלב השני יש להחליט האם העצירות חמורה עד כדי שיצרה חסימה קטנה בקצה המעי הדורש שחרור . במידה וחלה חסימה יש לשחררה ולאחר מכן לדאוג להמשך פעולת מעיים באצעים תרופתיים ותזונתיים. לאחר שהמשבר חולף יש להפחית בהדרגה את הטיפולים התרופתיים באם ניתנו ולדאוג לתזונה נכונה והרגלי יציאה מכוונים שימנעו את השנות העצירות.

 

איך מטפלים ב"סתימה " ?

 

ניתן לבחור אחת משתי גישות (תרתי משמע) נסיון בטיפול תרופתי דרך הפה או התערבות מקומית דרך פי-הטבעת או שילוב של שתיהן. לכל שיטה היתרונות והחסרונות שלה – הטיפול דרך הפה פולשני פחות נותן לילד תחושה שהוא זה הפותר את הבעיה אך עלול לעבור זמן עד לפתרון הבעיה ולעיתים הטיפול אינו מצליח.

הטיפול דרך פי-הטבעת מטבעו הינו פולשני יותר ועלול ליצור התנגדות אצל הילד אך הוא מביא לתוצאות מהירות יותר . מסיבות אילו יש לשתף את ההורים והילד בהחלטה ובכך להשיג יתרון של שיתוף פעולה ותוצאות טובות יותר לטיפול. הטיפול דרך פי הטבעת יכול להתבצע או בעזרת נר מקומי מסוג גליצרין או בעזרת חוקן בגודל המתאים לילד.

הטיפול דרך הפה יכול להתבצע בעזרת חומרים שונים כגון שמנים או חומר בשם PEG למשל, ולפי ראות עיניו של הרופא המטפל ניתן גם להעזר בתרופות ("כדורים") המאיצות את פעילות המעי .

 

טיפול להמשך הדרך :

 

לאחר שהחסימה הראשונית נמצאת מאחורינו, יש לפעול בשלוש זרועות על מנת למנוע את חזרת המצב בעתיד. הטיפול מתבצע ע"י אכילה נכונה , שינוי התנהגותי וטיפול תרופתי.

מומלץ להעזר בדיאטנית ילדים כיוון שבמקרים רבים כאשר יש חוסר איזון במרכיבים התזונתיים של הילד. ברוב המקרים יש לדאוג הן לאכילת פירות וירקות על קליפתם , פירות כמו בננות ואפרסמונים אינם מומלצים בתקופה זו של הטיפול.  כמו כן יש לנסות מעבר למוצרי קמח המכילים גרעינים (חיטה מלאה וכו) שתכולת הסיבים בהם גבוהה יותר. יש לציין שאין לכפות תזונה כזו על ילד סרבן כיוון שלרוב יצא רווחנו בהפסדנו והטיפול עלול להכשל ,יש למצוא עם הילד או הילדה את מגוון המזונות המתאימים לו.

במקביל יש לבצע שינוי התנהגותי בכל הקשור להליכה לשירותים : השיטה הטובה ביותר היא זמן איכות בשירותים לאחר ארוחה לרוב ארוחת הצהריים. לחלק מהילדים יש נטיה ליציאה בשעה קבועה אחרי ארוחה או בזמן אחר . בזמן זה יש לדאוג שהילד ישב על האסלה יותר ממספר שניות וינסה . פעולה זו תרגיל אותו ואת מעיו לחזור ליציאה מסודרת. ניתן לשלב פעילות זו עם שיטת ה"קקי-פרס" כשהילד מתוגמל לפרקים על "הצלחה" תוך רישום ההצלחות על גבי לוח מתאים בעזרת מדבקות או כל סימון אחר.

הטיפול התרופתי מקובל מאוד במקרי עצירות פונקציונלית ועוזר מאוד לקצר את תקופת העצירות ביחס למקרים בהם לא ניתן טיפול תרופתי. ניתן להשתמש בשמן מינרלי או לקטולוז או PEG לצורך ריכוך היציאות ועידוד פעולת המעי, לכל החומרים הנ"ל השפעה דומה וטובה ומעוט יחסי של תופעות לוואי.טיפול תרופתי בכדורים אינו מומלץ בשלב זה וניתן רק כטיפול עזר עם יש נסיגה לעצירות למרות ההתערבות המתוארת. יש להמשיך עם הטיפול תקופה ממושכת במינונים יורדים עד שברור שהילד הקנה לעצמו הרגלי יציאה תקינים.

ילדים מתחת לגיל שנה  : גם בגיל זה רוב מקרי העצירות הם פונקציונלים. במקרים אילו הטיפול בעזרת נירות גליצרין מותר אך חוקנים אינם מומלצים . כמו כן לא מומלצים שמן מינרלי ותרופות. ניתן להעזר במיצים צמחיים בילדים מעל גיל חצי שנה . בכל מקרה יש לטפל רק לאחר התיעצות עם הרופא המטפל.

 

ומה קורה אם הטיפול לא מצליח ?

 

זה המקום לערוך בדיקות דם לשלול בעיות אחרות כגון אילו שפורטו קודם. ולשלוח למומחה גסטרואנטרולוגיה להמשך בירור.


לסיכום :
תחת טיפול נכון המשלב הן תזונה נכונה והן שינוי התנהגותו בחלק גדול מהמקרים תחלוף העצירות במהרה . המקרים כרוניים בהם הטיפול הרגיל אינו עוזר יש לפנות לבירור מתאים ע"י גסטרואנטרולוג ילדים.

ואם יש עוד שאלות , או אתם רוצים להתיעץ.. אתם מוזמנים להכנס לפורומים
חזרה
רופא ילדים |  מפת האתר |  רפואת ילדים |  מי אנחנו |  מחלות ילדים |  פורום ילדים