רופא מחלה הורים

ברונכיוליטיס (RSV)


מחלות זיהומיות > ברונכיוליטיס (RSV)

ברונכיוליטיס (זיהום בוירוס ה-RSV) :

 

מבין כל מחלות הילדים,מחלה זו הינה ככל הנראה המוכרת פחות. הורים מועטים שמעו עליה אבל למעשה ילדים רבים חולים בה בתקופת החורף והיא אחד מהגורמים השכיחים יותר לאישפוז בעונה זו. בפרק זה נתאר את המחלה ואת הגורמים לה וכן סוגיות שונות לגבי הטיפול האפשרי במחלה. יש לציין שעד היום עדיין לא פותח חיסון יעיל כנגדה למרות נסיונות חוזרים ונשנים.

 

הקדמה :

 

ברונכיוליטיס הינה מחלה של דרכי הנשימה . הגורם המחולל השכיח ביותר למחלה הינו וירוס ה-RSV ( Respiratory Syncytial Virus) אך ישנם עוד מזהמים שיכולים לגרום למחלה, המופיעים בשכיחות נמוכה יותר. למעשה כל הילדים נדבקים בוירוס ה-RSV במהלך שנות חייהם הראשונות אך לרוב מתבטאת המחלה בצורה קלה ומתייצגת כמחלה וירלית קלה,המלווה בנזלת ושיעול וחולפת לאחר 5-7 ימים.השיעול עלול להיות ממושך יותר ולהמשך עד כשבועיים לאחר סיום המחלה. במעוט מהמקרים מתבטא הזיהום בוירוס ה-RSV במחלה קשה יותר הגורמת לתחלואה ראתית העלולה במקרים קשים (ולא שכיחים) להגיע אף לאי-ספיקה נשימתית.

בארה"ב מדי שנה מתאשפזים כ-90.000 תינוקות עקב זיהום הנגרם ע"י וירוס ה-RSV  והעלות הכספית השנתית של מחלה זו היא כ-300 מליון דולר. בשנים 1988-1996 חלה עליה משמעותית בשכיחות האישפוזים עקב מחלה זו בעוד שבשאר הזיהומים הנשימתיים לא חל שינויי. הגילאים בהם המחלה מופיעה בצורתה הקשה יותר,הדורשת אישפוז הם 1-3 חודשים וכלל חומרת המחלה נוטה לדעוך עם עליית הגיל. בגילאים הצעירים מאוד תוארו מקרי הפסקת נשימה עקב תחלואה בוירוס ואף תמותה .בחלק מהמחקרים נמצאה עדות לתחלואה בוירוס ה-RSV במקרים של תסמונת מוות בעריסה. זיהומים חוזרים בוירוס זה חלים לאורך כל ימי חיינו אך בגיל המבוגר הם מתבטאים כמחלה וירלית קלה בלבד.

 

הוירוס :

 

וירוס ה-RSV שייך למשפחת ה- Para-myxo-viridea . זהו וירוס RNA מגזע ה-Pneumoviruses. בממברנת הוירוס ניתן לזהות מעין בליטות קוצניות המורכבות משני חלבונים. האחד נקרא F מלשון Fusion (כלומר איחוי) והשני נקרא – G . חלבון ה-G אחראי על הצמדותו של הוירוס לתא של המאחסן ( כלומר התא שלנו שהולך להדבק בוירוס) ואילו חלבון ה-F אחראי על יכולתו של הוירוס להחדיר את מטענו הגנטי לתא המאחסן. מרגע שנכנס הוירוס לתא הוא יכול לעבור מתא לתא בגוף וליצור תאי ענק מאוחים בעלי גרעיני תא רבים. מבנה כזה מכונה בלעז "סינסיטיום" ומכאן שמו של הוירוס - Respiratory Syncytial Virus כלומר וירוס היוצר תאי ענק מאוחים ברקמת התאים של מערכת הנשימה.

ישנם שני סוגים של וירוס זה המכונים A ו- B. סוג A אחראי על רוב הזיהומים החמורים יותר. לרוב בשנה נתונה יש שליטה של אחד הוירוסים ולכן יש שנים בהן התחלואה קשה יותר (כשסוג A שולט) ושנים בהן התחלואה עקב הדבקות בוירוס קלה יותר (כשהסוג B שולט).

הגוף יודע לייצר נוגדנים כנגד שני החלבונים הללו (Fו-G) ונוגדנים אילו מקנים הגנה מפני הוירוס. מחקרים הראו שנוגדנים כנגד חלבון ה-F מקנים יותר הגנה מנוגדנים כנגד חלבון ה-G. רק נוגדנים כנגד חלבון ה-F מקנים הגנה מלאה כנגד הדבקות הוירוס ומונעים את יצירת ה"סינסיטיום". בהמשך נראה כיצד השתמשו בעובדה זו לצורך מציאת טיפול למחלה.

 

איך נדבקים בוירוס ?

 

ההדבקה מאדם לאדם נעשית ע"י חשיפה להפרשות מזוהמות . ההדבקה יכולה להיות ע"י מגע בריריות כגון עינים, אף ופה והעברת הוירוס לריריות של האדם הנדבק . ברוב המקרים לא מדובר בזיהום טיפתי (כזה המסתובב בחלל האויר ) ויש צורך במגע ממשי על-מנת להדבק או להעביר את הוירוס . מסיבה זו שטיפת ידיים ואמצעי הגנה מבודדים המגינים מפני חשיפה להפרשות (למשל כפפות חד-פעמיות) יעילים מאוד להפסקת שרשרת ההדבקה.

מרגע ההדבקה זמן הדגירה טרם התפרצות המחלה הוא 2-5 ימים. הוירוס מדבק מאוד והפרשתו מריריות האף נמשכת 6-21 יום לאחר ההדבקה. מסיבה זו זיהומים משניים של הוירוס מתועדים בכמחצית מבני משפחתו של החולה, 40% מהצוות הרפואי שמטפל בו, כמחצית מהילדים (שלא חלו בעבר) שאושפזו במחיצתו ולמעשה כמעט כל ילדי הגן .

 

אפידמיולוגיה :

 

התפרצויות של מחלת הברונכיוליטיס הן חדות ובעלות משך מוגבל . לרוב המגיפה נמשכת 2-5 חודשים .התחלואה בוירוס היא עונתית ומתרחשת לרוב מאמצע החורף ועד האביב. כל קבוצות הגיל יכולות להדבק בוירוס .

ההערכות טוענות שבגיל מתחת לשנה סובלים 11% מהילדים מברונכיוליטיס בעוד שבגיל 1-2 שנים סובלים רק 6% מהילדים מהמחלה. בגיל שנתיים 95% מהילדים כבר נדבקו במחלה כפי שניתן לזהות מבדיקות נוגדנים בדמם. אשפוז נדרש רק בכ-3% מהילדים הבריאים (כלומר שאינם פגים וללא מחלות רקע ) שנדבקו במחלה אך בחודשי המגיפה יכולים הילדים הללו להוות כ-15% מכלל האישפוזים במחלקות הילדים.

סטטיסטית תינוקות משכבות סוציואקונומיות נמוכות יותר בהן צפיפות הדיור גדולה יותר נוטים לחלות בגילאים צעירים יותר והסיכוי לאישפוז במקרים אילו גבוה יותר. חלק מהמחקרים הראו ששכיחות האישפוז בשכבות סוציואקונומיות נמוכות גבוהה פי 5-10 משכיחות האישפוז בשכבות סוציו-אקונומיות גבוהות. במתאר עירוני שיא הארעות מחלת הברונכיוליטיס הינה גיל חודשיים. בנים חולים מתאשפזים יותר מבנות ביחס של 2:1  למרות שתחלואת שני המינים זהה .

3-7% מהילדים המאושפזים דורשים הנשמה מלאכותית לרוב מדובר בילדים בעלי חמלת רקע ראתית או לבבית או תינוקות צעירים מאוד .המחלה אינה קטלנית ואחוזי התמותה המדווחים נמוכים מאחוז בודד.

 

איך מתבטאת המחלה  ?

 

בתחילה גורמת המחלה לחום המלווה בנזלת ושיעול ונראית כמחלה וירלית קלה וללא מאפיינים חריגים. בכ-60% מהמקרים מוגבלת ההדבקות בוירוס ה-RSV לדרכי הנשימה העליונות (מה שמכונה בעיברית "נזלת" או "הצטננות"). 2-5 ימים מרגע תחילת המחלה יכולה לחול הסטה של התחלואה מדרכי האויר העליונות לכיוון דרכי האויר התחתונות (ריאות) ואז יתפתח שיעול קשה יותר המלווה לעיתים בצפצוף הנשמע על פני הריאות, קוצר נשימה וקושי באכילה . החום בזמן ההחמרה לרוב אינו גבוה ובתינוקות בגיל חודש ומטה ניתן למצוא לעיתים תת-חום (היפותרמיה).

מקרים קשים עלולים להתקדם למצוקה נשימתית המתבטאת בהאצת נשימה (טכיפניאה), נשימת כנפי אף (החלק סביב הנחיריים מכונה כנפי האף ובקוצר נשימה יש נטיה להרחיב את הנחיריים על-מנת להקל על הנשימה), רתיעות בין צלעיות (רטרקציות- משיכה של העור והשרירים שבין הצלעות פנימה בזמן נשימה), אנחות בזמן הנשימה ,חוסר שקט ואף כחלון.

חומרת המחלה נמצאת בתאחיזה לגיל כשתינוקות מתחת לגיל 6 חודשים נפגעים בשכיחות גדולה יותר כיוון שדרכי האויר שלהם קטנות יותר ויכולתם לפנות הפרשות ממערכת הנשימה קטנה יותר.

 

מה קורה בריאות ?

 

הזיהום הוירלי פוגע בתאים המצפים את דרכי האויר הקטנות ומגביר את ההפרשות מהן ("ליחה") , התאים שנפגעים מהזיהום הוירלי מתים ונושרים לנוזל המופרש לחלל דרכי האויר. ההפרשות בדרכי הנשימה הופכות להיות צמיגות וסמיכות יותר. בדופן דרכי האויר חלה הסננה של תאי דלקת מסוג לימפוציטים המוזעקים למקום לצורך התגוננות נגד הוירוס הפולש.נוצרת בצקת מקומית של דופן דרכי הנשימה והשילוב של כל הגורמים הללו – בצקת מקומית מלווה בהפרשות סמיכות והרס תאי גורם להיצרות עד כדי חסימת דרכי האויר הקטנות בריאה. בריאות הסובלות חלה נטיה ללכידת אויר (כלומר אויר שנכנס לריאה מתקשה לצאת ממנה עקב לכידתו באיזורים החסומים) ,ריאה שבה אויר לכוד היא פחות אלסטית ודורשת עבודת נשימה קשה יותר. בצורה זו נפגעת יכולתה של הריאה לתפקד בהעברת חמצן לדם והילדים סובלים מירידה ברווי החמצן בדם. הגוף מנסה להתמודד עם בעיה זו בעזרת האצת הנשימה ולכן יש קשר הדוק בין רווי החמצן בדם וקצב הנשימה.

עקב כל הנזקים הראתיים עבודת הנשימה הנדרשת לצורך שמירה על חימצון תקין היא כאמור קשה יותר וכאשר הילד אינו מסוגל לעמוד בה הוא נזקק לעזרה חיצונית או ע"י מתן חמתן מועשר או במקרים קשים יותר ע"י הנשמה מלאכותית.

אוכלוסיות ילדים שלהן בעיות בסיסיות כגון ילדים עם מומי לב מולדים או מחלות ראתיות שונות או פגים, נמצאות בסיכון גבוה יותר להגיע לכשל נשימתי בזמן זיהום עם הוירוס והן מהוות אוכלוסיות יעד לטיפול מגן כפי שיוסבר בהמשך.

 

אבחנה :

 

מתבססת על מהלך המחלה , ממצאים בבדיקתו הגופנית של הילד ועונתיות מתאימה.  בהאזנה לריאות ניתן לשמוע כאמור לפרקים צפצוף נשימתי, כמו כן ניתן לשמוע חרחורים גסים ועדינים (קרפיטציות) וכן הסימנים שפורטו המצביעים על בעיה בתפקוד הריאות (נשימה מהירה, רתיעות בין-צלעיות, נשימה בעזרת כנפי אף,כחלון של העור או השפתיים ).

בצילום חזה ב-20-30% מהמקרים ניתן לראות תסנינים ראתיים המצביעים על דלקת ריאות או תמת (אטלקטזיס – קריסה של קרומי הריאה הגורמת להעלמות האויר הממלא את הקרומים) של חלק מרקמת הריאה.

בספירת דם ניתן לראות לעיתים עליה של מספר הכדוריות הלבנות וכן סטיה קלה שמאלה  (כלומר נטיה לתאי דלקת המכוונים לקיומו של זיהום בגוף).

המדד הטוב ביותר לזיהוי חומרת המחלה  הינו רווי החמצן בדם – משמעותו של מדד זה היא כמה חמצן מומס בדם. מדד זה מהווה למעשה תמונת ראי ליכולתן של הריאות להעביר חמצן אל הדם. יש קשר הדוק בין רווי החמצן בדם לקצב הנשימה . שאר הממצאים שפורטו אינם מצביעים לרוב על חומרת המחלה. התחלואה חמורה יותר בהדבקות ראשונה בוירוס בעוד הדבקות חוזרות גורמות למחלה קלה יותר.

ניתן כמובן לחפש את הוירוס בעזרת תבחינים שונים המזהים מולקולות של הוירוס או בתרבית בו מגודל הוירוס על מצע תאים.שיטות אילו קיימות בעיקר במתאר של בתי –חולים ולא בקהילה ועבור הרופא הקופ"ח האבחנה היא עדיין בעזרת כישוריו הקליניים ולא בעזרת בדיקות מעבדה.

 

מה ניתן לראות בצילום חזה ?

 

לרוב יהיה רכיב של איוורור יותר ולעיתים ניתן לראות תסנינים מפוזרים (מעין דלקות מקומיות בריאה).בחלק מהמקרים ניתן לראות תופעה המכונה אטלקטזה (כלומר איזור בריאה שעבר תמת כתוצאה מחוסר יכולת להזרים אויר אליו עקב חסימה של דרכי האויר המובילות אליו). בנוסף הסרעפות תראינה שטוחות וסביב דרכי הואיר ניתן לראות תופעה המכונה peribronchial cuffing (המצביעה על עיבוי דופן דרכי האויר עקב הדלקת המקומית).

 

הפסקת נשימה עקב תחלואה בוירוס ה-RSV :

 

בכ-20% מהתינוקות המאושפזים עקב ברונכיוליטיס על רקע RSV ניתן לזהות הפסקות נשימה. פגים נוטים לשכיחות גבוהה יותר של תופעה זו . לעיתים נדירות הפסקת הנשימה היא האירוע המייצד של המחלה . מדובר בהפסקת נשימה שאינה עקב חסימה בדרכי האויר אלא שמקורה במערכת העצבים המרכזית.

אירועי הפסקת הנשימה חולפים לרוב תוך מספר ימים אך ב-10% מתוך הילדים המציגים תופעה זו יש תורך בהנשמה מלאכותית עד יעבור זעם.

 

איך מזהים זיהום ב-RSV ?

 

ובכן האבחנה היא קלינית – כלומר לפי הממצאים הקיימים בבדיקת הילד המצביעים על קושי  בנשימה והממצאים בהאזנה על פני הריאות. בנוסף ניתן לראות סימנים מתאימים בצילום חזה וכן לעקוב אחר רמת רוויון החמצן בדם כעדות לחומרתה של המחלה . שילוב של כל הגורמים הללו נותן את הרמז לתחלואה . אישוש של האבחנה ניתן לעשות בעזרת בדיקות ספציפיות לזיהוי וירוס ה-RSV .

 

מהם הגורמים המסכנים השכיחים התורמים לאישפוז עקב ברונכיוליטיס ?

 

משקל לידה נמוך

פגות

שכבה סוציו-אקונומית נמוכה/תנאי מחייה צפופים

עישון של ההורים

העדר יניקה

בקור במעון או גן ילדים

 

האם מחלת הברונכיוליטיס נגרמת מוירוס ה-RSV בלבד ?

 

למעשה הגדרת המחלה היא לפי הממצאים אותם ניתן לזהות בבדיקה גופנית. כאשר מבצעים בדיקות מעבדה על הילדים הללו ניתן לראות שאכן ברובם (75%) יש הדבקות בוירוס ה-RSV. למרות זאת בשאר הילדים ניתן למצוא מחוללים זיהומים אחרים הגורמים למחלה זהה לזה הגורם וירוס ה-RSV. הגורמים הזיהומים הללו הם :

וירוס הפארא-אינפלואנזה מסוג 1,2,3,

וירוס השפעת מסוג B

כלמידיה פנאומוניה

אדנו-וירוס מסוג 1,2,5

מיקפלסמה (לרוב בילדים גדולים יותר )

מטה-פניאומו-וירוס

 

הקשר בין זיהום ב-RSV ואסטמה :

 

נהרות של דיו נשפכו בנסיון לעמוד על טיבו המדויק של הקשר בין זיהום בוירוס ה-RSV בגיל צעיר והתפתחות מחלת האסטמה. ברור כיום שתחלואה ב-RSV יכולה להביא לשינויי בתפקודי הריאה הנמשך חודשים לאחר הזיהום . מה שלא ברור עדיין הוא האם הילדים המפתחים אסטמה לאחר זיהום ב-RSV הינם קבוצה המיועדת לחלות באסטמה ומאפיניה גורמים מחלה קשה יותר בזמן זיהום ב-RSV או שמדובר בתחלואה הנגרמת בעיקר עקב הזיהום.

 

טיפול :

 

הבסיס לטיפול הינו זיהוי נכון של אותם ילדים או תינוקות הסובלים מתחלואה ראתית משמעותית יותר בזמן הזיהום. ילדים אילו נמצאים בסכנה גדולה יותר להתדרדרות נשימתית ולכן יש לעקוב אחריהם בצורה צמודה יותר – בבי"ח. הטיפול בבי"ח מתמקד בהקלה נשימתית בעזרת הוספת חמצן מועשר , שמירה על מאזן קלורי ומאזן נוזלים במקרה והילד אינו מסוגל לאכול היטב עקב מצבו. במקרים קשים בהם יש כשל נשימתי יש צורך בהנשמה מלאכותית ותמיכה נשימתית לתקופה  קצרה לרוב עד לשיפור במצב הילד.

 

טיפולים תרופתיים הינם זירת התגוששות נוספת בספרות הרפואית . נסיונות לטפל בוירוס בחומרים שונים נמצאו ברוב המקרים כעקרים. בעבר היה נפוץ הטיפול בחומר בשם ריבאווירין אך כיום טיפול זה אינו מקובל. גם נסיונות טיפוליים במרחיבי סימפונות ואף באדרנלין וסטרואידים בהשאפה הראו על תוצאות סותרות ולא עיקביות.

תרופה חדשה מקבוצת האנטי-לויקוטריאנים דווחה לאחרונה כבעלת יעילות מסויימת בטיפול בברונכיוליטיס אך המידע אודות טיפול זה מוגבל ויש צורך במחקר נוסף לפני הסקת מסקנות.

אנטיביוטיקה אינה מקובלת במחלה זו כיוון שהיא נגרמת ברוב המוחלט של המקרים ע"י וירוסים.

כך שכיום הטיפול במחלה זו בדומה למחלות וירליות אחרות הוא תומך בעיקרו.

 

מניעה :

 

למרות נסיונות ארוכי שנים לייצא חיסון כנגד וירוס ה-RSV , משימה זו מוכיחה את עצמה כבעייתית וקשה לבצוע. לאור העובדה שנוגדנים כנגד חלבון המעטפת של הוירוס יכולים למנוע הדבקה ותחלואה משמעותית פותח לפני מספר שנים נוגדן ספציפי אותו ניתן לתת כמניעה בטרם מתחילה עונת המחלה. נוגדן זה ניתן לאוכלוסיות שעבורן זיהום בוירוס ה-RSV עלול להיות מסכן חיים (פגים,תינוקות הסובלים ממומי לב וריאה וכדומה ) וועדה של משרד הבריאות קבעה קריטריונים לגבי האוכלוסיות המיועדות לקבלת טיפול זה.  הסיבה וועדה ולקריטריונים הינו מחירו הגבוה של הטיפול . כך שכרגע ובעתיד הנראה לעין לא ניתן למנוע תחלואה מכלל ציבור הילדים.

 

לסיכום :

 

ברונכיוליטיס הינה מחלה ראתית הנגרמת ע"י וירוס ה-RSV  ברוב המקרים ומחוללים זיהומים נוספים בשכיחות קטנה יותר. ברוב הילדים מדובר על מחלה קלה בעלת טווח מוגבל החולפת ללא בוית מיוחדות. בשכבת הגיל הצעירה (החודשים הראשונים לחיים) ובאוכלוסיות פגיעות המחלה יכולה לגרום לתחלואה נשמתית משמעותית יותר המחייבת השגחה וטיפול תומך בבי"ח. עדיין לא קיים חיסון או טיפול תרופתי למחלה אך ניתן למנוע אותה באוכלוסיות יעד ע"י טיפול מקדים בעזרת נוגדן ספציפי.

ואם יש עוד שאלות , או אתם רוצים להתיעץ.. אתם מוזמנים להכנס לפורומים
חזרה
רופא ילדים |  מפת האתר |  רפואת ילדים |  מי אנחנו |  מחלות ילדים |  פורום ילדים