רופא מחלה הורים

טוקסופלזמה - TOXOPLASMA


מחלות זיהומיות > טוקסופלזמה - TOXOPLASMA

טוקסופלסמה גונדי Toxoplasma gondii:

 

כולנו אוהבים סיפורי הצלחה ובכל מה שנוגע לזיהומים פרזיטיים – טוקספלסמה גונדי הוא סיפור הצלחה ענק, פרזיט זה יודע להביא לזיהומים במרבית החיות בעלות הדם-החם ומהווה את אחד המזהמים הנפוצים ביותר בבני אדם, הערכות שונות נוקבות במספרים הנעים סביב מליארד בני-אדם הנגועים בפרזיט ברחבי העולם. כמובן שאנחנו סובלים לא מעט מסיפור ההצלחה הזה והמצב חמור אף יותר כשהזיהום מתרחש במהלך ההריון. בפרק זה נדון בפרזיט, מעגל החיים שלו ,הנזקים שהוא עלול להביא לעוברים ברחם אימם והדרכים להתגונן בפניו.

 

הקדמה :

 

שמו של הטוקסופלסמה מגיע מהמילה היוונית לקשת – TOXON ובאמת צורת הפרזיט היא דמויית סהר, הגונדי מגיע משמו של מכרסם אפריקאי שבו אובחן לראשונה הפרזיט בשנת 1908.

מדובר ביצור חד-תאי החי בתוך תאיו של המאחסן,הוא קרוב משפחה של הפרזיטים הגורמים למלריה ופרזיטים נוספים היוצרים קבוצה בשם ה- coccidian parasites.לכל בני קבוצה זו יש שיטת הדבקה דומה, הם יכולים  להקשר לכל תא בעל גרעין (כלומר לא לכדוריות אדומות שהן חסרות גרעין) ולחדור לתוכו . לאחר ההדבקה נשאר הטוקסופלסמה בתוך ציסטות בתוך תאי המאחסן למשך שנים ארוכות. ציסטות אילו שומרות על יכולתן להדביק בעלי חיים אחרים במידה והן מגיעות למערכת העיכול שלהם.

 

אפידמיולוגיה :

 

בארה"ב 11-16% מהאוכלוסיה נדבקו בפרזיט. סביב העולם נעות הערכות הנדבקים בין 30 ל-60 אחוז מכלל אוכלוסית העולם.

באירופה שיאני ההדבקויות הם הצרפתים 90-95% מהם נדבקו בפרזיט,ככל הנראה עקב המנהג הנפוץ של אכילת בשר נא.מסיבה זו זיהומים של נשים במהלך ההריון,מהוים בצרפת בעיה משמעותית.לעומת זאת באנגליה (הנמצאת מעבר לתעלה)  רק 20-40 אחוז מהאוכלוסיה נדבקה בפרזיט כלומר למנהגים ולגיאוגרפיה יש גם כאן חשיבות.

 

מעגל החיים של הטוקסופלזמה :

 

ניתן לחלק את הנדבקים בפרזיט זה לשני סוגים : מאחסנים מושלמים ומאחסנים לא מושלמים.

מאחסן מושלם- הינו מאחסן בו הטוקסופלזמה יכול ליצור רביה מינית – כזו היוצרת ביציות מדבקות. המאחסנים המושלמים הנפוצים ביותר הינם חתולים .סוגים אחרים של חיות מבני משפחת החתוליים מהוים מאכסנים מושלמים אף הם אך נפוצים פחות בטבע.

מאחסן שאינו מושלם-הינו מאחסן שתאיו יכולים לתמוך בהשרדות הטוקסופלזמה אבל אינם  מאפשרים רביה מינית . בני אדם וחיות רבות אחרות הינם מאחסנים לא מושלמים.

 

איך בדיוק פועלת שרשרת ההדבקה ?

 

מאחסן שאינו מושלם (בני אדם לדוגמא) :

 

לאחר בליעת מזון (לרוב בשר שלא בושל היטב) שבו יש ביציות של טוקסופלסמה (הביציות נקראות אואוציסטים בשפה במדעית אבל לשם הקלה נכנה אותן ביציות) או ציסטות שנשארו מזיהום בעבר של החיה הנאכלת או חשיפה בדרך כלשהיא אחרת לביציות שמגיעות למערכת העיכול שלנו, בוקעים מהביציות במערכת העיכול שלנו יצורונים קטנים (המכונים ספורוזואידים) החודרים לתאי המעי ושם הם מתרבים ברביה אל-מינית כלומר מתרבים ע"י חלוקה עצמית ותוך כדי זה גורמים הרס לתאי המעי. היצורונים היוצאים מתאי המעי הם כבר שלב חדש במעגל החיים של הטוקסופלזמה (בשפה המדעית הם מכונים טכיזואידים) והם חודרים לזרם הדם ומתפשטים בעזרתו לכל רחבי הגוף ומדביקים תאים מכל מיני סוגים. בתאים אילו הם יוצרים ציסטות (מעין כיסונים קטנים המכילים את הטוקסופלזמה). רוב הציסטות הללו מהוות מטרה למערכת החיסון שמחסלת אותן אך חלקן הקטן מצליח לחמוק והיצורונים שבציסטות הללו מתרבים לאיטם ע"י חלוקה. הציסטות האלו מהוות מעין דרך ללא-מוצא. הן נשארות בתא שנים ארוכות ולרוב אינן גורמות לנזק.הרקמות אליהן נמשכים היצורונים ושם לרוב ניתן למצוא את הציסטות הם שרירים,שריר הלב ורקמת המח. ציסטות אילו כאמור נשארות בעלות יכולת לגרום להדבקה במידה והן מגיעות למעכת העיכול של חיה אחרת. בבני אדם כיום האפשרות הזו אינה שכיחה אבל נניח שמדובר בעכבר הנטרף ע"י חתול העכבר שחלה בעבר ונושא את הציסטות בתאיו מדבק את החתול , דוגמא שמעבירה אותנו הישר לקטע הבא.

 

מאחסן מושלם (חתול לדוגמא):

 

לאחר בליעת המזון שהכיל ביציות מדבקות או טריפת עכבר (למשל) שבגופו יש ציסטות (שהן עדיין מדבקות ,אבל לבני אדם שאינם קניבלים הציסטות הן כאמור סוף הדרך) נוצרת חשיפה של מערכת העיכול של המאחסן לטוקסופלזמה והפרזיט מתרבה בתאי המעי בדומה למה שקורה בבני-אדם .בהמשך (בניגוד למה שקורה בבני אדם) נוצרת גם רביה מינית כלומר שיתוף של חומר גנטי בין שני פרזיטים לצורך יצירת ביצית. הביציות מופרשות בצואה ומגע איתן יכול ליצור שרשרת הדבקה חדשה. הביציות המדבקות הן קשוחות למדי ויכולות להשאר פעילות באיזורים בעלי טמפרטורה נוחה שאינה חשופה לאור שמש ישיר (למשל בקרקע לחה) עד כשנה. בצואת חתולים הן יכולות לשמור על יכולת ההדבקה בתנאים רגילים במשך 2-5 ימים.

 

ממה נדבקים ?

 

לרוב מדובר בהדבקה ע"י חשיפה דרך מערכת העיכול. למשל אכילת בשר המכיל ציסטות מדבקות (לרוב בשר נא) או אכילת ירקות,שנחשפו להפרשות המזוהמות בביציות הנגיף ולא נרחצו היטב .מקור הדבקות נוסף הינו טיפול בהפרשות חתולים המכילות את הביציות המדבקות או מגע עם קרקע בה קיימות הביציות המדבקות לאחר מגע עם הפרשות חתולים.

דרך הדבקות נוספת עליה נרחיב את הדיבור בהמשך היא הדבקות של העובר ברחם אימו ע"י מעבר הפרזיט דרך השליה וזיהום העובר.

מכאן ברור שלנשים בהריון (שהן למעשה האוכלוסיה הבריאה עבורה הזיהום בטוקסופלזמה הוא המסוכן ביותר) מגע עם חתולים ו/או ניקוי הפרשותיהם –אסור בתכלית האיסור. כמו כן יש לנקוט זהירות בזמן טיפול בשר (כפפות,שטיפת ידיים וכדומה) ולהמנע מאכילתו וכן עדיף להמנע מגינון במיוחד בגינות פתוחות העלולות להיות מזוהמות בהפרשות חתולים.

 

איך מתבטאת המחלה  ?

 

ברוב המקרים היא לא מתבטאת. מדובר במה שנקרא הדבקה אסימפטומטית (נטולת תסמינים). כלומר נדבקת חלית והבראת (עד כמה שניתן לכנות הבראה תהליך בו נשארות לך ציסטות מדבקות בכל מיני רקמות בגוף, אבל מי אמר שהחיים פשוטים?) וכל זאת בלי שהחולה אפילו מודע לזה. מדובר על כ-85% ממקרי ההדבקה כנטולי תסמינים. העדות היחידה להדבקה במקרים אילו היא המצאם של נוגדים כנגד הפרזיט בדם. זוהי עדות להדבקות בפרזיט גם אם הנדבק אינו יודע על כך שחלה בעבר.

במקרים בהם יש תסמינים מדובר על מחלת חום הגורמת עייפות כללית חולשה והגדלת בלוטות לימפה. בנוסף מתארים חלק מהחולים פריחה,צמרמורות, כאבי שרירים, כאבי ראש ולפעמים כאבי גרון. כפי שהקורא יכול להתרשם כל הסימנים הללו אינם יחודיים ויכולים להתרחש במחלות כמו שפעת או מחלת הנשיקה,עובדה זו מקשה על זיהוי המחלה .

בבדיקה הגופנית ניתן לזהות (לפעמים) הגדלת בלוטות לימפה,הגדלה של הכבד והטחול ולפעמים גם דלקת בעיניים – ברישתית (הספרות הרפואית הקלאסית מדווחת על כ- 2% מהמקרים אך יש הטוענים שמדובר באחוז גבוה יותר) דלקת זו במקרים קשים יכולה אף לגרום לעיוורון. במצבים נדירים יותר יכולה לחול פגיעה באיברים פנימיים כגון כליות לב וריאות.

 

מה ניתן למצוא בבדיקות המעבדה ?

 

לעיתים ניתן למצוא הפרעה קלה בתפקודי כבד , ירידה בכמות הכדוריות הלבנות ו/או אנמיה קלה . אף אחד מהסימנים הללו אינו מיוחד לזיהום זה

 

איך מאבחנים את ההדבקה ?

 

במהלך השנים פותחו מספר לא קטן של שיטות לזהות את ההדבקות בפרזיט. חלק מהבדיקות מערבות שימוש בבעלי חיים לזיהוי ההדבקה ,סוג אחר של בדיקות מתבסס על צורות שונות של זיהוי נוגדנים כנגד הטוקסופלסמה וסוג בדיקות נוסף מנסה לזהות רצפי דנא של הטפיל בדגימות מהנבדקים החשודים להדבקה .למעשה לכל שיטה היתרונות והחסרונות שלה ויש לנקוט בשיטה המתאימה לפי המצב הספציפי של החולה למשל עבור אישה הרה לעומת אישה לא הרה ועבור הדבקה ראשונית לעומת חולה שבו יש חשד להתעוררות מחדש של הפרזיט. מפאת המורכבות של הנושא הוא לא יפורט מפרק זה .

 

הדבקות בטוקסופלזמה במהלך ההריון :

 

עקב הסכנה לעובר בזמן הדבקת האם מידע אודות ההדבקות הינו קריטי וחשוב . הדבקת העובר מתרחשת כאשר הטוקסופלסמה עובר את השליה וחודר למחזור הדם של העובר. ברוב המקרים מדובר באמהות שזו להן ההדבקות הראשונה. גם במקרים אילו מחלת האם היא לרוב נטולת תסמינים וגם העובר ב-90% מהמקרים יהיה נטול תסמינים כלשהם או בעל תסמינים קלים מאוד לאחר הלידה. אמהות שנדבקו בפרזיט עוד טרם הלידה לרוב אינן מעבירות אותו לעובר אלא במקרים נדירים בהם יש במהלך ההריון בעיה במערכת החיסון הגורמת להתעוררותו של הפרזיט הרדום בתאי הגוף.

בארה"ב 2-6 נשים בהריון מכל 1000 נדבקות בטוקסופלזמה במהלך ההריון. הסיכוי לתסמונת מולדת עקב זיהומים אילו עומד על 1 מכל 10000 עוברים. בצרפת לעומת זאת שכיחות המצב המולד היא 1 מכל 1000 לידות.

קיים מעין חוסר איזון בין הסיכוי להדבקת העובר כתלות בגיל ההריון וההשלכות במקרה של הדבקה כזו. ככל שגיל ההריון צעיר יותר סיכוייו של העובר להדבק קטנים יותר אך במקרה של הדבקה ככל שגיל העובר צעיר יותר הנזקים הנגרמים עלולים להיות קשים וחמורים יותר.

כלומר למרות שרוב ההדבקות מתרחשות לקראת סוף ההריון – משמעותן עבור העובר קטנה יחסית לעומת זאת ההדבקות הספורות המתרחשות בתחילת ההריון עלולות להביא לנזקים מולדים קשים. הסיכוי להדבקות העובר הוא 15% בטרימסטר הראשון להריון, 30% בטרימסטר השני ו-60% בטרימסטר השלישי.

 

למה גורמת הדבקת העובר  ?

 

הפלות ספונטניות ומות עובר תוך רחמי עלולים להתרחש בהדבקות בשלבי ההריון המוקדמים. במקרים של הדבקה בטרימסטר הראשון עלולה להגרם מחלה מולדת קשה של העובר המתייצגת כצהבת מולדת, פריחה,הגדלת כבד וטחול המלווים בשלישית הסימנים הקלאסית המסמלת הדבקה רחמית בטוקסופלסמה :

הסתיידויות תוך מוחיות בעלות אפיון מיוחד המלוות שינויים בהקפי הראש (או היקף ראש קטן עקב בעיית התפתחות או היקף ראש גדול עקב מצב המכונה –הידרוצפלוס כלומר צבירת נוזלים תוך גולגלתית), דלקת בקרקעיות העיניים ופרכוסים המלווים הפרעות התפתחותיות קשות הכוללות הן את הפן האינטלקטואלי והן את הפן המוטורי.

גם בילדים שאינם נולדים עם התסמונת המולדת ונראים נטולי סימנים בלידה יש סכנה של התפתחות סימנים במח ובעיניים חודשים ואף שנים לאחר מכן .

מהתינוקות המודבקים שאינם מטופלים נפטרים כ-10% .כמחצית מהתינוקות המולדים סובלים מבעיות ראיה וכ-80% סובלים מדלקות ברשתית העין בשנת חייהם הראשונה. מחלת עיניים עקב טוקסופלסמה עלולה להתפרץ בעשור השני והשלישי לחיים ומקורה הינו זיהום מולד.

 

איך אפשר לזהות הדבקות של האם או העובר ?

 

ראשית על כל אישה טרם כניסתה להריון לדעת את מצבה בנוגע להדבקות בטוקסופלזמה – במידה וקיימים בדמה נוגדנים כנגדו הרי שהסיכון לעובר קטן מאוד . במידה והאם לא חלתה בעבר יש לבדוק שוב בשבוע ה-12 להריון ובנשים ללא נוגדנים גם בשבוע ה-22 להריון. בדיקות אילו יכולות לדווח על הדבקה בטרימסטרים המתאימים או על שינוי ברמת הנוגדים המרמז על פעילות של הפרזיט. הגדלה של פי 4 בכמות הנוגדנים מסוג IGM כשהרווח בין שתי הבדיקות הינו 12 שבועות או קיומם של נוגדנים מסוג IGM מצביע על הדבקות בנגיף.

זיהוי של הדבקת אישה הרה בטוקסופלסמה מחייבת את הערכת מצבו של העובר במיוחד אם מדובר בזיהום שחל בשבועות ההריון הראשונים. ניתן בעזרת ניקור מי שפיר ליטול דוגמיות ולנסות לזהות בהן את הפרזיט. כמו כן מומלץ על בדיקות תדירות של העובר באולטרא-סאונד על מנת לזהות שינויים עובריים המתאימים לתסמונת המולדת (ירידה או עליה בהקפי הראש, הסתיידויות מוחיות וכולי).

לאחר הלידה ניתן לברר את מצבו של הילוד ע"י בדיקות דם לנוכחות הטפיל או נוגדנים כנגדו (ככל הנראה דוקא לנוגדנים מסוג IGA יש את יכולת הניבוי הטובה ביותר לזיהוי הדבקות של העובר כאשר הבדיקה מתבצעת לאחר לידתו) וכן בדיקת עיניים.

 

האם ניתן להפחית את סכנת התסמונת המולדת ?

 

כן ! וזו הסיבה מדוע איבחון מוקדם של ההדבקה הינו משמעותי כל-כך. כיום קיימים מספר טיפולים אפשריים לנשים הרות שנדבקו במהלך ההריון. טיפולים אלו מסוגלים להפחית בצורה משמעותית את הסכנה לעובר ובכך למנוע את תופעות הלוואי הקשות האפשריות של ההדבקה התוך רחמית.

בילודים שזוהו כבעלי הדבקה תוך רחמית בין אם הם מציגים תסמינים מולדים ובין אם לא יש  לטפל , על מנת למנוע סיבוכים מאוחרים וגם על מנת לטפל בסימנים הקיימים במידה ויש כאלו.

 

טוקסופלזמה באנשים בעלי דכוי של מערכת החיסון :

 

מכל מה שנאמר עד כה יכולה הקרוא להבין למעט נשים בהריון הזיהום בטוקסופלזמה לרוב אינו מהווה בעיה משמעותית לאדם בריא. תמונת המצב הזו שונה לחלוטין באשים בעלי דכוי חיסוני. הסיבות למערכת חיסון לקויה יכולות להיות תרופתיות (למשל מושתלי אברים או אנשים המטופלים כנגד מחלות ממאירות) או תחלואה באיידס. בחולים אילו יכול הטוקסופלסמה להשתחרר מהכבלים אותם שמה עליו כרגיל מערכת החיסון ולגרום לנזקים קשים ברקמות בהן הוא שוכן –בעיקר מח ועיניים . נושא זה הינו בעל חשיבות מרובה ושוב לא כאן המקום להרחיב.

 

לסיכום : הטוקסופלסמה הינו טפיל המזהם חלקים רבים מאוכלוסית העולם. באוכלוסיה בריאה וללא בעיות במערכת החיסון ההדבקה אינה מסוכנת למעט בעיות הראיה (הלא שכיחות) שהיא עלולה לגרום. בנשים הרות עלולה הדבקה בזמן ההריון להביא לנזקים קשים לעובר ולכן חשוב המעקב והטיפול בתקופה זו על מנת למנוע את הדבקות העובר ולהפחית את סיכון ההדבקות במידה וקרתה. על נשים הרות להיות מודעות לסכנת הזיהום בטוקסופלזמה , לעקוב אחר מצבן ולהמנע ממגע עם חתולים (והפרשותיהם) טיפול בבשר נא או אכילתו וכן מגינון.

 

 

ואם יש עוד שאלות , או אתם רוצים להתיעץ.. אתם מוזמנים להכנס לפורומים
חזרה
רופא ילדים |  מפת האתר |  רפואת ילדים |  מי אנחנו |  מחלות ילדים |  פורום ילדים