רופא מחלה הורים

הנוך שונליין פורפורה henoch schonlein purpura


אלרגיה ומערכת החיסון > הנוך שונליין פורפורה henoch schonlein purpura

 

המחלה ע"ש הנוך-שונליין נמנית על קבוצת המחלות המכונות בלעז וסקוליטיס vasculitis. משמעות המונח הוא למעשה מחלה דלקתית הפוגעת בדפנות כלי הדם. הרפואה מכירה היום מספר מחלות הנמנות על קבוצה זו. בגיל הילדות מחלת הנוך-שונליין היא הוסקוליטיס הנפוצה ביותר. למרות זאת מדובר במחלה נדירה יחסית ובניגוד לשאר חברותיה פגיעתה ברוב המקרים קלה יותר וממושכת פחות. בפרק זה נסקור את הידוע אודות המחלה הגורמים לה הסיבוכים העלולים להתרחש והטיפולים האפשריים.


היסטוריה
:

 

Heberden היה הראשון לתאר את המחלה בשנת 1801. בשנת 1837 תאר Johann Schonlein מחלת ילדים המערבת פריחה עורית כאבי מפרקים וחריגות בשתן. אחד מתלמידיו של שונליין - Eduard Henochתאר בהמשך את כאבי הבטן והמעורבות הכילייתית שחלה בילדים החולים.


אפידמיולוגיה :

 

שכיחות המחלה היא בין 13-20 מקרים לכל 100.000 ילדים. למרות שהמחלה יכולה לפגוע בכל גיל כמחצית מהמקרים מתרחשים בילדים בגיל 5 שנים ומטה וכשלושה רבעים מהמקרים מתרחשים בגיל נמוך מ-10 שנים. שיא ההארעות חל בגילאי 4-6 שנים. מקרים מתחת לגיל חצי שנה נדירים. בנים חולים במחלה פי 2 יותר מבנות. יש קשר בין המחלה ומחלת החום הים תיכוני (FMF) . דיווחים מהארץ מצביעים על שכיחות יתר של מחלת הנוך-שונליין בילדים הנושאים את המוטציה הגנטית ל-FMF. קיימת שכיחות עונתית מוגברת של מקרים באביב ובסתיו.


מה גורם למחלה :

 

לא ידוע. בחלק גדל מהמקרים מדווחים ההורים על מחלה וירלית טרם פריצת המחלה. מחלות עם מזהמים שונים כגון סטרפטוקוקים, מיקופלסמה,אדנו-וירוס ואחרים דווחו כמקדימים את המחלה אך קשר ברור למנגנון התפתחות המחלה לא נמצא מעולם.ידוע שמנגנון המחלה קשור בתפקודה של מערכת החיסון ובמיוחד מערבות של סוג נוגדנים המכונה IgA. אך למרות הידע הרבה שנצבר אודות המחלה גם כיום כמאתיים שנה לאחר הדווחים הראשונים אודותיה עדיין לא יודעת הרפואה מה גורם לה.


מהם סימני המחלה :

 

מספר מערכות בגוף מעורבות בזמן המחלה .מעורבותה של כל אחת מהמערכות נובעת כאמור מהדלקת שבדופן כלי הדם שבה אך בכל מערכת ההסתמנות שונה בהתאם לנזק הנגרם.בהמשך נסקור כל מערכת ואת מעורבותה במחלה אך יש לזכור שלא בכל חולה מעורבות כל המערכות וחומרת המעורבות משתנה אף היא בין מקרה למקרה.


עור -  שם המחלה עצמו מרמז על מעורבותו של העור במצב ובכל הילדים החולים יש מעורבות של העור. פורפורה הינה פריחה נקודתית הנגרמת מדימומים קטנים בעור. הדימומים נגרמים עקב הדלקת המתרחשת בכלי הדם העוריים וחיצונית המצב נראה כפריחה אך כזו שאינה משתנה בזמן לחיצה על העור. בנגיעה ניתן לחוש שהנגעים העוריים הללו מורמים מעט. בהגדרה גודלם של הנגעים בין 5-10 מ"מ.האיזורים בהם מתרחשת הפריחה הם לרוב הגפיים התחתונות והישבנים בנוסף יש נטיה למעורבות של איזורי עור הנמצאים במגע עם בגדים או שמופעל עליהם לחץ (למשל איזור החגורה במותניים או באיזור הלחץ של הגרביים).הנגעים מתחילים לרוב כנגעים אדומים בחלק מהמקרים המראה הינו דמוי אורטיקריה (חרלת).הנגעים עגולים וצבעם משתנה בהדרגה לגווני החום-צהוב. בחלק מהמקרים יש התכייבות של הפריחה.

 

בחלק מהמקרים בעיקר בילדים מתחת לגיל 3 שנים התחלת המחלה מתאפיינת בנפיחות עורית ,מעין איזור בצקתי, בקרקפת, סביב העיניים, בגב-כף היד ובאשכים. בחלק מהמקרים ניתן להבחין בדימום תת עורי ולא רק בבצקת.


מערכת העיכול -  כשני שליש מהילדים החולים סובלים ממעורבות של מערכת העיכול. כאבי בטן נגרמים עקב דימום מכלי הדם לדופן המעיים ובצקת נלווית של האיזורים הפגועים במערכת העיכול. דימום ממש לתוך מערכת העיכול אינו נדיר אך רק במקרים לא שכיחים מדובר בדימום מסיבי שעלול להיות מסכן חיים.  ניתן לעקוב אחר מצב המעיים בעזרת זיהוי דם סמוי בצואה.
הנזק למעיים מהווה בסיס להתרחשותה של תופעה המכונה התפשלות של המעי (Intussusception) – תופעה הנגרמת עקב חפיפה בין שני מקטעי מעי אחד על השני (בדומה לאנטנה טלסקופית). מצב זה מתרחש בכ-5 אחוז מהחולים . קיימים עוד סיבוכים נדירים יחסית של מערכת העיכול כגון דלקת של כיס-המרה,מעורבות של הלבלב ועוד אך הם נדירים מאוד. סה"כ כ-5 אחוז מהילדים החולים נזקקים לטיפול כירורגי עקב בעיות בטניות הנגרמות ממחלתם.

מפרקים – מעורבות מפרקים מתרחשת ב50-80% מהילדים החולים. המפרקים המעורבים השכיחים ביותר הם ברכיים והקרסוליים. המרפקים ומפרקי האצבעות ושורש כף היד מעורבים בשכיחות נמוכה יותר. הילדים ידווחו על כאב בהנעת המפרק או כאב כללי באיזור המפרק. המפרק עצמו יהיה נפוח , אדום וניתן לחוש בחום מקומי מוגבר. בעיית המפרקים חולפת בלי יוצא מהכלל ללא השארת מוגבלות כלשהי . בכרבע מהמקרים כאבי המפרקים מקדימים את התופעות העוריות והם הסמן הראשון של תחילת המחלה.

כליות -  מעורבות כלייתית מתרחשת ב-20-50% מהילדים החולים. ילדים קטנים בגיל של מתחת לשנתיים מראים נטיה נמוכה יותר למעורבות כלייתית ורק ב-25% מהם קיימת מעורבות כלייתית כלשהי בעוד שבילדים  בוגרים יותר בכמחצית קיימת מעורבות כלייתית.  טווח המעורבות הכלייתית רחב מאוד ונע החל מדימום מיקרוסקופי בשתן עבור בהפרשת חלבון מוגברת וכלה בנזק כלייתי קשה וארוך טווח (במקרים נדירים). ברוב המקרים לא נגרם נזק לכליות ובחלוף המחלה חוזרת הכיליה לתפקוד תקין.יש לציין שהנזק הכילייתי זהה לנזק הנגרם במחלה בשם Bergers disease או בשמה הידוע יותר IgA nephropathy אך בזו האחרונה, אין מעורבות כלל-גופנית כמו בהנוך-שונליין אלא פגיעה כלייתית בלבד.
יש לציין שהמעורבות הכלייתית מופיעה ב-80% מהמקרים בחודש הראשון מתחילת התחלואה אך בשאר המקרים התחלואה הכלייתית מתאחרת ולכן יש לעקוב אחר מצב הכליות עד שלושה חודשים מרגע התחלת המחלה בטרם ניתן לשלול בוודאות מעורבות כלייתית.

מערכות נוספות -  מערכות רבות עלולות להיות מעורבות במחלה זו אך בשכיחות נמוכה יותר. תוארו הגדלה של הכבד והטחול,מעורבות של האשכים המתבטאת בכאב ונפיחות, פרכוסים ואיבוד הכרה עקב מעורבות של מערכת העצבים המרכזית ולעיתים נדירות מתוארת מעורבות של שריר הלב והריאות.

איך קובעים שמדובר במלה ע"ש הנוך-שונליין :

קביעת האבחנה מתבססת על המצאות השילוב של כאבי בטן מעורבות מפרקים וסימנים עוריים. כאשר כל השלושה מופיעים יחד האבחנה היא קלה יחסית ולא מהווה אתגר גדול. הבעיות מתחילות כאשר הילד החולה אינו מציג את המחלה כפי בצורה הקלאסית אלא במעורבות חלקית או לא ברורה של חלק מהמערכות שנסקרו (למשל ילדים בהם הסימנים המקדימים מתבטאים בכאבי בטן חזקים בלבד). בילדים כאלו קשה לעיתים להבדיל בין הנוך-שונליין ובין מגוון גדול יחסית של מחלות אחרות . העובדה שלמעשה אין אף בדיקה שיכולה לאשר את קיום המחלה או העדרה,מגבירה את הקושי לזהות את אותם ילדים  שמחלתם אינה מתייצגת בצורה ברורה. מסיבה זו קבע הקולג האמריקאי לריאומטולוגיה בשנת 1990 קריטריונים להגדרת המחלה , מתוך 4 הקריטריונים יש למלא שניים לצורך הגדרת הילד כחולה:
גיל פחות מ-20 בזמן  תחילת המחלה
תפרחת עורית מורמת (הניתנת למישוש)
כאבי בטן (עם או בלי דימום בצואה) או דימום בצואה
ביופסית כלי דם המתאימה לתמונה הידועה עבור מחלה זו

הערה: בספרות קיימים לפחות עוד 3 נסיונות לקרטריונים שונים עבור זיהוי המחלה אך זה שהובא הינו המצוטט ביותר ומקובל על רוב המחברים.

מה בדיוק מתרחש בכלי הדם :

התהליך המדויק אינו ידוע אך בעיות רבות המערבות סוג נוגדנים בשם IgA דווחו בהקשר למחלה זו. בכמחצית מהחולים רמת נוגדן זה מוגברת. כמו כן ניתן למצוא סוג זה של נוגדן בצברי חלבונים הנמצאים בדופן כלי הדם הפגועים בילדים החולים. ניתן לזהות שקיעה של הנוגדן בכליות הפגועות בדומה לפגיעה הנקראת IgA נפרופתיה בה קיים נזק רקמתי בכליה הנגרם ככל הנראה על רקע בעיה שמקורה בנוגדן זה.
ביופסיות עור מראות תבנית המכונה "וסקוליטיס לויקוציטוקלאסטית" משמעותו של ביטוי זה הינה מציאתם של תאי דלקת מסביב לדופן כלי הדם ובבדיקות מתאימות ניתן לראות את קיומו של נוגדן ה-IgA  ברקמת העור.

בדיקות מעבדה ומעקב אחר החולים בזמן המחלה :

כאמור אין אף בדיקת מעבדה יחודית למחלה זו. בחולים יש לעקוב אחר רמת ההמוגלובין ואחר דם סמוי בצואה כחלק מהעקב אחר מערכת העיכול. מעקב לחצי-דם ובדיקות דם וחלבון בשתן מהוות את הבסיס לזיהוי בעיה כלייתית חריגה. כיוון שרמות IgA  גבוהות קיימות רק בכמחצית מהחולים לבדיקה זו יש ערך רק במקרים בהם האבחנה לא ברורה ויש צורך לנסות לאשרה בצורה זו. ביופסיה עורית או כלייתית  מבוצעת רק בחולים בהם פעולות אילו מהוות נדבך בהחלטה על המשך הטיפול או זיהוי המחלה ואין להם תפקיד בחולה רגיל ונטול סיבוכים.

משך המחלה :

ברוב המקרים (כשני שליש) משך המחלה כ-4 שבועות. בילדים קטנים משך המחלה נוטה להיות קצר יותר. תופעה שכיחה יחסית היא התקפים חוזרים של המחלה . בעד 40% מהמקרים סובלים הילדים החולים מאירוע נוסף אחד לפחות של המחלה.בילדים מתחת לגיל שנתיים נמצאו 25% חזרה של המחלה בעוד שבילדים מעל גיל שנתיים אחוז ההשנות הוא כ-50%.האירועים החוזרים מתבטאים לרוב בפריחה ובכאבי בטן. ברוב המקרים האירוע החוזר מתרחש בסמוך לתחילת המחלה אך אירועים חוזרים מדווחים עד כשנתיים מתחילת המחלה.

טיפול :

למעשה,למרות שהמחלה פוגעת במערכות רבות ברוב המקרים הילדים מחלימים לחלוטין וללא טיפול מיוחד מעבר לטיפול תומך בהתאם לבעיות המתרחשות פרטנית בכל מקרה. המערכת היחידה המציבה אתגר טיפולי משמעותי,בחלק מהחולים היא הכיליה. עקב האפשרות (הלא שכיחה) של נזקים כלייתים ארוכי טווח יש צורך לעקוב בקפדנות אחר התפקוד הכלייתי ולהחליט על הצורך בטיפול עבור כל מקרה בנפרד.
הטיפול המקובל למניעת הנזק הכילייתי הינו טיפול בסטרואידים. מספר מחקרים מתייחסים ליכולתם של הסטרואידים למנוע מעורבות כילייתית משמעותית. בחלק מהמחקרים הודגמה יעילותם של הסטרואידים אך בחלק אחר לא נצפה הבדל בתחלואה למרות השימוש הסטרואידים. כך שהרושם הוא שיש מקום לנסיון טיפולי בחולים בהם יש רושם למעורבות כיליתית משמעותית,למרות שיעילות טיפול זה עדיין לא הוכחה חד משמעית. בחולים עם מחלה כילייתית סוערת משולב הטיפול בסטרואידים עם טיפולים כמותרפים אגרסיביים יותר אך מדובר במקרים נדירים.
במקרים של בעיית מפרקים קשה או מעורבות משמעותית של מערכת העיכול או מערכות אחרות מקובל לנסות טיפול בסטרואידים להקלה על מצב החולה עד שמחלתו תחלוף.

מה קורה לחולים בסיום המחלה :

למעשה מצב החולים לאחר החלה נקבע בעיקר לפי מצבם הכילייתי. רובם המוחלט של הילדים מבריאים לחלוטין למרות שבחלקם מתרחשים התקפים חוזרים של תחלואה. נזק כלייתי כרוני כלשהו מתרחש ב-1-2%  מהילדים. בפחות מאחוז מהילדים הנזק הכילייתי חמור מספיק על מנת להביא לאי-ספיקת כליות . כ-5-15% מהילדים הנזקקים לטיפול בדיאליזה הם חולי הנוך-שונליין.

Acute Hemorrhagic edema of infancy :


כאמור רוב מקרי הנוך-שונליין מתרחשים בגיל מספר שנים. בגלאים צעירים יותר קיימת תסמונת דומה אך בעלת מאפיינים מוגבלים יותר המכונה acute hemorrhagic edema of infancy . בהמשך יתואר המצב ומאייפניו.


היסטוריה :

 

בשנת 1913 פרסם Snow מאמר אודות מקרה דומה בארה"ב ובשנת 1938 תואר המקרה האירופאי הראשון ע"י Finkelstein  והתופעה נקראה בתחילה על שמו ובהמשך כונתה גם Seidlmayer syndrome או purpura en cocarde avec oedema. כיום מכונה המצב acute hemorrhagic edema of infancy כפי שכינה אותו Snow.

 

שכיחות:

 

מצב זה תואר למעשה ברחבי כל העולם אך שכיחותו נמוכה ושיעורה המדויק אינו ידוע מה גם שהטרמינולוגיה השונה שהייתה מקובלת בארה"ב ובאירופה מקשה מציאת נתונים סטטיסטיים. רוב המקרים מדווחים בעונת החורף.

 

פתופיזיולוגיה :

 

מדובר למעשה בוסקוליטיס של כלי דם קטנים מהסוג הלויקוציטוקלאסטי (בדומה למחלה ע"ש הנוך-שונליין) בניגוד לממצאים של שקיעת קומפלקסים אימוניים המכילים IGA השכיחים מאוד בביופסיות של חולי HSP , בחולי AHEI ניתן לזהות קומפלקסים אימוניים המכילים IGA רק בשליש מהמקרים למרות זאת ההערכה של רוב החוקרים היא שבסיס למחלה הוא כן שקיעת קומפלקסים אימוניים ברקמה. ניתן לזהות הסננה של נויטרופילים לרקמה בעיקר בתבנית פרי-וסקולרית וכן נפיחות של תאי האנדותל של כלי הדם הקטנים בעור המלווה בהשקעת פיברין סביב מעטפת התאים –מה שמכונה דגנרציה פיברינואידית. ממצאים שכיחים נוספים הם שברי גרעיני תאים (Nuclear dust) ויציאת כדוריות דם מכלי הדם לרקמה.

 

מהלך המחלה :

 

טווח הגילאים הוא 4-24 חודשים. ברוב המקרים יש סיפור מקדים של מחלה וירלית קלה של דרכי האויר העליונות, דלקת לחמיות קלה, דלקת אוזניים או מחלות חיידקיות כגון דלקת גרון סטרפטוקוקלית, דלקת ריאות, דלקת בדרכי השתן ואף שחפת ראתית כמו-כן תוארו מקרים שהתפתחו לאחר חיסון או לקיחת תרופות. התפרחת דרמטית מאוד ומתפתחת במהירות תוך 24-48 שעות. התפרחת הינה פורפורית בעלת צורה עגולה או צורת מטרה בקוטר גדול של עד 5 ס"מ יש לציין שבתחילה היא יכולה להראות אורטיקריאלית בטיבה. איזורים שכיחים בהם מופיעה התפרחת הם הפנים האוזניים והגפיים אך תוארה גם תפרחת באיזור האשכים.במספר תיאורי מקרים הייתה מעורבות גם של הריריות אך מדובר בממצא לא שכיח.בנוסף לתפרחת ניתן לזהות בצקת בכפות הידיים ובפנים ואף בקרקפת בהצקת יכולה להיות אסימטרית ולהופיע בגפה אחת בלבד.ברוב המקרים הבצקת הינה דיסטלית ומתקדמת פרוקסימלית בגפה הנגועה. חום נמוך מתלווה למצב ברוב המקרים. למרות התפרחת המרשימה ברוב המקרים החולים נראים טוב ולא נראה שיש סבל כלשהוא הנובע מהמצב ואף הבצקת לא גורמת לכאב או לאי-שקט. בניגוד ל-HSP אין דיווחים על כאבי בטן או כאבי מפרקים מלווים.מעורבות סיסטמית של מצב זה נדירה ביותר וכשהיא מתרחשת מדובר במעורבות של הכליות עם אריתרוציטים ופרוטאינוריה קלה בשתן ובכאבי בטן המלווים יציאות דמיות.

 

פרוגנוזה וטיפול:

 

המצב חולף לרוב תוך 1-3 שבועות ככלל ללא טיפול מיוחד. בחלק מהמאמרים ניסיונות טיפול בסטרואידים ואנטי-היסטמינים לא נראה שמשפיע על מהלך המחלה בעוד במאמרים אחרים תוארה החלמה מהירה יותר תחת חומרים אילו  אירועים חוזרים תועדו בספרות אך בצורה נדירה לא תוארו תופעות לוואי ארוכות טווח של מצב זה

אבחנה מבדלת :

 

עקב התפרחת האבחנה המבדלת העיקרית הינה :

 

אריתמה מולטיפורמה

וסקוליטיס אורטיקריאלית

HSP

מחלת קוואסקי

מנינגוקוקסמיה

דלקת רקמות נמקית (NECROTIZING FASCIITIS)

 

האם מדובר בסוג של הנוך-שונליין ?

 

מספר חוקרים מתייחסים למחלה זו כאל צורה מוגבלת וקלה מאוד של הנוך-שונליין החסרה את האלמנטים המפרקיים והביטניים [8]. אין ספק שקיימת חפיפה משמעותית בין התסמינים של AHEI ו-HSP. הבעיה נובעת מכך שב-HSP לא חייבים להיות כל התסמינים הסיסטמיים והמחלה יכולה להיות מוגבלת למדי במקרים כאלו ניתן להתבלבל בין שתי המחלות , עקב זאת חלק מהמפרסמים מתייחסים למחלה כאל ישות נפרדת .ניתן להיעזר באבחנה בין שני המצבים בפיזור השונה של התפרחת ולהיעזר בהבדל החשוב שבטווח הגילאים של שתי המחלות - בעוד AHEI מופעה בגילאים צעירים של עד שנתיים HSP שכיחה יותר בגילאים 3-6 שנים כך שניתן לבסס אבחנה ברוב המקרים על סמך הבדלי הגיל.

 



לסיכום:

למרות שהנוך שונליין הינה מחלה משמעותית בעלת אפשרות לפגיעה במערכות רבות רוב הילדים מחלימים ללא סיבוכים מיוחדים. אומנם לא מדובר במחלה שניתן להגדירה כ"קלה" אך ברוב המקרים יש מקום לאופטימיות .

ואם יש עוד שאלות , או אתם רוצים להתיעץ.. אתם מוזמנים להכנס לפורומים
חזרה
רופא ילדים |  מפת האתר |  רפואת ילדים |  מי אנחנו |  מחלות ילדים |  פורום ילדים