רופא מחלה הורים

פרוו וירוס (המחלה החמישית) parvo-virus


מחלות זיהומיות > פרוו וירוס (המחלה החמישית) parvo-virus

פרוו וירוס (המחלה החמישית) parvo-virus :

 

זיהום בפרוו-וירוס יכול להביא למגוון של צורות תחלואה. המפורסמת שבהן מכונה "המחלה החמישית" (fifth disease) אך מגוון מרשים של מחלות נוספות יכול להגרם ע"י וירוס זה החל מהחיים העובריים ברחם עבור בילדות וכלה בבגרות. בפרק זה נסקור את הידוע אודות הוירוס המחלות להן הוא גורם והדרך לזהותו. טיפול כפי שניתן להבין – עדיין לא קיים.

 

הוירוס :

 

מבין הוירוסים במשפחת הפרוו-וירוס רק וירוס זה המכונה B19 גורם לזיהומים בבני-אדם וכל הפרק ידון בו בלבד. הוירוס נמנה על משפחת ה- parvoviridae מהמין erythrovirus . ה-B19 הוא וירוס DNA חד גדילי נטול מעטפת. הוא עמיד יחסית לחום ודטרגנטים עקב גודל הגנום הקטן שלו והעדר המעטפת.הוירוס מורכב מ-3 חלבונים המתחברים למולקולת ה-DNA. הוירוס התגלה בטעות בשנת 1975 ע"י קבוצת המחקר של Cossart ,החוקרים חיפשו וירוסים של הפטיטיס ובמקרה גילו את חלקיקי ה- B19 באחת הדגימות. השם B-19 נקבע כיוון שהדגימה בה נתגלו חלקיקי הוירוס היתה דגימה מספר 19 בפנל הבדיקות השני.

הוירוס עצמו אוהב מאוד את תאי הדם האדומים עוד בשלב בו הם נוצרים (תאי-האב של תאי הדם האדומים) ורק בתאים אילו הוא מסוגל להשלים מחזור התרבות מלא. שער הכניסה של הוירוס אל תאי-האב האדומים הינו מולקולה המכונה גלובוזיד (globoside),הידועה יותר כקבוצת הדם מסוג P. כיוון שלא כל בני האדם נושאים מולקולה זו- אותה קבוצה של אנשים שחסרה אותה לעולם לא תדבק בוירוס ותהיה חסינה כנגדו.

 

אפידמיולוגיה :

 

זיהומים בוירוס זה אפשריים בכל זמן בכל גיל ובכל מקום. עם הגיל עולה אחוז המודבקים באוכלוסיה . למשל בבדיקות נוגדנים, 50 אחוז מהילדים חלו במחלה עד גיל 15 לעומת מבוגרים בהם הנוגדנים מוכיחים שעורי הדבקה של 50-80%. באוסטרליה נמצא ש-40% מבני הנוער הראו הדבקה בעברם בעוד שבמבוגרים צעירים היו שעורי ההדבקה 60%  ומעל גיל 40 היה אחוז הנדבקים 75%.

הסיכוי של נשים בגיל הפוריות להדבק עומד על כ-1.5 אחוז בשנה. שיעורי ההדבקה נמצאים בשיאם בסוף החורף ותחילת האביב.

 

איך נדבקים :

 

ההדבקה נעשית דרך דרכי הנשימה. בזמן המצאו של הוירוס בדם הוא גם מופרש יחד עם הפרשות דרכי הנשימה ומופץ למגעים קרובים.ההעברה בדרך זו יכולה להתרחש גם טרם מתגלים סימני המחלה כגון פריחה . העברה דרך מוצרי דם או השתלות מח-עצם אינה שכיחה  אך אפשרית כיוון  שהעדר מעטפת וירלית מאפשר את שרידת הוירוס בזמן טיפול בדטרגנטים חימום וממסים אורגנים.

שעור ההדבקה בין מגעים קרובים (למשל בני אותה משפחה) עומד על כ-50 אחוז. שעורי ההדבקה בבתי-ספר ומעונות יום עומד נע בין 10-60 אחוז,בהתאם למחקרים השונים.

 

מהלך ההדבקה :        

 

לא יאמן,אבל חלק משמעותי מהידוע לנו אודות הנזקים הנגרמים ע"י הוירוס מגיע מניסויים על מתנדבים בריאים שנחשפו לוירוס בצורה מבוקרת. בשבוע הראשון לאחר ההדבקה ניתן למצוא את הוירוס בדם החולים (שלב זה מכונה "וירמיה") החולים הראו חום וסימני מחלה ורילית כגון עייפות וכאבי שרירים. בבדיקת מח עצם ניתן לראות התדלדלות של תאי-האב של הכדוריות האדומות. בגלל דלדול זה חלה ירידה בכמות הכדוריות האדומות הצעירות (המכונות רטיקולוציטים) המשתחררות לזרם הדם. בשלב זה יש לציין שכאחוז מכלל כדוריות הדם האדומות נהרס מדי יום ובמקביל מיוצרת כמות דומה להחליף את הכדוריות שנהרסו. במחלה רגילה באדם ללא מחלות רקע לא יתבטא החוסר הנגרם בהפרשת הכדוריות באנמיה כיוון שמדובר בפער מצטבר של אחוזים מועטים יחסית שאינו גורם לאנמיה ומתאושש במהירות יחסית בתום הזיהום.לעומת זאת בחולים עם בעיות המטולוגיות (כפי שיפורט בהמשך) ספציפיות יכול זיהום בפרוו-וירוס להביא למשבר חריף הגורם לאנמיה קשה ועלול להיות אפילו מסכן חיים. לעיתים רחוקות ניתן גם לראות פגיעה בתאי הדם הלבנים וירידה ברמתם וכן ירידה ברמת טסיות הדם.

 

בשבוע השני לתחלואה בערך ביום ה-10 למחלה מופיעים הנוגדנים הראשונים כנגד הוירוס (מסוג IgM) ובמקביל מסולק הוירוס מהדם ומסתיים שלב הוירמיה. בשבוע השלישי לתחלואה מופיעים הנוגדים נוספים כנגד הירוס מסוג IgG ואז מופיעה בחלק מהמקרים פריחה אופיינית. הופעת הפריחה מסמלת למעשה את העלמות הוירוס מהדם ואת הפסקת הפרשתו למערכת הנשימה – כלומר החולה אינו מדבק יותר.הנוגדנים מסוג IgG נשארים בדם שנים ארוכות ומקנים ככל הנראה הגנה מלאה מפני זיהומים חוזרים.

 

למרות שמהלך ההדבקה דומה למדי אצל רוב האוכלוסיה המחלה עצמה הנגרמת לחולה יכולה להשתנות מאדם לאדם ומאז זיהוי הוירוס נמצאו מספר צורות תחלואה הקשורות לזיהום בוירוס. בהמשך נתאר את המאפיינים של צורות ההדבקה השונות.

 

הדבקה נטולת תסמינים :

 

ברוב בני האדם ההדבקה תתרחש ללא תסמינים מיוחדים כלומר האדם יחלה בוירוס יגיב כנגדו ויחלים וכל זאת ללא סימנים חריגים. אחד המחקרים בדק בני בית בחולים שסבלו מזיהום בפרוו-וירוס. בכשליש מהם נמצאה נוכחות של הדבקה חדשה בוירוס למרות שהם שללו סימנים כלשהם.

 

המחלה החמישית erythema infectiosum או fifth disease :

 

המחלה תוארה לראשונה ע"י רופא עור לפני כ-200 שנה . רק בשנת 1980 זוהה הקשר בין המחלה והזיהום בפרוו-וירוס. ניתן לחלק את המחלה הקלאסית ל-3 שלבי תחלואה. יש לציין שלא כל החולים יודעים שעליהם להציג 3 שלבי תחלואה ולכן במציאות בחלק לא קטן מהמקרים ניתן לזהות רק שלב אחד או שניים והתמונה לא תמיד ברורה כמו זו המפורטת בהמשך (ושוב מי אמר שהחיים פשוטים ?).

שלב 1:

מתרחש לאחר תקופת דגירה של 4-14 יום מרגע החשיפה לוירוס. מתבטא בחום נמוך כאבי ראש ולעיתים סימנים ביטניים . לרוב שלב זה לא מזוהה כחלק מתחלואה בפרוו אך האדם החולה יכול להדביק אחרים בוירוס וניתן לזהות וירוסים בדמו.שלב זה מסתיים עם ייצור נוגדים מסוג IgM .

שלב 2:

מתרחש 3-7 ימים לאחר השלב הראשון ומתאפיין בהופעת פריחה אדומה ובוהקת על הפנים המזכירה אודם שלאחר סטירת לחי ולכן מכונה הפריחה בלעז slapped cheek (לחי סטורה). שלב זה שכיח יותר בילדים ונדיר יחסית במבוגרים חולים.במקביל מופיעים נוגדנים מסוג IgG הגורמים לפינוי הוירוס מהדם וסיום התקופה המדבקת.

שלב 3:

מתרחש 1-4 ימים מהופעת הפריחה על הפנים ומתאפיין בפריחה (המלווה לעיתים בגרד) דמויית תחרה על הבטן החזה והגפיים. הפריחה יכולה להשאר בדרגות שונות למשך 1-3 שבועות בטרם חולפת לחלוטין.

 

כאמור הופעת הפריחה מתרחשת במקביל ליצור נוגדנים מגינים ולכן בשלה הפריחה הילד החולה אינו מדבק יותר.

כפפות וגרביים :

 

הכותרת נכונה ומדובר בתופעה המערבת את כפות הידיים והרגליים ומכאן שמה. מדובר במצב שזוהה רק לפני כ-15 שנה בשנת 1990 ע"י HAMES שדיווח על חמשת המקרים הראשונים.המצב כולל פריחה על פני כפות הידיים והרגליים המלווה בבצקת מקומית וכאב. הפריחה נגרמת עקב דימומים זעירים לעור ומכונה "פורפורה" . ברוב המקרים נמצא שהגורם הוא הפרוו-וירוס B19.  וירוסים נוספים נמצאו כגורמים לבעיה זו (EBV,CMV,HSV6, הפטיטיס B,קוקסקי B6 וחצבת). סימנים גופניים הנלווים למצב דומים לאילו שתוארו – חום הרגשה כללית רעה וכאבי פרקים.לעיתים קרובות מתוארים גם נגעים (פצעים) בחלל הפה . האוכלוסיה בה מתואר המצב בשכיחות גבוהה יותר היא של מתבגרים צעירים.  התפרחת היא סימטרית ומערבת את שתי הרגליים ושתי הידיים .

לעיתים נדירות מעורבים איזורי גוף נוספים כגון מרפקים ברכיים ירכיים איזור המפשעות והלחיים. במעבדה לרוב אין ממצאים חריגים למעט ירידה זמנית בכמות הלימפוציטים. ברוב המקרים המצב משתפר תוך  1-2 שבועות ולא מותיר אחריו שום עקבות משמעותיות.

גם כאן האבחנה תלויה בעיקר בזיהוי נוגדנים מסוג IgM כנגד הוירוס בבדיקת דם. אומנם ניתן לפנות לבדיקות מתוחכמות יותר אך ברוב המקרים ( 80-100 אחוז) ניתן לזהות את הוירוס בבדיקה.

 

 

זיהום בפרוו-וירוס B19 בזמן הריון :

 

מספר אוכלוסיות נמצאות בסיכון יתר לסיבוכים משמעותיים בעיקבות זיהום בוירוס זה. אחת מהן היא קבוצת הנשים הנמצאות בהריון. למרות שהסיכון לעובר בזמן הדבקות אימו אינו גבוה ההשלכות האפשריות של זיהום מסוג זה חמורות מאוד ומחייבות את זיהוי הבעיה בהקדם וטיפול בהתאם לממצאים. מסיבה זו בכל זיהוי ודאי של חולה שנדבק במחלה יש לברר האם היתה חשיפה של אפשרית של אישה בהריון לנגיף ובאם היתה את מצבם של האם והעובר.

ברוב ההדבקות של האם העובר לא נדבק וגם כשחלה הדבקה עוברית (רק ב-30 אחוז מההידבקויות האמהיות) ברוב המקרים העובר לא נפגע כלל ולא נגרם כל נזק (רק 9 אחוז מהעוברים מראים פגיעה כלשהיא).

הבעיה בזיהום של פרוו-וירוס בזמן ההריון היא שזיהוי המחלה לרוב נעשה ע"י הפריחה האופיינית וכשזו מופיעה,מאוחר מדי מכדי לפעול ולא ניתן לשנות את השפעתו של הוירוס על העובר.  

הסיבוך הנפוץ והמשמעותי ביותר המתרחש מכונה hydrops fetalis . העובר שנפגע מהוירוס לא מסוגל לייצר את כמות כדורות הדם האדומות הדרושה לו לצורך גדילה רחמית תקינה. בניגוד לבוגרים העובר נזקק לכמויות גדלות והולכות של כדורות דם עקב גדילתו המואצת. חוסר היכולת לייצר כדוריות אילו גורמות לאי-ספיקת לב ובצקת מפושטת של העובר. מצב זה יכול להסתיים במספר דרכים – המועדפת על כולם היא כמובן החלמה מלאה לאחר הלידה ללא כל סיבוכים . הגרועה ביותר היא תמותת העובר עוד ברחם . ביניהם נמצא טווח גדול של מצבים בהתאם לחומרת הנזק הנגרמת לעובר. יש לציין שלעיתים ניתן לזהות עובר שנדבק ומפתח סימני מחלה תוך-רחמיים אך מבריא ומחלתו חולפת עוד ברחם.

הפלה ומוות עוברי עקב הזיהום שכיחים יותר בחצי הראשון להריון. מחקר אחד הראה על 10 אחוזי הפלה בזיהומים שחלו בין השבועות 9-20. בעוד שבזיהומים מעבר לשבוע 20 היו הפלה ומוות עוברי נדירים מאוד.

מסיבה זו יש לעקוב אחר מצב הנוגדנים של כל אישה שהיתה חשובה לזיהום בוירוס זה ולוודא מה מצבה.

הטיפול במצב זה השתפר מאוד בשנים האחרונות הן בזמן הלידה עצמה והן כטיפול תוך רחמי בערויי כדוריות אדומות במידה וקיים הצורך.

 

הקשר בין זיהום בפרוו-וירוס למחלות דלקתיות של כלי-דם (וסקוליטיס) :

 

הקשר בין זיהום בפרוו-וירוס ומלות של דופן כלי-הדם הידועות בשם וסקולויטיס תואר במספר גדול של תיאורי מקרה שפורסמו בספרות הרפואית. הקשר הוכח ע"י מציאת חלקיקי דנא של הוירוס בביופסיות כלי דם שנלקחו מחולים במחלות כגון giant cell arthritis ,פולי-ארתריטיס נודוזה ו-ווגנר גרנולומטוזיס. קשר אפשרי הוצע אפילו למחלת קווסקי ,להנוך-שונליין פופורה ולתופעה ע"ש רנו (raynauds phenomenon).

 

הקשר בין זיהום בפרוו-וירוס ובעיות ריאומטלוגיות :

 

זיהום בפרוו-וירוס תואר בהקשר לכאבי מפרקים. מדובר גם במצבים חריפים החולפים לאחר ההחלמה מהוירוס אך גם במצבים כרוניים הנמשכים שנים לאחר תום הזיהום. הדמיון בין סימנים ריאומטים הנגרמים מהזיהום בוירוס ובין מחלות ריאומטיות מוכרות כגון ריאומטואיד ארתריטיס דומה כ"כ שיש חוקרים שניסו לברר האם זיהום בוירוס זה הוא העומד בבסיסן של מספר מחלות ריאומטיות כמו למשל ריאומטויד ארתריטיס (rheumatoid arthritis) וזאבת אדמנתית (לופוס אריתמטוזוס-SLE). אך כיום למרות המאמצים לא ברור האם מחלות אילו אכן נגרמות עקב הוירוס. מה שכן ברור הוא שהוירוס יכול להביא לבעיות מפרקים בעלות דמיון רב למחלות ריאומטיות.

הסימנים השכיחים אותם ניתן למצוא בחולים,אינם ממוקדים ומדובר בכאבי פרקים ודלקות מפרקים באיזורים שונים. בילדים מדובר בכ-8 אחוז מהחולים המציגים סימנים הקשורים למפרקים (בעיקר בברכיים ובקרסוליים ופחות בשורש כף היד) לרוב רק צד אחד מעורב (אסימטריה) ורק בשליש מהילדים יש פריחה במהלך המחלה החריפה,אך במחצית מהילדים יש סמני מחלה אחרים, לעומת כ-60 אחוז במבוגרים חולים. בנות מדווחות על בעיות מפרקים עקב הוירוס בשכיחות גבוהה יותר מבנים. חלק מהילדים מדווח על בעיות מפרקים ממושכות לאחר התחלואה הראשונית.

במבוגרים כמו בילדים נשים סובלות  ממעורבות של פרקים יותר מגברים,מדובר לרוב על דלקת מפרקים המתבטאת באודם נפיחות וכאבים המלווים בהגבלה בתנועה של אחד המפרקים  (ידיים ברכיים,וקרסוליים) החולפת לרוב תוך כ-3 שבועות.בכחמישית מהמבוגרים יש כאבי מפרקים כרוניים שנים לאחר המחלה. בכמחצית מהמקרים יש גם תופעות עוריות כגון פריחה הנלוות למצב אך לרוב אין חום.

 

זיהום בפרוו-וירוס בחולי עם מחלות המטולוגיות כרוניות :

 

למרות החשיבות הרבה שיש לנושא זה , בארץ מספר החולים הסובלים ממחלות אילו אינו גדול. בספרות מודגש בעיקר הקשר בין תחלואה בוירוס זה ומחלת האנמיה החרמשית אך הבעיה יכולה להתרחש עבור מגוון גדול של בעיות המטולוגיות אחרות שבהן יש דרישה לייצור מוגבר של כדוריות אדומות. הבסיס לבעיה נובע מהפגיעה הבסיסית בייצור כדורות דם אדומות או בחייהן הקצרים במחזור הדם בחולים אילו. השילוב של המחלה הבסיסית עם הזיהום בוירוס,המונע ייצור כדוריות חדשות מביא את החולים למשבר שאינו מאפשר ייצור נאות של כדוריות דם אדומות ואנמיה קשה,הנוצרת בזמן קצר. ניתן להתגבר על הבעיה בעזרת ערויי דם,כל עוד נמשך העיכוב בייצור הכדוריות האדומות ובכך לאפשר מעבר של המשבר . חוסר זיהוי מהיר של הבעיה יכול להביא לירידה משמעותית ברמת ההמוגלובין בחולים עד כדי סכנת חיים. לכן,על כל חולה שיש אפשרות שנחשף לוירוס,להיות תחת מעקב צמוד שיאפשר זיהוי וטיפול במהירות האפשרית.

 

אנמיה אפלסטית עקב זיהום בפרוו-וירוס :

 

אנמיה אפלסטית הינה מצב בו כל ייצור כל סוגי התאים המרכיבים את הדם נפגע. ניתן לזהות פגיעה בייצור כדוריות לבנות ואדומות וכן פגיעה בייצור טסיות הדם (טרומבוציטים). בעבר חשבו שהוירוס פוגע בתאי הדם האדומים בלבד אך כיום יש מספר תיאורים של ילדים שזיהום בוירוס זה הביא בהם לפגיעה נרחבת ביצור שורות תאי הדם השונים. מדובר במצב נדיר מאוד אך יש לזכור את יכולתו של הוירוס לגרום למצב זה בזמן הבירור של ילדים עם בעיה כזו.

 

טיפול :

 

הטיפול כמו ברוב הוירוסים אינו כרוך בתרופות יעודיות אלא המתנה וטיפול תומך עד חלוף המחלה. באוכלוסיות פגיעות או במקרים של נשים בהריון יש להפנות את החולים לטיפול ע"י מומחים בהתאם למחלתם הבסיסית ובכך להמנע מתופעות לוואי אפשריות הנגרמות בשל עיכוב בטיפול הנדרש.

 

לסיכום :

 

תחלואה בוירוס הפרוו מסתיימת לרוב ללא סיבוכים חריגים אך יכולה לערב מערכות רבות כגון עור, מפרקים ומערכת הדם. יש להיות עירניים במיוחד ליכולתם של הילדים החולים להדביק את סביבתם ולזהות הדבקה אפשרית באוכלוסיות בהן הזיהום עלול לגרום לנזק משמעותי.

ואם יש עוד שאלות , או אתם רוצים להתיעץ.. אתם מוזמנים להכנס לפורומים
חזרה
רופא ילדים |  מפת האתר |  רפואת ילדים |  מי אנחנו |  מחלות ילדים |  פורום ילדים