ירחוני רופאים

חום מעל 41 בילדים



חום מעל 41 בילדים והקשר למחלות חיידקיות משמעותיות (SBI)

 

Prospective Evaluation of the Risk of Serious Bacterial Infection in Children Who Present to the Emergency Department With Hyperpyrexia (Temperature of 106°F or Higher)

Barbara W. Trautner, MD

 

PEDIATRICS Vol. 118 No. 1 July 2006, pp. 34-40

 

טמפרטורת חוo של מעל 41 אינה שכיחה .ההערכות טוענות שהתופעה מתרחשת בשכיחות של 1:2000 ביקורים במיון.  מידע מוגבל קיים בספרות הרפואית לגבי משמעותו של חום מסוג זה בילדים, רובו של  המידע הינו ממחקרים שפורסמו טרם שנות ה-90 של המאה שעברה כשחיידק ההמופילוס אינפלואנזה מסוג B היה עדיין סיבה נפוצה לדלקת קרום המח. כיום כשלמעשה כמעט כל הילדים מחוסנים כנגד חיידק זה והסבירות לתחלואה ממנו ירדה משמעותית יש צורך במידע עדכני לגבי משמעותו של חום מעל 41 בילדים. יש לציין שגם במחקרי האבר המוגבלים הקיימים (סה"כ 4 מחקרים על כמויות ילדים זעומות) הודגם שיש שכיחות יתר של SBI (כ-20 אחוז מהמקרים לעומת 9 אחוז בטמפרטורות של 40.5-41) בילדים אך עדיין מדובר על מיעוט מהמקרים.

שיטות : במחקר הנוכחי בדקו החוקרים במשך כשנתיים אבחנות של כ-131 אלף ביקורים במיון של ילדים מתחת גיל 18. בכל מדידת חום במיון (ולא משנה באיזו דרך) של מעל ל-40 נמדדה גם טמפרטורה רקטלית.מתוך כל הביקורים הללו נמצאו 103 ילדים בהם נמדדה טמפרטורה רקטלית של מעל 41. בכל אחד מהמקרים עבר הילד בירור מלא שכלל ס. דם, תרביות דם שתן ונוזל CSF (בחשד למנינגיטיס) , צילום חזה במידה וספירת הדם היתה מעל 20.000 כדוריות לבנות ובמזן שלשול –תרבית צואה כולל לוירוסים שכיחים בצואה. כמו-כן נערכו בדיקות וירליות למספר וירוסים שכיחים (אינפלואנזה A ו-B, פאראאינפלואנזה 1-4, RSV, פיקורנה–וירוסים,רינו-וירוסים, אנטרוירוסים, אדנו-וירוס, הרפס 1 ו-2, VZV ו-CMV.

תוצאות : כאמור זוהו 103 ילדים עם חום מעל 41. טווח הגילאים נע בין 3 חודשים ל-17 שנה אך הגיל הממוצע היה 17 חודש. היו מעט יותר בנים מבנות (55 מול 45 אחוז) , ב -19 אחוז מהילדים הייתה מחלת רקע כרונית משמעותית, ב-80 אחוז מהילדים היו תסמינים וירלים כלשהם (נזלת אודם בעיניים וכדומה). הטמפרטורה המקסימלית שנמדדה במיון הייתה 42.7 (ילד עם נקז של חדרי המח שפסק לפעול וגרם ל-NMS)

האבחנות שנמצאו עבור הילדים הללו היו:

מחלה וירלית ללא הוכחה בתרבית - 58.3 אחוז.

מחלה וירלית עם הוכחה בתרבית  - 20.4 אחוז.

מחלה חיידקית מוכחת בתרבית – 18.5 אחוז.

מחלה וירלית וחיידקית מוכחת – מקרה אחד

Neuroleptic Malignant Syndrome – מקרה אחד

SLE – מקרה אחד

 

 מתוך האבחנות הוירליות המוכחות – ל 7 הודגם אדנו וירוס (שכידוע יכול לגרום לתחלואה דמויית מחלה חיידקית משמעותית) , ל-6 הודגם RSV, ל-5 שפעת מסוג A .

החוקרים בדקו גורמי סיכון בבדיקות שיכולים להצביע על SBI  - גיל מתחת ל-36 חודשים היה גורם סיכון משמעותי וכן כצפוי בעיה רפואית כרונית קודמת. שלשול היה גורם סיכון למחלה משמעותית אך סימנים וירליים אחרים היו גורם מגן משמעותי ובנוכחותם היה הסיכון ל-SBI קטן יותר. WBC או ANC לא היו משמעותיים כמנבאים ל-SBI או להעדרו.

סטרפ. פנוימוניה היה המזהם ב-4 מקרים בהם הוכחה אתיולוגיה חיידקית (המחקר נערך טרם הוחל בחיסון עם התרכיב המצומד כנגד חיידק זה).

 

מסקנות: בהסתמך עד ממצאים אילו קבעו החוקרים שלמעשה הסיכון למחלה חיידקית משמעותית או למחלה וירלית זהה בילדים עם חום מעל 41 . למרות זאת גרומים מגינים היו תסמינים וירליים למעט שלשול שנמצא כקשור לשכיחות יתר של SBI (יתכן עקב התאחיזה ל-UTI). למרות זאת הם טוענים שבילדים ללא אבחנה  ברורה עם מחלת חום של מעל 41 מעלות יש לתת אנטיביוטיקה בעיקר אם יש מחלת רקע כרונית.

 

בקורת והערות: ניתן לדיין לא מעט את המאמר השיטות בהם נקטו החוקרים לבירור מקור החום ואת המסקנות שקבעו החוקרים.

הנתון המטריד ביותר מבחינתי הם אותם 60 אחוזים של ילדים שנותרו למרות הבירור המסיבי – נטולי אבחנה . כפי שגם החוקרים מסבירים בדיון קיימים עוד וירוסים רבים כגרון בני משפחת ההרפס 6,7,8 שלא נבדקו במחקר זה. ועוד וירוסים רבים אחרים (למשל EBV) שלא נבדקו. בנוסף תרבית דם אינה שוללת בקטרמיה ויתכן וגם מחלות חיידקיות פוספסו במהלך הבדיקות.

בנוסף כמות הילדים עם מחלות רקע במחקר הייתה גדולה וברור שמחלות כאלו מהוות הסטה של כמות ה-SBI . במידה ובוחנים את הנתונים ללא קבוצה זו – נראה שרוב הילדים בעלי חום מעל 41 היו דווקא על רקע מחלה וירלית או אתיולוגיה לא ידועה (שרוב הסיכויים שרובה נבעה וירלית). מכאן שמסקנת החוקרים לגבי מתן אנטיביוטיקה בכל מקרה כזו נראית מעט פזיזה. אומנם כמות ה-SBI בקבוצה זו הינה מעל זו שאנו מצפים למצוא באוכלוסיית הילדים הרגילה עם חום אבל עדיין הרוב אינו נדרש לטיפול אנטיביוטי.

לטעמי מחקר זה מצביע פעם נוספת על חוסר הקשר הישיר בין רמת החום והסיכוי למחלה חיידקית מסוכנת וכן על יכולתן המוגבלת של בדיקות מעבדה פשוטות כגון ס. דם להבדיל בין מחלה וירלית למחלה חיידקית משמעותית . מכאן ששוב מושם דגש על הצורך בשילוב של קליניקה ובדיקות מעבדה לצורך ביצוע אבחנה נכונה. לאור מאמר זה אין ספק שיש לערוך בירור מקיף לשלילת מחלה חיידקית סמויה או גלויה בילדים אילו אך מתן אנטיביוטיקה בצורה עיוורת לא נראה לי כעצה נבונה.

נתון מטריד נוסף הינו כמות הילדים הקטנה שנמצאו עם חום מעל 41  במחקר. האם חום מעל 41 הוא אכן כ"כ נדיר ? 

שאלה נוספת היא מה תהינה תוצאותיו של מחקר דומה שיבוצע בעידן בו כל הילדים יהיו מחוסנים בפני סטרפ. פנוימוניה וסכנת הבקטרמיה הסמויה תהיה קטנה בצורה משמעותית. האם גם במקרה כזו תהיה מסקנת החוקרים דומה ?

ואם יש עוד שאלות , או אתם רוצים להתיעץ.. אתם מוזמנים להכנס לפורומים
banner

לדף הבית
רופא ילדים |  מפת האתר |  רפואת ילדים |  מי אנחנו |  מחלות ילדים |  פורום ילדים