16 שנים מלאו לנער (או המקרה המוזר של דלקת ריאות חוזרת)

השגרה של עבודה בקהילה יכולה להקהות מעט את החושים הקליניים. לעיתים מקרים שעל פניהם נראים פשוטים,הופכים מרגע לרגע למסכת לא ברורה של אפשרויות כשרק בסוף מתגלית התשובה אמיתית. החודש אני מנסה מעין "תעלומה בלשית" מתגלגלת. התשובה לתעלומה בחודש הבא...

תיאור מקרה :

יואב הוא נער בן 16 המטופל במרפאתך מזה כ-8 שנים. בילדותו סבל מדלקות אוזניים חוזרות שטופלו אנטיביוטית ללא סיבוכים מיוחדים . בנוסף בילדותו מספר אירועי צפצופים שטופלו בהשאפה וחלפו סביב גיל שנה. התפתחותו הגופנית – תקינה . אחוזוני משקל וגובה סביב 30. יואב הוא תלמיד מצטיין ובעל חגורה שחורה בקארטה. היסטוריה משפחתית – ללא ממצאים מיוחדים למעט נטייה קלה לאסטמה אצל אימו.

יואב הגיע למרפאה והתלונן על חום שנע בין 39-39.5 מעלות המלווה בשיעול טורדני ויבש מזה כיומיים. בבדיקתו ללא ממצאים חריגים למעט קרפיטציות עדינות על פני בסיס הריאה הימנית ואודם קל בלע. לא הייתה כל עדות להפרעה רסטריקטיבית בנשימתו או מצוקה נשימתית כלשהי.הוא מספר על חבר קרוב שהרבה להשתעל בשבוע האחרון אך לחבר לא היה חום.יואב לא נסע לטיולים בעת האחרונה ובביתו אין חיות מחמד כלל.

נו זה נשמע פשוט (כל האידיליות מתחילות באווירה רגועה לא ?) כיצד תטפל ?

לאור גילו של יואב ,ההיסטוריה הרפואית והממצאים בבדיקתו הגופנית נראה שליואב יש דלקת ריאות שנרכשה בקהילה. לפי ההנחיות של מרבית הגופים ניתן לנקוט במספר דרכים בטיפול בסוג זה דלקת ריאות.
סטרפ. פנוימוניה הינו המזהם החיידקי השכיח בכל שכבות הגיל אך בעשור השני לחיים מיקופלזמה פנוימוניה וכלמידיה פנוימוניה נפוצות מאוד אף הן, דלקות ריאה וירליות הן אפשרות סבירה .
לאור החום הגבוה של יואב והאפשרות שכן מדובר בדלקת על רקע חיידקי (אולי אטיפי לאור מחלת החבר) הוחלט על כיסוי אנטיביוטי במאקרוליד – אזניל במינון של 10 מ"ג /ק"ג למשך 3 ימים.

האם לדעתך יש צורך בבדיקות מעבדה או בהדמיה ?

כל הגופים מסכימים כיום שבדלקת ריאות מבודדת ,"פשוטה" שאינה כרוכה במצוקה נשימתית וחסרת מאפיינים חריגים – אין צורך בבדיקת הדמיה כגון צ. חזה.
בדיקות מעבדה גם הן אינן הכרחית בתנאים הללו כיוון שהן אינן מגדירות בצורה וודאית את סוג הזיהום ואינן מקדמות את ההחלטה הטיפולית.

יואב נטל את הטיפול כנדרש וביום השני לטיפול החלה ירידה בחום ומצבו הכללי השתפר. הוא המשיך להשתעל אך במידה פחותה. בביקורת שנערכה 7 ימים מתחילת הטיפול לא נשמעו קרפיטציות על פני הריאות, לא היה חום ומצבו הכללי היה מצוין והוא שוחרר לביתו ללא הוראות מיוחדות נוספות.
שבועיים לאחר מכן שב יואב למרפאה. הפעם הוא התלונן על חום של 40 מעלות המלווה כאבים בחזה ימין,שיעול והרגשה של קוצר נשימה. בבדיקתו שוב קרפיטציות על פני המחצית התחתונה של ריאה ימין המלווה בכניסת אויר מופחתת לאיזור.קצב הנשימה 36 נשימות בדקה.

כיצד תטפל עכשיו (רמת האתגר עולה בדרגה אחת למעלה) ?

אין ספק שמדובר במהלך שכיח פחות, 2 דלקות ריאה באותו איזור בטווח זמן קצר . בטרם נדון בטיפול ננסה לעבור על האבחנה המבדלת האפשרית במצב זה . לאור החזרה של הדלקת באותו מיקום אנטומי יש לשקול לקוי אנטומי במקום הראשון.במקביל יש לזכור שקיימות סיבות רבות ושונות לדלקות ריאה חוזרות אך בילד בריא וללא סיפור רקע משמעותי כרגע סיבות אילו אינן נמצאות במקום הראשון.

סיבות שמקורן בתוך דרכי האוויר :
שכיחות :
גוף זר

לא שכיחות :
המנגיומה
גידול
פפילומה
גרנולומה
שחפת

סיבות שמקורן מחוץ לדרכי האוויר :

שכיחות :
בלוטות לימפה לוחצות

לא שכיחות:
סרקואידוזיס
טבעות וסקולריות
גידולים

הפרעות מבניות כלליות :

RT middle lobe synd
ציסטה ברונכוגנית
פולמונרי סקווסטרציה
ברונכיאל סטנוזיס
Congenital cystic adenomatoid malformation
ברונכואקטזיות

כרגע לאור מצבו של יואב יש להתקדם בשני מישורים : טיפול נקודתי בזיהום ובירור ריאתי של הסיבה לזיהומים החוזרים אומנם מדובר רק בזיהום שני ויתכן והיה פה מהלך של דלקת וירלית עם דלקת עוקבת חיידקית אבל בכל זאת זה מעט חריג ואתה רופא קפדן... יואב מטופל במוקסיפן במינון גבוה (שהוא גם כיום טיפול הבחירה בדלקות ריאה בקהילה) ובמקביל נשלח לצילום חזה ע"מ לנסות בירור ראשוני לגבי מצב האנטומיה הראתית. כמו כן הוא מקבל הפניה למומחה ריאות לצורך בצוע תפקודי ריאה ושקילת הרחבת הבירור.

גוף זר הינו הסיבה השכיחה ביותר לדלקות חוזרות ממוקמות אך הגיל השכיח הוא עד 3 שנים. יואב בוגר ושולל אירוע של שאיפת גוף זר. במידה ויואב היה בן 3 יתכן והיה מקום לשקילת ברונכוסקופיה לבירור הנושא אך כרגע יש לשקול אפשרויות נוספות. אסטמה לא מאובחנת יכולה לגרום אף היא לדלקות ריאה חוזרות לעיתים ממוקמות ולאור סיפור הרקע של יואב יש לוודא את תפקודי הריאה.שחפת היא אחת הסיבות היכולות לגרום למהלך שמציג יואב. שכיחותה של השחפת בעולם המערבי עולה בהתמדה בעשורים האחרונים ובישראל יש לנו נטייה ל"הזניח" מעט את הנושא. חלק מהבירור הראשוני הנדרש במקרים אילו הינו תבחין PPD.
הדמיה מתקדמת יותר ע"י CT או MRI נדרשת ע"מ להוכיח בעיות אנטומיות ריאתיות שונות. אך כיוון שסה"כ יואב ילד בריא ומדובר סה"כ בשתי דלקות ריאה בילד בריא,אתה מחליט להשאיר את ההחלטה על בצוע ההדמיות המתקדמות יותר לאחר תשובת צילום החזה ולתאם את הנושא עם מומחה ריאות ילדים. בנוסף יש לשקול בסיס סיסטמי כלשהוא לבעיה ולפחות כבדיקה ראשונית יש לשלוח CBC.

בצילום חזה נמצא תסנין סמיך בריאה ימין תחתונה אין עדות לתהליך ריאתי חריג בצילום ולא נראה שקיימת בעיה אנטומית גסה.בדיקת דם מראה על 28.000 כדוריות לבנות עם 10 אחוז באנדים וללא ממצאים חריגים אחרים.לאחר 3 ימי טיפול החום עדיין גבוה סביב 39 אך הכאבים בחזה חלפו. השיעול נמשך ויואב עדיין מתלונן על קוצר נשימה מתגבר ובבדיקתו עדיין קרפיטציות מימין אך גם בריאה שמאל עליונה.

(טוב עכשיו זה כבר מעצבן מה פתאום ריאה שמאל ? )

לאור חוסר השיפור תחת הטיפול האנטיביוטי והממצאים ההאזנתיים החדשים הוחלט אתה מחליט להפנות את יואב לבית-חולים בו אתה עובד לצורך טיפול ובירור.

בהגעתו למיון מבוצע צילום חזה נוסף שמדגים תסנינים הן בריאה ימין תחתונה והן בריאה שמאל עליונה ובלינגולה. סטורציה באויר חדר - 92%. בבדיקתו הגופנית אין התאלות של הציפורניים.בית החזה נראה תקין וללא שינויי פרופורציה כלשהם.

איך היית מתקדם מנקודה זו ?

האבחנה המבדלת של דלקות ריאה שאינן ממוקמות כרוכה לרוב במצבים סיסטמיים שונים ומשונים המשנים את התנגודת הראתית לזיהומים. בנוסף יש כמובן מקום לבירור הגורם הפתוגני המדויק הגורם לתחלואה הנוכחית כרמז למקור הבעיה.

אבחנה מבדלת :

אסטמה - (כולל ברונכופולמונרי אספרגילוזיס)
אספירציה - עקב מצבים נוירולוגים ,מחלות עצב-שריר,הפרעות בושת עם רפלוקס, פיסטולה טרכיאו-
איזופגיטלית.
חוסר חיסוני - הפרעה ביצור נוגדנים, בעיה בפעילות אחד התאים (למשל בעיה בתפקוד נויטרופילים),
בעיית משלים, תסמונות גנטיות בעלות הפרעה חיסונית, ובעיות שניוניות נרכשות על רקע
מחלות כמו HIV, סכרת,אנמיה חרמשית וכדומה, חשיפה לתרופות אימונוסופרסיביות.
ציסטיק פבירוזיס
Primary ciliary dyskinesia
מומי לב מולדים שונים
שחפת
אחרים – וסקוליטיסים שונים כגון וגנר,המוסידרוזיס ראתי,פרוטאינוזיס ראתי,חוסר באלפא-1 אנטי-
טריפסין, ואחרים

לאור המהלך הלא רגיל במקרה זה אתה מחליט להרחיב את הבירור. כבר במיון אתה מבצע תבחין PPD. כמו כן נשלח שתן ל-PCR ללגיונלה וכן סרולוגיות למיקופלסמה וכלמידיה,במקביל נלקחים דמים לבירור חיסוני ראשוני הכוללים רמת משלים, ס. דם כולל דיפרציאל, רמות חלבון ונוגדנים כולל תת-סוגים.רמות נוגדנים ספציפיים להפטיטיסים (יואב חוסן בעבר כנגד הפטיטיס A ו-B) ול-HIb ול-HIV,וכן תת אוכלוסיות של לימפוציטים. במקביל מוצאות הזמנות לבצוע תבחין זיעה וכן ייעוץ מומחה ריאות שעדיין לא התבצע בקופ"ח עקב התקדמות המחלה. ספירת הדם עדיין מראה על לויקוציטוזיס משמעותי של 30.000 עם CRP של 250. לאור מצבו של יואב אתה מחליט לשנות את הטיפול התרופתי לרוצפין ואזניל.

בבוקר שלאחר מכן החומים עדיין גבוהים ויואב טכיפנאי. מומחה הריאות המגיע לייעוץ מתרשם ממצבו של יואב ומצילום החזה הראשון והשני ומבקש...

מה אתה היית מבקש כרגע בתור מומחה ריאות ?

מומחה הריאות מחליט להמתין עוד 24 שעות לקבלת תשובות בדיקות המעבדה השונות שנלקחו וכן תשובת תבחין זעה. הוא מודיע שבמידה ולא יכול שינוי במצבו של יואב לטובה הוא ישקול הדמיה נוספת ע"י CT של הריאות .

כל הבירור הגדול שנשלח חוזר (ביעילות מפתיעה החשובה מאוד להמשך הדיון שלנו) תקין לחלוטין. תבחין ה-PPD שלילי . תבחין הזיעה תקין. כל המדדים האימונים שנשלחו חזרו בטווח הנורמה המצופה לגילו.חומו של יואב לא יורד ואין שיפור קליני במצב הריאות ובבוקר השני לאישפוזו יש ממצאים האזנתיים על פני שתי הריאות.

בייעוץ עם מומחה הריאות מוחלט לבצע CT של הריאות ולבדוק במדויק במה מדובר. ה-CT מדגים תהליך דלקתי באיזורים שהודגמו בצילום החזה אבל בנוסף מדגים ה-CT נודולים ראתיים מרובים בכל שטח הריאות. אין הגדלת בלוטות לימפה ראתיות .

(נודולים ראתיים - למה זה קורה לי? מה זה אומר? שמשהו יקרא לרופא...)מהי האבחנה המבדלת כרגע ?

נודולים ראתיים בילדים מצמצמים מאוד את האבחנה המבדלת. הסיבות המשמעותיות הן :

שחפת
זיהומים עם מיקובקטריה אטיפית
תסחיפים ספטיים
AV malformations
לימפומה וגידולים נוספים
זיהום פטרייתי
סרקואידוזיס
CGD (chronic granulomatous disease)

עוברות עוד 24 שעות עדיין יש פיקים של חום עד 39.5 המלוים בנשמת וסטורציה נמוכה סביב 94%.

כיצד תתקדם באבחנה ?

ייעוץ מומחה ריאות חוזר : יש לנסות לבדוק בראיה את העץ הראתי וכן שטיפה ובקיצור ברונכוסקופיה. בנוסף אתה מבקש יעוץ של המטולוג ילדים בשאלה של מחלה ממארת כלשהיא. במעבדה נלקחת רמת ACE וכן נשלחים נויטרופילים לבירור תפקוד כולל NBT. כמו כן אתה מבקש ייעוץ של מנתח חזה מומחה בשאלה של צורך עתידי לביופסיה של הממצאים הנודולריים בריאות.
יואב עובר עוד באותו יום ברונכוסקופיה שלא מדגימה ממצא מיוחד בעץ הראתי ונלקחות תרביות ע"י שטיפות שלא מדגימות בצביעה חיידקים עמידי חומצה או אחרים.

עובר עוד יום ובינתיים לא חל שינוי לרעה או לטובה במצבו של יואב בשעה 15:30 מתקשר תורן המעבדה המיקרוביולוגית ומדווח על צמיחה של חיידקים גראם שליליים בנוזל השטיפה הוא מדווח על תבנית גדילה מתאימה לפסאודומנס אך זיהוי סופי יהיה רק למחרת.

פסאודומנס הינו חיידק לא סביר בילד בריא לחלוטין. רוב הילדים בעלי הפסאודומונס סובלים מ-CF , האם יכול להיות שתבחין הזיעה היה כזוב שלילי ? האם מדובר בבעיה במערכת החיסון?

תבחני זיעה – מהם הסיבות לתוצאות כוזבות שליליות ?

אנדוקריניות :
תת פעילות של בלוטת האדרנל
תת פעילות של בלוטת התריס
פאן-היפו-פיטואיטריזם
תת פעילות משפחתית של בלוטת הפארא-תירואיד
דיאבטס אינסיפידוס שאינה מגיבה לואזופרסין או נפרוגנית
מטבוליות וגנטיות:
מחלות אגירת גליקוגן
מוקופוליסכרידוזיס
פוקוזידוזיס מסוג 1
אקטודרמל דיספלזיה
כולסטזיס משפחתי
אחרות :
תת תזונה וחסר חלבוני
אטופיק דרמטיטיס

הסיבות השכיחות:

כמות זיעה קטנה מדי
דרמטיטיס
שימוש בסטרואידים
התייבשות
גיל נבדק צעיר מאוד
תת תזונה

מכל הסיבות הרשומות אין אף אחת הנראית מתאימה ליואב. אבל יש צורך כמובן לחזור על הבדיקה. בנוסף יש לשקול בעיה חיסונית כשהאפשרות הסבירה כרגע הינה בעיה בתפקוד הנויטרופילים.
אתה שוקל את הצורך בהחלפת האנטיביוטיקה לאור המידע המקרו-ביולוגי וחוסר התגובה לאנטיביוטיקה הנוכחית נראה שיש להחליף טיפול אנטיביוטי.
אתה מכנס בדחיפות יעוץ מרובע עם מומחה הריאות יעוץ זיהומיות ואימונולוג. מומחה למחלות זיהומיות שוקל האם יש מקום לשינוי הטיפול כבר היום לאור החוסר המידע לגבי סוג החיידק המדויק והעובדה שמחר כבר תהיה תבנית רגישות אך כיוון שמדובר באפשרות לפסאודומונס וכן יש אפשרות למחלת רקע ראתית/סיסטמית או הפרעה חיסונית אתם מחליטים לאור מצבו של יואב להפסיק את הטיפול הנוכחי ולהתחיל עם פיפרצילין-טאזובקטם.

יום לאחר מכן מזוהה החיידק בבירור. מדובר ב-Burkholderia cepacia. .חיידק זה שכיח הן בחולי CF והן בחולים עם הפרעה חיסונית (באופן קלאסי ב-(CGD. הוא גם מתגלה לעיתים כגורם לבקטרמיות בפגים וכן כמזהם נוזוקומיאלי בפצעים,דלקות בדרכי השתן ודלקות ריאה. הוא גם מזהם בשכיחות יתר ילדים הסובלים ממחלה ממארת או ילדים עם המוגלובינופתיות שונות. בשלב זה לא ברור האם מדובר בגורם לדלקת הריאות הראשונית או במשהו שצמח עקב השהיה בבי"ח.

לדעתך איך יש להתייחס לממצא ?

לאור זיהוי החיידק והרושם של כל הגורמים המטפלים להיותו הגורם לדלקת הריאות מוסף לטיפול התרופתי גם טרימטופרים-סולפה-מטוקסזול (השילוב יעיל מאוד בטיפול בסוג זה חיידק). תוך 36 שעות חל שיפור משמעותי במצבו של יואב. חומו יורד והרגשתו הכללית משתפרת. לאור השיפור נראה שכרגע יש רק למצוא את הסיבה הבסיסית למצבו של יואב .

איך היית מתקדם (אוף מתי זה נגמר שלב ב' היה הרבה יותר קל) ?

כרגע יש 3 אפשרויות סבירות מבניהן יש לבחור – CF , בעיה חיסונית או מחלה ממארת . אתה מבקש תבחין זיעה חוזר ושמח לשמוע מאימו של יואב שבדיקות גנטיות ל-CF שבצעה בעבר היו תקינות לחלוטין. מוצאה מעורב – אב אשכנזי ואם ממוצא סורי. אתה מזמין יעוץ של המטולוג ילדים בשאלה של מחלה ממארת המתבטאת כנודולים ראתיים אתה מנסה להאיץ את בצוע תבחין ה-NBT שנשלח לפני מספר ימים ומופתע לגלות שכבר לא עושים את התבחין הזה והדגימה בכלל הלכה לאיבוד ואיש לא יודע לאן בדיוק היא נשלחה).כמובן שיש לשלוח בדקה חוזרת אבל לאן ? תבחין הזיעה החוזר שלילי. היועץ ההמטולוגי טוען שהסבירות למחלה ממארת אינה גבוהה ושכרגע לא היה רוצה ביופסיה מהנודולים הראתיים.
לאחר 48 שעות מתחילת הטיפול מופיעה תפרחת על כל גופו של יואב. מצבו הכללי טוב והוא כבר ללא חום.

איך תמשיך בניהול המקרה ?

לאור מצבו הטוב של יואב והשיפור שחל תחת הטיפול החדש לא נראה שהתפרחת קשורה לזיהום . אבל הסולפה "יודעת" לעשות תפרחות משמעותיות. בייעוץ עם הזיהומולוג אתה המחליט על הפסקת הסולפה ותוך 24 שעות הפריחה נעלמת כלא הייתה.

לאחר 48 שעות יואב רוצה כבר ללכת הביתה. הוא ללא חום כבר 4 ימים. הוא עובר החדרת צנטר עורי פריפרי לטיפול תוך ורידי ביתי.

אז מה האבחנה לדעתך ?

המשך בעוד חודש....

יש הערות או הארות ? אנא שתפו את כולם תגובות יתקבלו בברכה בפורום הרופאים