לא מזמן סיפר לי חבר רופא על מטופל שעזב אותו כיוון שלא היה מוכן לשמוע פעמים חוזרות שהרקע למחלות בנו החוזרות הינו "וירלי". מצד שני הרגשתי כמו "אב גאה" כשאחת המטופלות שהגיעה לבדיקה הקדימה להגיד לי שהיא מקווה שהפעם מחלתו של בנה היא רק וירלית. איך ניתן ליישב את שתי הגישות הללו בעולם מתקדם ורב ידע כשלנו ?

בספרו "האם האמינו היוונים במיתוסים שלהם" דן הסופר וההיסטוריון פול ון בדואליות שבין האמונות הבסיסיות (שבסיסן לרוב דתי) והתפקוד היומיומי . ון מנסה לעמוד על יכולתם של עמים או פרטים להבדיל בין מיתוס היסטורי-דתי ופולקלוריסטי והאמונה בו ובקורת התבונה הקיימת בכל אחד מאיתנו לגבי ההתנהלות במציאות .
לדברי ון מרבית המיתוסים מקורם בתקופות קודמות עתיקות שבהם תצפית או עובדה בודדת אספה סביבה נפח של "אגדה " ולבסוף הוגדרה כמיתוס. עם השנים מתלווים למיתוס קבוצות של כזבים המכונים mythodes הנספחים אליה וגורעים מאמינותה .
ניתן לראות הבדל בדרך בה מתייחסים בעת המודרנית למיתוסים – בהווה האמונה במיתוסים היא בגלל האלמנט המופלא שבהם בעוד שבעבר האמינו בהם משום שאכן חשבו שהתקיימו ולמרות הפלא שבהתרחשותם. אומנם גם בעבר היה ברור למאמינים שחלק מהפרטים "מוגזמים" אך לא היה בזה מכדי להוריד מוודאותו ההיסטורית של המיתוס.
ולמרות זאת בחיי היומיום גם היוונים וגם בתקופתנו אנו משתמשים בכלים לוגיים-רציונליים לצורך הפעילות היומית שלנו גם אם הם סותרים את אמונתנו הדתית למשל האמונה שהעלאת מנחה לאל תביא היבולים שופעים לא מנעה מהיוונים לדשן את השדות לצורך קבלת יבול טוב יותר.

ואחרי כל הפתיחה הפילוסופית הזו מה הקשר לרפואת ילדים ? מדי יום מגיעים אלי מטופלים הנראים בעלי דיעה, חלקם אקדמאיים (כלומר חונכו על דרך החשיבה המדעית המערבית המקובלת), אנשים נאורים שלמרות זאת מתעקשים לדווח לי שמחלת הילד או מחלתם הם נובעת מחשיפה לקור, מחוסר הקפדה על לבישת מעיל, הליכה ברגליים יחפות, בקיעת שיניים ועוד אינספור גירסאות.
אני מניח שכל בר-דעת כיום יודע שמחוללי מחלות זיהומיות הינם אורגניזמים חיים : חיידקים, וירוסים, פרזיטים וכולי . אי שם לפני כמה מאות שנים האמונה בתחלואה עקב מהלכים קוסמיים או כתגובה לזעם האלים הוחלפה במחשבה לוגית בה יש לכל סיבה מסובב .הרפואה המודרנית מאמינה שכל מצב זיהומי נובע ממזהם – ומחלות חורף כגון נזלת שיעול וכדומה – הינן כידוע מחלות זיהומיות.

במקרים כאלו אני תמיד שואל את עצמי האם אותם אנשים האומרים לי באמונה שלמה שחוסר בלבוש מתאים הביא לנזלת של בנם אכן מאמינים בזה בכל מאודם או שבדומה ליוונים הם מאמינים במיתוס כיוון שכך חונכו ולדיעה זו נחשפו ואילו המידע המוצק הקיים בספרות הרפואית שאליה ככל הנראה לא נחשפו (למרות שבטח שמועות בנושא גונבו לאוזניהם) הוא מבחינתם "לא קיים". הלא כל אחד מאיתנו יודע בתוכו להבדיל בין "אמונה טפלה" לבין אמת מוצקה ולמרות זאת נראה שכשהטמפרטורה במד-חום עולה אנו שבים למיתוסים מבית סבתא.

אני מניח שתחילתו של המיתוס הינה בעובדה שיש יותר מחלות של דרכי האויר העליונות בחורף ומכאן הקישור לקור כבסיס לתחלואה ( אני מניח שברור לכולנו שהאנשים הגרים באלסקה ובקוטב לא סובלים ממחלות שונות מאיתנו ואנני לא מכיר מחקר אפידמיולוגי שמראה שככל שהמדינה קרה יותר יש יותר חולים. להיפך רוב המדינות הנכשלות הן דווקא מדינות הקרובות לקו המשווה.)
סביב המיתוס הזה התפתחו קבוצה מרשימה של mythodes כגון אסור ללכת יחף בחורף , אין לצאת עם ראש רטוב לגשם, אסור לאכול גלידה בחורף ורבים אחרים.
עצתי לכל המאמינים במיתוסים כאלו ואחרים היא – פשוט לחשוב בהגיון ולחפש סימוכין לאמונה. לא הייתי בטוקיו מעולם אבל אני בטוח שהיא קיימת – יש מספיק אנשים סביב שהיו שם וצילמו תמונות. האם ראיתם פעם מאמר על וירוס שחודר לגוף דרך כפות רגליים קרות ?

מנהגים אתניים הקשורים לרפואה ריתקו אותי מאז ומתמיד. אחד הבולטים ביותר אם לא הבולט מכולם הינו חוט צמר אדום מקיף את פרק ידו של מטופל כשיטה למניעת "עין הרע" ושמירה על בריאות שלמה. מדובר במנהג עתיק יומין הקונה לו אחיזה רחבה ויתר ויותר בציבור גם כיום עקב הפיכתה של הקבלה למנהג אופנתי בין כוכבי הוליווד. בבלוג הנוכחי ננסה להבין בקצרה את מקומו של החוט האדום לאורך הדורות בהקשרים שונים.

חוטים אדום בתנ"ך ובכתבים אחרים :

לא ידוע מהיכן בדוק נובע המנהג. למרות שהוא מקובל בין יהודים אדוקים ובין כאלו שאינם, אין מקור הילכתי ברור לנושא. האמונה הקבלית הרווחת כיום טוענת שעל החוט להיכרך תחילה סביב קברה של רחל ורק לאחר מכן הוא נושא עימו את התכונות נוגדות "עין הרע" (וכמובן תג מחיר מפולפל).

המקור ההילכתי היחיד העוסק בנושא הינו "התוספתא" - כתב תלמודי המציין שקשירת חוט אדום על אדם הינו נוהג האסור באיסור חמור ומשווה את הפעולה "לדרכי האמורי" ,רוצה לומר כדין עבודת אלילים (תוספתא שבת,פרק ז), ממקור זה ניתן להתרשם שמדובר במנהג שמקורו אינו ביהדות אלא בהעתקת מנהג שהיה מקובל ככל הנראה בעמים שכנים. למרות זאת חוטים בעלי צבע אדום מוזכרים בתנך עצמו ובמקורות נוספים.

בבית המקדש עצמו היה חוט אדום המכונה חוט של סיקרא . חוט זה סימן את גובה החצי של המזבח בבית-המקדש. חוט זה החליף את מכבר הנחושת שהיה על מזבח המשכן (שמות כ"ז , ד' ( (רמב"ם בית הבחירה ב, מ') . תפקידו של החוט היה לסמן להיכן להזות את דם הקורבנות שכן דם חטאת בהמה ועולת עוף, יש להזות על החלק העליון של המזבח בעוד שאת דם שאר הקורבנות יש להזות על החלק התחתון.

קשירת חוט שני לבכור מבין שני תאומים מתוארת בתנ"ך בזמן לידת התיאומים של יהודה ותמר : "ויהי בלדתה ויתן יד ותקח המילדת ותקשר על ידו שני לאמר זה יצא ראשונה" (בראשית לח, כח-כט).

הקשר בין מיילדות לצבע האדום , יתכן עקב מנהג המיילדות לקשור חוט אדום לבכור וחוט כחול לתיאום השני מתגלגל לשמות המיילדות העיבריות במצרים - שפרה ופועה. מוצאו של שם פועה הינו ככל הנראה מהצמח פואה שהיה מקור לצבע אדום בעוד מקורו של השם שפרה הינו ככל הנראה הצמח המכונה בתלמוד איסטיס ממנו נהגו להפיק צבע כחול.

גם בפרשת רחב והמרגלים מופיע חוט אדום (ספר יהושע פרק ב',יח) שסימן את מקום משפחתה והגן עליה ועל משפחתה מפני פגיעה.

חוט אדום במיתולוגיה היוונית :

הסיפור המפורסם ביותר העוסק בחוט אדום הינו זה של תזאוס אריאדנה והמינוטאור – תזאוס היה יורש העצר של אתונה, המלך מינוס מכרתים היה גובה מס של 7 נערים ונערות מאתונה לצורך הקרבתם למינוטאור (מפלצת בעלת גוף אדם וראש של פר) ששכן במרכזו של מבוך בכרתים. תזאוס החליט לצאת במקום אחד מהנערים ולהלחם במפלצת. כשהגיעו לכרתים ראתה את תזאוס ביתו של מינוס – אריאדנה ומיד התאהבה בו וכדי להצילו נתנה בידו פקעת של חוטים אדומים אותה היה עליו לקשור לדלת המבוך על מנת לעזור לו למצוא את דרכו במבוך בחזרה וחרב קסומה על מנת להכות במפלצת. תזאוס כמובן ניצח את המינוטאור ובעזרת החוט מצא את דרכו חזרה החוצה .

חוט אדום ברפואה :

ביפן הצבע האדום מקושר לגירוש שדים ומחלות. האל היפני האחראי על אבעבועות שחורות מכונה Housou Kami ובמשך השנים נוצר קישור בין צבעו האדום של האל לריפוי המחלה כך שילדים שחלו באבעבועות שחורות הולבשו באדום במחשבה שהקשר לאל יביא להחלמתם המהירה.

מקור הביטוי "כחוט השני" :

לפי ירחון האקדמיה ללשון של השפה העברית למרות שחוטים אדומים היו כבר שכיחים לפני אלפי שנים מקורו של הביטוי אינו בעת העתיקה אלא דווקא מהעת החדשה. ואחראי לביטוי ככל הנראה הסופר גתה שבשנת 1809 הזכיר את הצירוף בספרו :

Die Walverwandtschaften , מסתבר שבצי האנגלי היה שזור בכל החבלים פתיל אדום על מנת להוכיח שמדובר בחבל שמקורו בצי של הוד מלכותה וכהוכחה שמדובר ברכוש הממלכה. (במקור ein roter Faden ) . גתה מדמה נושא משותף העובר ביומנה של אוטיליה בדומה לפתיל האדום בחבלי הצי. משם כנראה נלקח הביטוי לשפות נוספות . בעברית האזכור הראשון הוא משנת 1895 בהקדמה לקובץ המאמרים "על פרשת דרכים" מאת אחד האם שנכתב ככל הנראה ע"י י"ח רבניצקי.

יש לציין שחוטים אדומים קיימים גם ביצירתו של ש"י עגנון (בדמי ימיה) ובמקומות רבים נוספים אך מפאת קוצר היריעה לא ניתן להזכיר את כולם. אין ספק שההיסטוריה של חוטים אדומים מרתקת במיוחד אבל כיוון שאיני רואה כל הבדל בין בתחלואה של האנשים הנושאים בגאווה חוט זה ובין התחלואה באוכלוסיה נטולת החוט אני מרשה לעצמי עד להוכחה משמעותית יותר לשמור על ספקנות בריאה לגבי כישוריו הרפואיים .

כל רופא מכיר את האפשרות של פגיעה יטרוגנית ,פגיעה הנובעת משימוש באמצעי ריפוי שלצד התועלת שבו תעלול לגרום גם לתופעות לוואי. אך פגיעה בחולה יכולה לנבוע גם משימוש יתר בבדיקות שלא לצורך. בדיקות שלא לצורך נושאות בחובן סכנה לשלומו המנטלי והפיזי של החולה לא פחות מאמצעי ריפוי טיפוליים אחרים. בשנת 1972 תאר ראנג את "סינדרום יוליסס" [1], ובו קבע שכל בדיקה שנעשית שלא לצורך טומנת בחובה את זרעי הבדיקה הבאה , במידה ותשובת הבדיקה הראשונית תצביע על בעיה אפשרית כלשהיא. וכך יוצא החולה למסע "אודיסאי" (כפי שתאר הומרוס את יוליסס מלכה של איתקה שיצא למסע הרפתקאות של 20 שנה בים-התיכון בדרכו חזרה מטרויה לביתו) שבסופו נמצא שלמרות הבדיקות אין כל בעיה רפואית הניתנת לזיהוי . במאמר זה יובא תיאור מקרה המדגים תופעה זו.

תיאור מקרה :

י. הוא ילד בריא בן 5 שהחל לסבול יום בהיר אחד מתכיפות במתן שתן שלא לוותה בהרגשת צריבה או כאב כלשהוא .הוא היה ללא חום וללא שינוי בצבע השתן או ריחו. אימו פנתה לרופא המטפל שבדק את הילד והתרשם ממצבו הגופני השפיר ומבדיקה גופנית תקינה לחלוטין. הרופא המטפל דאג לשוחח עם האם ארוכות להסביר לה את האבחנה המבדלת במקרים אילו וטרם סיום הביקור נקבע שיבוצעו תרבית שתן ומשטח גרון לשלילת דלקת בדרכי השתן.בנוסף לאור הדיווחים בספרות על האפשרות של תסמונת PANDAS הגורמת לפניות התכופות לשירותים. נלקח גם משטח גרון.

מאחר והתופעה לא חלפה לאחר מספר ימים פנתה האם לרופא נוסף כיוון שהרופא המטפל היה לא זמין באותו היום. רופא זה התרשם מתיאור האם את הבעיה ובשאלה של בעיה משמעותית כלשהיא שלח מספר גדול של בדיקות סקר שכללו בדיקות לזיהוי סכרת, תפקודי בלוטת תריס, פרופיל אלקטרוליטרי, רמות ויטמינים שונות וספירת דם ושתן.

לאחר יום נעלמה התכיפות שבמתן השתן והילד חזר למצבו הרגיל והבריא. שלושה ימים מאוחר יותר חזרו תשובות המעבדה. רמת ה-TSH הייתה גבוהה מהמקובל (9.6 לעומת רמה עליונה מותרת של 5.5) וזאת עם רמת T4 תקינה. רמת הקלציום והאשלגן היו מעט מעל הרמה העליונה המותרת ורמת ויטמין B12 הייתה גם היא מעל הנורמה המעבדתית.

האם ששמה לב לחריגות המשמעותיות שבבדיקות סקרה את האינטרנט בניסיון לזהות את משמעותן של החריגות שנמצאו בבדיקות השונות. במהלך חיפושיה נתקלה בעובדה שרמות גבוהות של ויטמין B12 עלולות להופיע במחלות ממאירות כגון לימפומה.

עובדה זו גררה פניה מידית לרופא שלישי לייעוץ דחוף וכן פניה טלפונית לרופא נוסף (רביעי) בשאלה של משמעות הבדיקות וייעוץ לגבי הדרך בה יש להתקדם בפענוחן.

הרופא השלישי וכן הרופא עימו בצעה האם התייעצות טלפונית הסבירו לאם שככל הנראה הבעיה היא בעצם לקיחת הבדיקה ולא בתוצאות.כמו כן הוסבר לאם שאין בין הממצאים והתלונה הראשונית של הילד כל קשר ושכרגע יש להניח לילד ולטול שוב בדיקות דם לאחר 3 שבועות על מנת להוכיח חזרה לנורמה ובזה לסיים את הפרשה.
האם שבה לרופא המטפל שעמד מול בעיה. אומנם הילד הבריא אך בדיקות המעבדה ובראשון תפקודי התריס דרשו המשך בירור.

כיום הילד כמובן בריא ושלם, הוא נמצא תחת מעקב של תפקודי בלוטת התריס (ככל הנראה מדובר בתחלואה מסוג – יו-תירואיד המחייבת מעקב ולא בתת-תריסיות אמיתית) וכל האירוע נשכח.

ניתן ללמוד שני לקחים חשובים מאירוע זה. ראשית ריבוי רופאים יכול להביא לחולה לנזק ו"לעודף מידע" שתועלתו בבחינת האירוע לאחור – שולית או אף מזיקה. הלקח השני קשור לנוהל לקיחת בדיקות המעבדה.
שיטת העבודה הממוחשבת כיום נתקל הרופא בתפריט המכיל אפשרויות מרובות לשליחת בדיקות שונות בלחיצת עכבר (או לחילופין בטפסי מעבדה המכילים אפשרויות סימון מרובות) , לעיתים קרובות יש קושי פסיכולוגי רב במילוי משבצת בודדת בדף גדול כ"כ .המחשבה " אם אנחנו כבר דוקרים למה שלא ניקח גם..." היא אנושית ולעיתים קרובות הרופא העומד מול הבחירה – מתפתה לשלוח בדיקות נוספות שלא תמיד יש בהן צורך. יש לזכור שמטבען הסטטיסטי של הבדיקות כחמישה אחוז מהנבדקים באוכלוסיה הם בעלי ערכים חריגים הסוטים מהמקובל למרות שאינם סובלים מכל בעיה מיוחדת. בעיה נוספת הינה הלחץ המופעל ע"י החולה על הרופא לרוב עם המשפט המנצח " אני (או ילדי) לא מרגיש כרגיל- ומזמן לא בצעתי בדיקות דם – שלח לי בדיקות "כלליות" שנראה שאני (או ילדי) בסדר" . " אה, ושלח לו גם בדיקות לויטמינים ....הוא אינו אוכל טוב".
רוב המבקשים אינם מודעים למוגבלות הרבה שיש לבדיקות. הבדיקות ידועות לספק מידע צר ומוגבל ושליחת הבירור הנכון הינה אומנות בפני עצמה. שליחת בדיקות סתמית או "סידרתית" הינה נוהל נפסד,ברוב המקרים הללו אין כמובן כל הצדקה לבדיקות . יש להבין ששליחת בדיקה כמוה כשאלת שאלה. ועל הבדיקה להוות צומת החלטות – במידה והתשובה מגיעה כזו – יש להמשיך בדרך מסויימת ובמידה והתשובה אחרת – ננקוט בדרך שנייה. בדיקה שתוצאותיה לא תגרומנה לשינויי החלטה או לא יכולות לשנות את דרך החשיבה הנוכחית יוצרת רק מספרים על נייר במקרה הטוב ובמקרה הרע – היא גורמת למבוכה עקב ערך לא תקין ולא צפוי שיש לברר את משמעותו.
לסיכום - על החולה ועל הרופא להבין שמעבר לעלות הכספית של הבדיקות יש להן גם עלות פסיכולוגית למטפל ולמטופל ולכן הכלל "The more the better" אינו ניתן ליישום ברפואה בשנות האלפיים.

1. Rang M. The Ulysses syndrome. Canad Med Assn J 106: 122-123 1972.

עד כה עסקו הבלוגים בנושאים משטח הרפואה אך לאור ההתרחשויות שפקדו אותנו באחרונה אני חש צורך לחרוג ולשתף אתכם ברחשי ליבי.
עלי מאוו מעאלין – אני די בטוח שאיש מהקוראים לא נתקל מעולם בשם זה . עלי במידה והוא עדיין בין החיים אמור להיות היום באמצע שנות החמישים לחייו. הסיבה שאנו דנים בו היא שהוא האחרון. וכרגיל ההיסטוריה מקפידה לשכוח את האחרונים. זוכרים מי הראשון שדרך על אדמת הירח ? זה קל. אבל מי האחרון שעשה את זה ?
נחזור לעלי מאוו מעאלין – עלי היה האדם האחרון שנדבק וחלה באבעבועות שחורות בטבע. המקרה שלו סימן את סופה של המגיפה הנוראית הזו ומאז לא התרחשו אף מקרי הדבקה נוספים. כמעט.כמעט,כי בשנת 1978 צלמת רפואית בשם גנט פרקר אובחנה כחולה במחלה. היא לא נדבקה "בטבע ", לא במדינה נידחת אלא בפקולטה לרפואה שבאוניברסיטת ברמינגהאם שבאנגליה,ככל הנראה מנגיף שנמלט מתנאי הבידוד שבמעבדות האוניברסיטה בדרך לא ברורה אולי דרך מערכת האיוורור. בירור מעמיק לא מצא בעיות בדרך שבה טופל הנגיף או אחראי ברור וישיר לאירוע.
הנרי בדסון – מומחה בעל שם עולמי בתחום האבעבועות השחורות שניהל את המעבדה ממנה נמלט ככל הנראה הוירוס התבקש להישאר בהסגר בביתו – ובמהלך ההסגר הוא שם קץ לחייו.
והנה לנו שלושה אחרונים שמסלול חייהם שונה ע"י וירוס מרושע קורבנות של נסיבות כאוטיות. האחד נותר בחיים. אחת נפטרה והאחרון נטל אחריות אישית .מעשהו של הנרי בדסון לא היה הכרחי ולא נדרש. ברור שלא הייתה כל כוונת זדון באירוע המצער והוא היה יכול להתפטר ולהראות על האחריות שחש בנוגע לאירוע. אך בכל זאת הייתה כאן נטילת אחראיות על אירוע שבהתרחשות חלופית היה יכול להיגמר במגיפה נוראית עם מקרי מוות רבים נוספים.
ובמעבר חד לישראל של קיץ 2006, האם ניתן להשליך מהסיפור הקצר על האבעבועות השחורות על אירועי לבנון 2 ?
אפשר להמשיל אותנו בדיוק לשלושת הדמויות הקודמות. אנחנו יכולים ללמוד הרבה על עצמנו כחברה וכמדינה וכרגע לא מעניין אותי נושא הניצחון או ההפסד – במלחמה אין מנצחים יש רק מפסידים. אינני מומחה צבאי ,מדיני או פוליטי, סתם אזרח מהשורה. אבל אני תוהה ביני לבין עצמי האם העומדים בראשות הממשלה, הצבא והמערכות אזרחיות השונות ישבו לרגע בתום הקרבות לחשבון נפש נוקב. יתכן וניתן ללמוד משהו על אחריות אישית ממר בדסון .חס וחלילה לנקוט במעשהו – אבל לראות כיצד אדם לוקח אחריות על מעשיו.
אם עד היום לא קם איש ואמר – טעיתי,שגיתי ואפילו אם לא במודע נעשו הדברים,הרי אני מקבל עלי את מבחן התוצאה ולוקח אחריות – הרי שנכשלנו כחברה.בסופן של ועדות חקירה מוטלת האשמה על מישהו (בים אם אשם או לא) או מזוכה משהו (בין אם זכאי או לא) מבחינתי ועדות חקירה הן עקרות מראש. האחריות צריכה לבוא מבפנים מתוך האנשים עצמם. נכשלנו במה שאנו דורשים ממנהיגנו ונכשלנו בצורה שבא אנחנו בונים אותם לתפקידם . פני העם כפני מנהיגיו וככל הנראה אנחנו אשמים,
ההיסטוריה של בני ישראל ארוכה ומרשימה ורצופה במנהיגים דגולים, האם לא השכלנו לייצר דור נוסף לשושלת זו ?
אלכס אסף ז"ל הוא הנופל האחרון עד כה על אדמת לבנון בתאונה מבצעית מצערת. ואנחנו כולנו כמו עלי שרדנו,מקווים שיותר לא תהינה מלחמות וממשיכים "כרגיל". כרגיל ?
בסוף שירו "the road not taken" כתב רוברט פרוסט :

Two roads diverged in a wood, and I-
I took the one less traveled by,
And that has made all the difference.

אני מקווה שכל מי שנושא באחריות כלשהיא למה שהתרחש כאן בחודשים האחרונים יבחר בדרך שבה פוסעים פחות ואולי ,אולי זה יעשה את כל ההבדל.

"דוקטור אמרו לי ש..." את הפתיחה הזו אני שומע לפחות עשר פעמים ביום. ה"אמרו לי" יכול להיות השכנה, אמא אחרת בגן הילדים, חברה בשיחת הסלון של יום שישי בערב או בת-קול שבקעה מהשמיים בשביל לבשר ידיעה עדכנית מתחום הרפואה.
וה"אמרו לי" לעולם יבשרו על משהו לא תקין שאותה האם עושה (ושכמובן יגרום לנזק נורא לצאצאיה) או שימנעו ממנה לעשות פעולה שהיא זו שתגרום לנזק.
והרי מבחר מ"האמרו לי" של השבוע האחרון :

– חיסון אבעבועות הוא מזיק. מי הרופא שאמר לך לעשות ? צריך לחזור ולחסן כל 10 שנים עדיף שהילד יחלה !
– מה הוא בן 3 חודשים ובחום הזה את לא נותנת לו לשתות מים ? הוא יתייבש לך !
– אמרו לי שיש עכשיו וירוס מסוכן ושאם הילד מרגיש לו טוב צריך ללכת מיד למיון.
– הילד לא אוכל אז אמרו לי להאכיל אותו בכח.

וזה נמשך הלאה והלאה . למותר לציין שלכל "גיבורי העיצה" הללו אין ולו שמץ של מושג בנושאי רפואה הם מעולם לא שמעו רופא אומר את מה שהם אומרים וכל מה שעומד מאחורי זה הוא רק הצורך לנסות להיות "נשמות טובות" .
מדע הרפואה סבל משנים רבות של טיפולים שבוצעו ללא צורך (ראה ערך הקזות הדם של ימי הביניים ). כיום אנחנו מנסים לבסס את הייעוץ והטיפול על מחקרים המוכיחים את יעילותם של הטיפולים ועל עובדות בדוקות ולא על סמך חוות דעתם של "גיבורי עיצה".
זה לא מזיק לשמוע דעות מגוונות – לעיתים זה יכול אפילו הועיל אבל במקביל יש לזכור שיש לאמת על מידע כזה עם גורם רפואי מוסמך (והשכנה היא לא גורם רפואי מוסמך). חבל להסתמך על עיצות מיד שלישית -זה מסוכן ויכול לעיתים לגרור סיבוכים עקב חוסר טיפול או טיפול ביתר.
אז בפעם הבאה שתתקלו באחד מהגיבורים או הגיבורות – האזינו בסבלנות, חייכו וזכרו שמה שמקבלים בחינם לרוב שווה בדיוק כמה שעלה.

לפני כשבועיים עסקה העיתונות במותה של תינוקת שנפטרה לאחר מספר ימי חום כביכול עקב כשלון ההורים להעניק לה טיפול רפואי נאות. אינני בקיא בפרטי המקרה והאמת שברצוני להשתמש בדוגמא זו כסמן ימני לסוגיה כללית יותר והיא השלכות אמונות ההורים על בריאות ילדיהם.
כאזרח במדינה דמוקרטית שזכויות הפרט חרוטות על דיגלה , ברור לי שקיים טווח עצום של אמונות ודרכי גישה לחיים. זה נפלא ועושה את העולם מקום מרתק אבל כל החופש הזה לא אמור לפגוע בזכותו של הפרט להתקיים ולשרוד. בריאותם ושלומם של ילדים או קטינים הנמצאים בחסות הוריהם מושפעת בצורה ישירה מהחלטות ההורים. ההיגיון הבסיסי המנחה את כולנו הוא שהורה יעשה הכול לצורך הגנה על ילדיו. מדובר על מעין ברירת מחדל הטבועה עמוק בהווייתו של כל הורה. אני לא מכיר הרבה אנשים שיגידו שהם לא יחרפו את נפשם עבור ילדיהם.
אבל כל אותן גישות שונות לחיים והאמונות השונות השוררות כיום מביאות לכך שלעיתים לי כצופה מבחוץ "חירוף הנפש" של ההורה אינו נראה כמו הגנה טוטלית על הילד אלא כהפקרתו.
יש דוגמאות רבות לאמונות דתיות או קיומיות האוסרות שימוש באמצעים מודרניים כאלו ואחרים והשאלה העולה היא עד היכן מגיע חופש הפעולה של ההורים והאם ניתן למנוע מקרים כאלו ע"י חקיקה שתדאג לשמירה על שלום הילד.
האם אותה ילדה שנפטרה במידה והייתה יכולה - הייתה בוחרת להימנע מטיפול ? והאם מותר לנו כקהילה לכפות את רצוננו על ההורים למען שלום ילדיהם ?
הבעיה נעשית הרבה יותר סבוכה כאשר למניעת טיפול רפואי כזה או אחר יש השפעה על הציבור הרחב. הדוגמא הקלאסית הינה בעיית הימנעות מחיסונים. תופעת הפחד מחיסונים עקב המחשבה שיש בצידם תופעות לוואי מסוכנות ושהצורך בהם אינו משמעותי ,הינה "אופנה" הולכת וגוברת. כשלעצמה היא מקרינה בעיקר על הלא מחוסנים אבל גם על אילו שחוסנו והחיסון שלהם דעך עם השנים או מסיבה כזו או אחרת לא בצע את פעולתו היטב (אין בביולוגיה 100 אחוזי הצלחה). במקרה זה יכול ילד שלא חוסן להדביק ילדים מחוסנים שלא היו נחשפים למחלה בצורה אחרת.

בואו ננסה דוגמא : בגן ילדים בכפר אנגלי בשנת 1800 מחסנים כל ההורים את ילדיהם השיטה פרימיטיבית כנגד אבעבועות שחרורות. החיסון הזה ממש מסוכן ו-3 אחוז מהילדים מתים כתגובה מידית לחיסון. מצד שני הסיכון למוות מאבעבועות שחורות הינו כ-30 אחוז ולכן ההורים עושים את החשבון הפשוט וכולם מחסנים איש, איש עם מזלו הוא. יום אחד קם הורה אחד וחושב לעצמו "כולם מחסנים והחיסון ברור שאינו "טוב" אני לא אחסן את ילדי ! הרי כולם בגן מחוסנים. הילדים שלי יהנו מזה שאין להם ממי להדבק ובלי הסכנה שנובעת מהחיסון". וכך היה אבל על הרעיון הזה עולים גם הורים נוספים ולבסוף מגיעה מגיפת אבעבועות שחורות לכפר ושליש מילדי הגן הלא מחוסנים מתים ועוד כמה כאלו שחוסנו.

ההבדל בין הדוגמא שנתתי למציאות הנוכחית היא שהחיסונים היום אינם עושים שום נזק (ולא איכפת לי מה הדעות הלא מבוססות שמסתובבות בחוגים כאלו ואחרים). מבחינתי ילדים שהוריהם בחרו שלא לחסנם יכולים לעשות הכול אבל רחוק מילדי. אין שום סיבה שילד שחוסן יפגע כתוצאה ממעשיו של הורה אחר שדרך מחשבתו שונה.
בארה"ב במקומות רבים לא ניתן להכניס את הילד למוסדות חינוך ממשלתיים בלא שיהיה מצויד באישורים שהשלים את מכסת החיסונים שלו כפי גילו. מבחינת לא חוסנת – זה בסדר אך לא בבית-ספרנו.
ככל שתנועת האנטי-חיסונים תלך ותגבר יגיע הזמן,לדעתי, לחקיקה ממוסדת דומה בארץ וטובה שעה את קודם. אם חס וחלילה יתרחש מקרה מוות כתוצאה ממחלה ניתנת למניעה כגון חצבת באוכלוסיה שבחרה לא להתחסן- זה יהיה נורא, אבל למרבה הצער- צפוי. אם יתרחש במקביל גם מקרה מוות בילד שחוסן ונחשף למחלה מילד שלא חוסן זה יהיה נורא ושוב למרבה הצער צפוי (הסטטיסטיקה מלמדת שגם מחוסנים יכולים להדבק אבל בשכיחות נמוכה הרבה יותר) אבל כל-כך, כל-כך מרגיז ומתסכל.
ולכן אני קורא למחוקק לעגן את הצורך בחיסונים מלאים כתנאי כניסה לכל מוסד חינוכי ממלכתי.

יש בגוף 4 כוחות ידועים ומוכרים שרמתם ושווי המשקל ביניהם הוא זה האחראי על שמירת הבריאות התקינה. ירידה ברמת אחד מהכוחות או שינויים ברמה היחסית קובעים מצבי מחלה שונים. ניתן באמצעים שונים להחזיר את הרמות למוטב ובכך לרפא כל אדם ממחלתו.
נשמע כמו תיאורית ניו-אייג' מעניינת ? מה פתאום. אני מדבר על תיאוריה רפואית שנכתבה ע"י אחד הרופאים הטובים ביותר שהילכו על פני הכדורון הכחלחל שלנו. לא רק זה,היא אפילו שלטה במחשבה הרפואית הממסדית במשך מעל לאלף שנה. רוצים שאסביר לכם בדיוק איך לאזן את ארבעת הכוחות הללו ? ידידי המפתח לרפואה שלמה בידי, רק פתחו את אוזנכם (וארנקכם) וחיי-הנצח שלכם.

ברצוני לקחת אתכם כמה אלפי שנים אחורה לרפואה כפי שנראתה בעיני היפוקרטס (460-377 לפנה"ס). היפוקרטס טען שבגוף יש 4 נוזלים.מרה שחורה,מרה צהובה, דם וליחה (או ריר).כל מנגנוני המחלה לטענתו של היפוקרטס נובעים מחוסרים באחד מהנוזלים הללו או בחוסר איזון ברמתם היחסית בגוף.הרעיונות של היפוקרטס לא העניקו לו כלי יעיל לריפוי ומעולם לא עמדו במבחן המציאות או בצעו איזושהיא אבחנה יעילה. למרות זאת תורתו של היפוקרטס שרדה שנים רבות לאחר מותו. כ-1500 שנה למעשה והיוותה מעין "תורה מסיני" לדורות רבים של רופאים ולא בגלל שהיו עדויות טובות לנכונותה אלא בעיקר כי לא היה משהו יותר טוב .
ולמרות שהיפוקרטס כבר נמצא שנים רבות בשדות השלווה הניצחיים, בשנים האחרונות אני נתקל באנשים שעבורם היפוקרטס מהווה את המילה האחרונה ברפואה. תנו לי להסביר.
הרפואה והטכנולוגיה הרפואית הגיעו להישגים מדהימים במאה השנים האחרונות אך חלק גדול מההישגים הללו אינם ידועים או מובנים לקהל הרחב. חלקים גדולים מאוד של האוכלוסיה עומדים מול החלום ושיברו. מחד – אמונה שהרפואה היא כל יכולה ומסוגלת לבצע מעשי ניסים ומאידך חוסר האמון הגובר ברופאים במערכת הרפואה וביכולתה של המערכת לעזור. המצב האבסורדי הזה שבו ניתן להשתיל לאדם מערכת חיסונית מאדם אחר אבל לא לרפא את הנזלת שלו מביא אנשים לסגור מעגל ולחזור להיפוקרטס. חסידי היפוקרטס של המאה ה-21 שונים מעט מאילו של שנת 400 לפני הספירה,לעיתים קרובות מדובר במישהו שלמד מספר שנים כזה או אחר במכון כזה או אחר ומסוגל לספר תיאוריות מרובות על זרימות אנרגיה בגוף,על מאכלים יוצרי ליחה , על קווי אנרגיה, צ'קרות,חוסר איזון מסוגים שונים ועוד. חלק מהתיאוריות מגיע מהמזרח חלקן אל ברור מהיכן אבל כולן נהנות מההגדרה הלא ברורה "רפואה אלטרנטיבית". גם תורתו של היפוקרטס היא כיום "סוג" של רפואה אלטרנטיבית.
אני מניח שהפניה לכיוון האלטרנטיבי היא הצבעת האוכלוסייה לחוסר האמון במערכת הרפואה הקונוונציונלית שהפכה לקרה ולא אנושית ולעיתים קרובות לא מובנת לקהל הרחב. הרבה יותר קל להאמין שקיים מנגנון נסתר כלשהוא בגוף שניתן להתחבר אליו ע"י עיסוי, דיקור או ע"י שיקוי טבעי כזה או אחר ומי בכלל צריך הוכחות מדעיות שזה עובד – השכנה ממול אמרה שזה הכי טוב.
דווקא הגישה של לנקוט בחוסר מעשה ולתת לגוף לעשות את שלו – גישה אותה אני כל כך מחבב,הנובעת לא מחוסר הבנה של המתחולל בגוף אלא מההבנה שאין צורך להתערב בתהליכים טבעיים,היא לטעמי אחד מהמתנות שהעניקה לנו הרפואה המערבית "הקונוונציונלית".
כרופא ש"בזבז" את מיטב שנותיו בניסיונות להבין את המכונה הפלאית הזו המכונה "גוף האדם", קשה לי לקבל את סגירת המעגל והחזרה "לעבודת האלילים". חוסר ההבנה לא צריך להביא לנסיגה. העובדה שרוב האוכלוסייה לא מבין כיצד בנוי מחשב מודרני ומהם עקרונות הפעולה שלו, לא גורמת לאף אחד לחזור להשתמש בחשבוניה.
מטופלים רבים מראים לי מגוון של תרופות הומאופטיות ואחרות שאמורות לשפר תחלואים כאלו ואחרים שלטעמי יחלפו עם מעט סבלנות ושום טיפול כלל. ברוב המקרים גם לי וגם לחולה אין מושג מה יש בתוך אותו הבקבוק המכיל את שיקוי הפלא האלטרנטיבי.
אני מניח שכולם ללא יוצא מהכלל היו מסרבים לקחת בקבוק בעל נוזל עלום שלא עבר שום תקינה מאדם ברחוב או אפילו ממני. אבל אם זה נקנה בבית-מרקחת או אם החברה הטובה המליצה על זה ביום שישי בשיחת הסלון – הרי שזה מותר ובטוח לשימוש. וכמובן שגם יעיל ביותר.
אני וכל המערכת הרפואית אשמים. אשמתנו נעוצה לא בחוסר מקצועיות אלא בחינוך לקוי וכושל של רוב האוכלוסיה למדע בכלל ולמדע הרפואה בפרט. ככל שחוסר המידע הקיים בציבור גדול יותר (ולמרות עידן האינטרנט יש הרבה חומר לא מוסמך ברשת והרבה דיסאינפורמציה ) כך הפניה לסוגי רפואה אלטרנטיביים שאינם חייבים דין וחשבון לאיש תגדל.
וזה לא שאני מתנגד לרפואה אלטרנטיבית – להיפך.לטעמי היא כלי חשוב בחלק מהמקרים בהם אין לרפואה כיום תשובות טובות. אך הזילות שבשימוש בסוג זה של רפואה,חוסר התקינה התחיקתי בתחום וחוסר היכולת של חלק מהציבור להבין כיצד מוליכים אותו שולל גורמות לי לרתיעה.
הרפואה המערבית הגיעה להישגים לא בלי לטעות. להיפך טעויות רבו נעשו. תיאוריות עלו ונופצו. תרופות פותחו,שווקו ונגנזו לאחר שלא הוכחו כיעילות ולעיתים אף פוגעות. אבל הכל נעשה תחת שיטה המכילה בקרות ,פירסומים מדעיים ומחקר הנתון לביקורת.
במידה והרפואה האלטרנטיבית רוצה להשתמש בכלים אילו שפותחו במשך השנים ולהראות את יעילותה – אדרבא ! אבל בינתיים לצערי שוב ושוב אני מוצא שאין ארוחות חינם והארוחות הללו יקרות מאוד.
אינני רואה מדוע פניה לרפואה אלטרנטיבית צריכה להיות יקרה כל-כך. מדוע רוב המרפאים השונים שלא השקיעו שבריר ממה שמשקיע רופא בשנות הלימוד שלו גובים סכומי עתק ממטופליהם ?
היפוקרטס היה רופא נפלא עם תובנות מרשימות מאוד לתקופתו – גם אם התיאוריות שפיתח בטעות יסודן הוא עדיין היה פורץ דרך שחלק מאבחנותיו שורד את מבחן הזמן ונכון גם להיום. "ההיפוקרטסים" המתחזים של היום אינם דומים בכלום להיפוקרטס וחלקם הגדול פועל ללא בקרה וללא הבנה רפואית ולא תמיד מודע לנזק האפשרי שביכולתו לגרום.לא עקב הטיפול האלטרנטיבי עצמו אלא עקב הימנעותם של החולים מפניה לרופא והסתמכות על אבחנות שגויות הנעשות ע"י אנשים שאינם מוסמכים לכך.
לעניות דעתי מקומה של הרפואה המשלימה כפי ששמה אומר,הוא – לצד הרפואה הקונוונציונלית כשיש חפיפה והשלמה בין שני התחומים ולא אחד המוציא את השני. הוספת שיטות המחקר המערביות לרופאה המשלימה רק יוסיף לה ויאפשר התייחסות רצינית אליה ויהפוך אותה למה שהיא אמורה להיות – רפואה ולא אמונה.

הרופא כמהמר כפייתי :

חישבו לרגע על עבודתו של הרופא בקהילה .מדובר בסביבת עבודה מבודדת שבה אדם אחד הוא כמאמר המשפט : התובע,השופט והמוציא לפועל.
עבודתי כרופא בקהילה אינה דומה בדבר לעבודה בבי"ח בו מוקף כל רופא בעמיתים למקצוע וביועצים שונים,המהווים במצטבר מאגר מידע של מאות שנות ידע וניסיון. באפשרותו של הרופא בביה"ח להסתמך על רשת מעבדות המסוגלות לענות על בדיקות רבות כמעט בזמן אמת. לרופא בקהילה לא קיימת תמיכה מידית,הוא נתמך בידע שהוא רוכש ממאגרי מידע וספרים, ניסיונו המצטבר והחוש השישי החמקמק - אותה יכולת המבדילה בין הרפואה הטכנוקרטית לבין האומנות שברפואה,המאפשרת לבחור אבחנה אחת מבין עשרות אפשריות. רוב רופאי קופ"ח ניצבים מול החולה עם 10 אצבעות וסטטוסקופ (בדיוק כמו הרופאים לפני 200 שנה) ואמורים תוך 10 דקות לדעת בדיוק מה יש לילד.ההבדל ביני לבין הרופא של שנת 1850 הוא רק בדבר אחד-מידע.
אבל בדיוק בנקודה זו מתעוררת הבעיה. במאה ה-21,רוב החולים מתייחסים לרפואה בדיוק כמו לקסמים. בדומה למופע קסמים שבו אנחנו לא תמיד מבינים איך זה קורה אבל מתרגלים עם הזמן לרעיון שדברים כאלו יכולים להתרחש,גם פגישה עם הרופא הפכה למעין מופע קסמים בזעיר אנפין. ההורים מגיעים עם הילד לשמוע את חוות דעתו של הרופא ולרוב נמצאים תחת הרושם שבציוויליזציה המפותחת של היום הרופא חייב לדעת בדיוק מה יש לילד וכמובן שאסור לו לשגות. לצערי,אין דבר רחוק יותר מהמציאות.
בחלק גדול מהמקרים קביעת האבחנה מתבססת על ניחוש מושכל הנובע מעיבוד של נתונים רבים במוחו של הרופא .בחלק המקרים אפילו הרופא עצמו אינו יכול לתת את הדין לעצמו מדוע בחר באבחנה כזו ולא אחרת או מדוע בחר בנתיב פעולה כזה או אחר.
הורים רבים לילדים חולים שואלים אותי לאחר שקבעתי אבחנה כזו או אחרת – איך אתה יודע ? אולי זה בכלל משהו אחר ? תוכיח לנו שאתה צודק כדי שנוכל לישון בשקט בידיעה שהאבחנה שקבעת היא זו הנכונה. האמת היא שבמקרים רבים – אינני יכול למלא את בקשתם.
אני מודה,אני מהמר כפייתי והאמת היא שאיני רוצה או יכול להיגמל.אני מנסה לשפר את יכולת ההימור שלי מדי יום אך הצורך שלי להמר מתחייב מהמקצוע בו אני עוסק. אני ועמיתי למקצוע הרפואה עוסקים בהימור על בסיס יומי.הימור שבו סך הפרסים לא ניתן למדידה – בריאותם של החולים שלי, של כולם .
והאמת זה לא קל. לא אחת אני מוצא את עצמי מתעורר באמצע הלילה ומעבד מחדש מקרה בו נתקלתי במהלך היום ובודק האם בחרתי "בקו ההימורים הנכון".
לשמחתי אותה "קופסת ההימורים שחורה" הכלואה אי שם בין ההמיספרה השמאלית והימנית של מוחי מספקת לי,לרוב, נתונים מספיק אמינים לצורך הימור מוצלח. בכלל,ניתן להגיד שעמיתי למקצוע עושים את עבודת ההימורים שלהם נאמנה. אני מניח שרוב מטופלי ובכלל רוב האוכלוסייה,אינו מגיע לרופא עם טינה או כעס מראש אלא סומך על הרופאים ומגלה כל פעם מחדש שהם צודקים (למרות האהבה הגדולה של התקשורת למקרי רשלנות רפואית והכותרות השמנות שמקרים אילו תופסים בעיתונים, לעיתים בצדק ולעיתים שלא).
אבל בחיים כמו בחיים, לפעמים ההימור כושל. לעיתים עקב עבודה עם יותר מדי משתנים לא ידועים ולעיתים בגלל שמשהו שנראה לנו פשוט וחסר משמעות מוכיח את עצמו כקצה הקרחון של משהו אחר לגמרי.
זה קורה לכולם רופאי הקהילה ומנהלי המחלקות המנוסים ביותר כאחד. אומרים שהרופא האחרון הוא הרופא הכי חכם, אם לא,הרי היה רופא אחד אחריו שהיה מזהה את האבחנה הנכונה והיה הופך לרופא האחרון.
הנקודה היא שצריך להבין שאין הימור בטוח. לעיתים קרובות אני רואה את הפליאה בעיניהם של הורים ששואלים אותי מה יש לילד ואני מתוודה שאיני יודע במדויק מה יש לו. אני בטוח שכמה מהם חושבים שאני "לא ממש חכם" (אם לנסח את זה במילים עדינות),איזה מין רופא לא מסוגל לתת אבחנה מידית ? אז למי שעדיין לא הבין – רוב הרופאים לא יכולים לספק ברוב המקרים אבחנה מדויקת מידית.
לשמחתי עומדת לזכותי עובדה אחת- ברוב המקרים הללו אני די בטוח מה אין לילד הניצב מולי וזה לא פחות חשוב. הטבע סיפק לנו מערכת חיסון מופלאה השומרת על בריאותנו ומסוגלת לטפל בתחלואים שונים וברוב המקרים אין צורך להתערב אלא רק לצפות מרחוק ולראות שהכל מתנהל לכיוון של החלמה. וכשאני משוכנע שאין לילד בעיה משמעותית,גם אם אין ביכולתי לדעת מהי בדיוק המחלה הספציפית שיש לילד,אני מניח לטבע לעשות את הניסים הקטנים שלו ומהמר על המשבצת של החלמה מלאה תוך 3 ימים.