אטופיק דרמטיטיס (שמכאן והלאה תכונה בקיצור  א.ד.) המכונה שלא בצדק "אסטמה של העור" היא מחלה המאופיינת בדלקת כרונית של העור. היא קיימת בכל הגילאים אך שכיחה יותר בגיל הילדות. בפרק זה נסביר את מהות המחלה , את הגורמים העשויים להחמירה ולעומתם את הגורמים  העשויים להקל עליה וכן את הטיפולים הקיימים היום, בתקווה שההסבר יקל עליכם ההורים את ההתמודדות עם המצב ויבהיר בדיוק את המתרחש במחלה זו.

כמה נפוצה  א.ד. ?

מצב זה נפוץ מאוד ותדירותו עולה עם השנים. מחקרים שבוצעו בשנות השישים הצביעו על כ-3%  של ילדים הסובלים מא.ד. ואילו מחקרים כיום מצביעים על שיעור של 9%-16% בהתאם למדינה בה נערך הסקר. בארה"ב מדובר על כ – 12%  מהילדים (יש הנוקבים במספר של 18% בגילאים צעירים מאוד)  וכאחוז בודד מהמבוגרים, כך שניתן להבין שחלק גדול מהילדים הסובלים מא. ד. בילדותם לא סובלים מהמצב בגילאים מאוחרים יותר ולכן יש תמיד מקום לתקווה. יש יותר נטיה לא.ד בערים הגדולות בעיקר באיזורים מתועשים ופחות באיזורים כפריים.

באיזה גיל מתפרצת המחלה ?

לעיתים קרובות מתגלה המחלה בגיל 3-6 חודשים. בכחצי מהמקרים המחלה מופיעה טרם גיל שנה וב-90% מהמקרים עד גיל 5. התפרצות של א.ד מעבר לגילאים אלו נדירה יחסית ולרוב דורשת התיחסות רצינית ושלילת בסיס אחר לתופעות העוריות.

מה גורם ל-א.ד.  ?

שאלה מצוינת. לצערנו אין לה תשובה מצוינת. התיאוריות הקיימות כיום גורסות שמדובר בשילוב של נטיה גנטית, בעיה בדרך פעילותה של מערכת החיסון וכשלון של העור להוות מחסום בפני מולקולות שונות. למי שמעונין בקצת יותר פירוט ( מי שלא,יכול לפסוח על הפיסקה הזאת) :

גנטיקה – מחקרים סטטיסטיים מראים שכאשר לאחד מההורים יש  א.ד.  הסכוי למחלה אצל הצאצא הינו כ – 50% . כשלשני ההורים יש א.ד. ב- 80%  מהצאצאים הופיעה המחלה. כלומר יש אלמנט גנטי אך יש צורך גם במעורבות סביבתית.

חוסר סדירות בפעילותו התקינה של העור – חולים עם א.ד. נוטים להזיע יותר מאשר אנשים ללא א.ד. לנטיה זו קשר לגרד בעור ולכן חשיפה לחום מוגזם והזעה עלולים ליצור התקפות גרד קשות.סף הגרד של חולי א.ד. נמוך יותר ומשך הגרד ארוך יותר ביחס לאוכלוסיה רגילה. 

יצור השומנים בעור הוא ככל הנראה לקוי בחולי א.ד וגורם לאיבוד מים מוגבר. היובש הנוצר מאפשר חדירת מולקולות שלא היו אמורות לחדור דרך העור. כאשר מולקולות אלו מגיעות לתאים של מערכת החיסון בעור ובעיקר לשני סוגי תאים - אחד המכונה תאי פיתום (mast cells) והשני המכונה בזופיל, סובלים הללו מהפעלת יתר ומפרישים חומרים שונים כגון היסטמין ,לויקוטריאנים ועוד הרבה אחרים לעור. הפרשת מולקולות אלו גורמת לדלקת מקומית המתבטאת כ-א.ד. מי ששולט כנראה בתהליך הם תאי T המכונים תאי T עוזרים מסוג 2  Type 2 T helper.

מה הסימנים של א.ד. ?

הסימנים הקלאסיים הם פריחה וגרד. מדובר בפריחה שיכולה לבוא וללכת לסירוגין עד שהיא מתקבעת. לפעמים ההורים מתארים ילד שטרם התפתחות המחלה סבל מעור מאוד יבש (ולפני שקופצים למסקנות – לא כל מי שיש לו עור יבש יסבול מ-א.ד.). הפריחה אינה קשורה למחלות חום ( יש המון פריחות בילדים ורובן הן לא א. ד. ) או לכל  מחלה אחרת. אזורי הגוף בהם היא מופיעה באופן קלאסי הם : הלחיים, איזורי המפרקים , גפיים והאיזור שמאחורי האוזן.  בגילאים השונים קיימים איזורים שונים לפריחה :

תינוקות : גוף, פנים, ברכיים, מרפקים – לרוב הפריחה סימטרית ויש לעיתים עירוב של הקרקפת.  איזור החיתול לרוב אינו נגוע.

ילדים : החלק הפנימי של המרפק , החלק האחורי של הברכיים.

מבוגרים : פנים, צואר, חזה עליון, מפשעות.

בשלב החריף הפריחה היא לעיתים קרובות נקודתית על בסיס עור מגורה ואדום, לפעמים מלווה בהפרשה שקופה.  לאחר מכן בשלב התת-כרוני יש גרד ניכר וניתן לחזות בסימני הגרד ויש קשקש על העור. בשלב הכרוני חלים שינויי צבע בעור והעור מתחיל להפוך למעובה יותר.

לעיתים קרובות יש זיהום מקומי של האזור כתוצאה משילוב של גרד ניכר ופגיעותו של העור המודלק. במקרה זה ניתן לחזות בנוסף לסימנים שפורטו גם בגלד צהוב על פני העור והפרשה צהבהבה.

איך קובעים שאכן מדובר בא.ד. ?

כפי שיוסבר בהמשך אין שום בדיקה, בין אם בדיקת דם או אחרת, שתוצאותיה יכולות לאשר או לשלול את המצאות המחלה והאבחנה מבוססת על בדיקה גופנית בלבד. יש קריטריונים מובנים לקביעת האבחנה אך לרוב אין בהם צורך וניתן לאבחן את המצב כבר בהסתכלות.

שני חוקרים בשם Hanifin and Rajka  יצרו קרטריונים להגדרת א.ד. בילדים בגיל מעל 3 חודשים .על מנת להגדיר א.ד יש צורך בשניים מהארבעה :

1.גרד

2.מהלך כרוני בעל החמרות והטבות

3.צורה ופיזור אופיינים של הפריחה

4.סיפור עצמי או משפחתי של אטופיה

למי יש נטיה לחלות בא.ד. ?

בספרות הרפואית יש מילה המכונה "אטופיה " המגדירה נטיה למצבים אלרגיים. מדובר לרוב באסטמה, נזלת אלרגית כרונית ואטופיק דרמטיטיס. בשני שליש מהמשפחות  של ילדים בעלי א.ד. ניתן למצוא אחד מהמצבים הנ"ל ולעיתים מזומנות א.ד. תלווה בנזלת אלרגית או אסטמה בילד החולה . הסטטיסטיקה מורה שלבנות נטיה גדולה יותר לחלות בא.ד. ביחס של 1.5:1 לבנים , ושהמצב שכיח יותר בשכבות הסוציואקונומיות הגבוהות.

האם יש חשיבות להנקה  לגבי הסיכויים לחלות בא.ד. ?

ניתן  לומר שיש ויכוח בספרות.יש הטוענים שהנקה עד גיל 3 חודשים מקטינה את הסיכוי לחלות בא.ד מצד שני מחקר גדול שפורסם במאי 2004 טוען שאין מאחורי ההנחה הזו כל ממש ושהנקה לא מקטינה את הסיכון לחלות בא.ד. אך שהנקה ממושכת יכולה לעקב את התפתחותה של א.ד. כך שהנקה בודאי שאינה מזיקה אך ככל הנראה לא מכאן תצמח ישועתם של הסובלים מהמצב.
 

האם יש דיאטה מסויימת שמטיבה או מזיקה לחולי א.ד ?

נהרות של דיו נכתבו בנושא ובסיכומו של דבר אין כל הוכחה שסוג מסוים של מזון או משטר אכילה מסוים יכול להועיל למניעת א.ד וכך גם לגבי החמרה של המחלה . כך שנראה שאפשר לאכול הכל למעט מזונות שידוע על רגישות ספציפית כנגדם.

האם יש בעיות עוריות נוספות הנלוות לא.ד. ?

כן. מספר בעיות נפוצות יותר אותן ניתן למצוא בחולי א.ד. הן :

איכטיוזיס וולגריס – שם קצת קשה אבל די ברור ברגע שיודעים שאיכטיוס בלטינית זה דג.  המשמעות -  יובש בעור המלווה בקשקשים. העור עצמו בעל איכות המזכירה את זו של נייר שיוף ולרוב המחלה מתבטאת באיזור הרגליים. בנוסף ניתן למצוא בכפות הידיים והרגליים חריצים מרובים ביחס לרגיל.

קרטוזיס פלאריס – מצב נוסף של עור מחוספס אבל הפעם בעיקר באיזור הזרוע והישבנים ולעיתים בברכיים.
 
חרלת – או אורטיקריה בלעז . זוהי תפרחת שבסיסה אלרגי אך לרוב לא ידוע למה האלרגיה המתבטאת בנגעים עוריים אדומים המשנים את מקומים על ציר הזמן, כלומר רגע הם פה ורגע הם שם והם מגרדים מאוד. חולי א.ד. סובלים מהמצב יותר ביחס לאוכלוסיה הכללית אך הוא אינו שכיח.

אלרגיות למזון – שכיחות האלרגיות למזונות גבוהה יותר בחולי א.ד. מדובר במזונות הקלאסיים היוצרים אלרגיה : בוטנים,ביצים,דגים,פירות ים, חלב .

קרטו-קונוס – הפעם מדובר בבעיה בעיניים – א.ד. קשה עלולה לגרום לנזק לקרנית הנוצר לרוב בגילאים 10-30. זהו מצב נדיר מאוד אך כיוון שהוא קיים על כל חולה עם א.ד. קשה לעבור בדיקה תקופתית ע"י רופא עיניים.

טיפול :
כיום אין עדיין טפול מוחלט לא.ד ומטרתם של הטיפולים המוצעים לסובלים ממצב זה הינה לאפשר לחולה שגרת חיים רגילה ונטולת מגבלות ככל האפשר עם מינימום של התפרצויות. הטיפולים מחולקים בין גישה כללית יומיומית להגיינה והמנעות מהחמרה עקב אינטראקציה עם הסביבה וטיפולים רפואיים שונים למתן את חומרת המחלה.

הגיינה כללית :
 
אמבטיות : כדי להמנע מיובש של העור אמבטיות הן פתרון טוב ומטרתן היא השארת מים בעור היבש. ככלל בזמן התפרצות ובכל זמן עדיפה הטבילה באמבט ביחס למקלחת . במקרים קלים אין הבדל בין השתיים אך במקרים של גרד ניכר ודלקת משמעותית יותר של העור ההמלצה היא לאמבט. על החולה לטבול כ-20 דקות באמבט עד שעור האצבעות נראה מעט מכווץ .
ניתן להוסיף שמני אמבט שונים הקיימים בשוק (לרוב מקובלים התכשירים המופקים משבולת שועל) , את השמנים עדיף לא להוסיף בתחילת האמבט אלא במהלכו ע"מ שהעור יספג במים טרם הוספת המשמנים. הוספת המשמן טרם הכניסה עלולה לחסום את העור ולהפחית את ספיגת המים לתוכו.
סבונים עלולים כאמור לגרום להחמרת מצבם של הסובלים מא.ד. ולכן יש להשתמש בסבון בעל חומציות ולא בסבון בסיסי. מומלץ לרוב על תכשירי "סבון ללא סבון" . ניתן להשתמש גם בסבונים אנטי-ספטיים  (בעלי יכולת להרג חיידקים) המאפשרים את הקטנת כמות החיידקים על פני העור הפצוע ( כדאי להתייעץ עם רופא בטרם מתחילים עם סבון כזה).
יבוש העור לאחר אמבט צריך להעשות בעזרת מגבת רכה מאוד ולא באגרסביות אלא בהספגה. יש לממנע מייבוש באויר חם או נגוב נמרץ. לאחר מספר דקות מומלץ למשוח את העור בקרם לחות המאפשר לשמר יותר את המים שחדרו לעור בזמן האמבט ולמנוע את ייבושו.

ביגוד :

על הבגדים להיות קלים ככל שאפשר וצמודים ובכך להפחית למינימום את השפשוף האפשרי עם העור. סוג הבד העדיף הינו כותנה. עדיף להמנע מצמר . כל חולה או הורי כל ילד ימצאו את סוג הבדים שמחמירים את המצב ומהם עדיף להמנע. הפתקיות שבבגדים עלולות להוות גורם מגרה ולכן עדיך לגזור אותן ממש עד לבגד ע"מ למנוע את הגרד.

תנאי סביבה :

ההזעה בסובלים מא.ד הינה מוגברת ולכן חמום יתר אינו מומלץ. יש להשתמש בבגדים המתאימים לתנאי הסביבה ושאינם יוצרים הזעה מוגברת. הטמפרטורה הסביבתית המועדפת היא כ-18-20 מעלות צלזיוס עם לחות יחסית של 50%.

משחות קרמים וחומרים שונים :

מספר חומרים עלולים לגרום להחמרה במצב של א.ד ועל החולים להימנע מהם. יש לשים לב באם החמרה קשורה למריחת חומר כלשהו על העור והימנעות מחומר זה בעתיד. לעיתים אפילו משחות סטרואידליות הניתנות כטיפול עלולות להביא להחמרה ולכן יש תמיד לחשוד בכל משחה הנמרחת על העור אם בסמוך לשימוש בה מופיעה החמרה. החמרות שכיחות בזמן שימוש בחומרים קוסמטיים שונים,מספר אנטיביוטיקות עוריות ועוד – יש לידע את הרופא הרושם את הטיפול על מצב הילד ולהתריע טרם רשימת תכשיר עורי.

תזונה :

הקשר בין מזון וחומרת המחלה בא.ד. נסקר קודם , כמובן שיש להמנע ממזונות ספציפיים הגורמים לאלרגיה ידועה. יש גם להמנע מהגבלות תזונתיות שעלולות להביא לבעיה בריאותית כגון המנעות ממוצרי חלב במי שלא נמצא כאלרגי לחלב. נסכם בכך שאם יש רושם שסוג מזון מסוים מביא להחמרה ניתן להמנע ממנו כל עוד התזונה נשארת מאוזנת ולא נגרע מהילד אף רכיב החיוני להתפתחותו וגדילתו.

פסיכולוגיה :

הקשר בין לחץ (סטרס) והחמרה במצב א.ד תועד פעמים רבות ולכן אורח חיים המפחית לחץ מומלץ ללוקים בא.ד. בשלב זה כדאי להזכיר גם שעישון עלול להחמיר את מצבם של החולים.

טיפולים רפואיים :

טיפולים תרופתיים מחולקים לטיפולים מקומיים – כלומר כאלו הנמרחים או מופעלים על העור המודלק או סיסטמיים – כאלו הניתנים כתרופה לבליעה .

מקומיים :
משחות סטרואידליות –  יעילות מאוד בטיפול בא.ד.. ישנו פחד רב בציבור מפני המילה "סטרואידים" ושלא בצדק. תרופות אלו יעילות מאוד ושימוש מושכל בהן אינו גורם לרוב לכל נזק, לא כל שכן כאשר מדובר בטיפול עורי שבו הסכנות פחותות (זה לא אומר שאין כלל תופעות לוואי – אלו קיימות בכל תרופה ובכל טיפול אבל הסיכוי להן קטן).
יש מגוון גדול של משחות סטרואידליות לשימוש עורי הנבדלות אחת מהשניה במאפיינים של החומר הפעיל בהן וכל רופא בוחר את זו הנראית לו מתאימה למצב.
משחות אנטיביוטיות – זיהום עורי נפוץ מאוד בזמן החמרה של א.ד. ולכן שילוב של משחה אנטיביוטית מקובל מאוד במידה ויש חשד לזהום עורי. קיימים מספר תכשירים יעילים בשוק. השלוב של אנטיביוטיקה עם סטרואיד קיים אף הוא וכך ניתן ל"הרוג שתי ציפורים במשחה אחת".
משחות אימונו-מודולטוריות – סוג זה של טיפול תרופתי הוא השינוי המשמעותי ביותר שחל בטיפול בא.ד. בשנים האחרונות. חומרים אלו (קיימים כיום שני תכשירים מסוג זה בשוק בארץ) הם נגזרות של חומרים בעלי יכולת של דיכוי מערכת החיסון. במילים אחרות – על בסיס הידע שנרכש מתרופות המשמשות למניעת דחיית שתל במושתלים, פותחו חומרים הניתנים לשימוש כמשחה עורית  אשר מסוגלים להפחית את פעילותה של מערכת החיסון בעור בלבד וללא ספיגה משמעותית ממנו. בצורה זו ניתן למנוע את פעילות מערכת החיסון הבעייתית שבאיזור העור ללא חשיפת האדם לסכנה של זיהומים.
המשחות הנ"ל יעילות למדי והיתרון שבהן הוא שהן חסרות את תופעות הלוואי המקומיות שעלולות להווצר לאחר שימוש ממושך במשחות סטרואידליות וכן יכולתן לטפל גם במקרים חמורים ביעילות . גם פה כמובן שעלולות להתרחש תופעות לוואי ויש להתאים לכל חולה את הטיפול המתאים לו לפי ההתוויות המקובלות.

טיפולים סיסטמיים :

תרופות אנטי-הסטמיניות : חומרים אלו ובעיקר החומרים המכונים "הדור הראשון " מאפשרים הקלה בגרד וכן יש להם השפעה מרדימה מעט המאפשרת אף היא הפחתה בגרד . חומרים אילו לכשעצמם אינם מספיקים לצורך טיפול בא.ד. אך הם מספקים לעיתים אפשרות נלווית טובה להקלה בזמן התקף.
סטרואידים במתן פומי  - תרופות סטרואידליות במתן דרך הפה ככדורים. אפשרות זו קיימת אך נדירה והיא נשמרת רק להתקפים קשים שאינם נשלטים בצורה מקומית ובטיפולים תומכים. הטיפול הוא לרוב לטווח קצר ולצורך שיפור בזמן התקף. טיפול מסוג זה ניתן על דעת רופא מומחה בלבד ותוך התחשבות ומעקב הדוק אחר תופעות לוואי אפשריות.
תרופות בעלות השפעה כנגד לויקוטריאנים -  תרופות אלו החלו את דרכן בטיפול כנגד מצבים אסמטיים. יש הגיון רב בטיפול גם בחומרים אלו גם בא.ד. והם הוכחו כיעילים במיוחד בשילוב עם טיפול סטרואידלי. איך בדיוק פועלים חומרים אלו לשיפור מצבם של א.ד לא ברור וזהו כר מחקר נרחב אבל ישנן עדויות רבות שהם אכן עוזרים. בארץ ישנה כיום רק תרופה אחת המשתייכת לסוג חומרים אלו. יתרון נוסף של החומרים הללו הוא פרופיל הבטיחות הגבוהה שלהם  .
תרופות בעלות יכולת לדכוי מערכת החיסון – טיפולים אלו שמורים למקרים באמת קשים וחריגים שאינם מגיבים לאף אחד משאר הטיפולים הקיימים. תרופות אלו שפותחו במקור למניעת דחיית שתל מאפשרות את הפסקת התהליך הדלקתי בעור אבל יש להן מספר תופעות לוואי קשות והטיפול בהן נעשה תחת שבע עיניים ורק בהשגחה רפואית מלאה .
הקרנה באורכי גל של UV-B -  טיפול יעיל מאוד במקרים של א.ד קשה אך גם לו תופעות לוואי משלו והוא כמובן נעשה במכונים רפואיים בעלי ציוד מתאים ודורש מעקב רפואי צמוד. אפשרות נוספת של טיפול באור מכונה PUVA. פה מדובר במה שמכונה פוטוכמותרפיה – תהליך שהינו ככל הנראה יעיל מאוד אך הוא בעל תופעות לוואי פוטנציאליות  הדורש מעקב צמוד.

לסיכום : נסקרו תסמיני המחלה ואפשרויות הטיפול השונות. יש לזכור שהקפדה על מניעה יכולה להפחית את הגרד ואף ולמנוע התקפים. ברוב הילדים המצב זמני ויש להמתין לחלוף השנים ולהחזיק בתקווה שהמחלה תחלוף.