אימפטיגו :

 אימפטיגו הינו הזיהום העורי השטחי השכיח ביותר בילדים.הוא נגרם ע"י חיידקים משני סוגים שונים וקיימות מספר תצורות הופעה של הנגעים. המצב מדבק בעיקר בין בני אותו בית ובמקומות צפופים כגון מגורים צבאיים ופנימיות. זיהוי מוקדם וטיפול פותרים לרוב את בעיה ביעילות.

מה זה בדיוק אימפטיגו :

מדובר בזיהום שטחי של העור ע"י אחד משני חיידקים : group A beta-hemolytic streptococci או בראשי תיבות  - GABHS שהוא למעשה אותו חיידק האחראי על דלקת גרון סטרפטוקוקלית, השני נקרא Staphylococcus aureus ,חיידק שכיח הנמצא על פני העור, בנחיריים ובאזור זקיקי השיער והידוע כגורם נפוץ לזיהומים שונים. ישנם שתי צורות של הנגעים הללו :

Impetigo contacgiosa – ההופעה העורית הראשונית הינה נגע ,המתחיל כמשטח אדום קטן בקוטר 2-4 מ"מ .הנגע גדל בהתמדה ובמשך כשבועיים יוצר מעין שלפוחית קטנה המתפוצצת במהירות ומותירה נגע המתכסה במעין גלד או קרום צהבהב עינברי עבה למדי, לעיתים מתלווה למצב גם הפרשה מוגלתית. גודל הנגע הסופי הינו סביב 2 ס"מ אך נגעים צמודים יכולים להתאחות וליצור משטחים גדולים יותר. הסיבה להיווצרותו של הנגע במקום כזה ולא אחר הינה ככל הנראה פצעים קטנים ולעיתים בלתי מורגשים בעור. אזורים אילו מהווים "נמל כניסה" לחיידקים הנמצאים על העור ואילו גורמים לזיהום המקומי. לעיתים קרובות לאחר שכבר התרחש הנגע הראשוני מדביק האדם החולה אזורים נוספים בגופו בהם ע"י מגע בנגע ולאחר מכן שפשוף אזור עור אחד שגם בו יש פצעי עור קטנים. בצורה כזו ע"י הדבקה עצמית יכול מספרם של הנגעים לגדול. סוג זה של אימפטיגו אחראי על כ-70 אחוז ממקרי האימפטיגו בילדים והאזורים השכיחים הינם הפנים והגפיים. המצב שכיח יותר בחודשי הקיץ באקלים חם ולח ובאזורים טרופיים הוא שכיח כל השנה. גם ללא טיפול יחלימו הנגעים לבסוף ללא השארת צלקת או סימנים עוריים אחרים. לעיתים ניתן לזהות הגדלה של בלוטות לימפה המנקזות את האזור הנגוע. הגדלה זו נעלמת לאחר הריפוי.

Bullous impetigo – הנגע הראשוני בסוג זה של אימפטיגו מתבטא בשלפוחית שטחית קטנה או גדולה באזור הגפיים או על פני הפנים או באזור הישבנים. השלפוחית יכולה להגיע לקוטר של 3 ס"מ והיא אינה כואבת ומלאה בנוזל שקוף שעלול בהמשך להפוך למוגלתי. הגורם הבלעדי לסוג זה של אימפטיגו הינו חיידק הסטאפילוקוק. הסיבה ליצירת השלפוחיות הינו מעין וירוס המכונה פאג – וירוס של חיידקים, המייצר בחיידק רעלן (טוקסין) המסוגל לגרום לנזק לשכבות העור השטחיות ולגרום להן להיפרד אחת מהשנייה. באזורים המופרדים מתפתחת השלפוחית. שלפוחיות אילו נוטות להתפוצץ אף הן ואז ניתן לראות את שאריות העור בשולי הפצע כשבעור עצמו בבסיס השלפוחית הינו בעל גוון אדמדם. בנוזל השלפוחית ניתן לעיתים קרובות לזהות את החיידקים עצמם ותאי דם לבנים. יש לציין שיש חוקרים הטוענים שסוג זה של אימפטיגו אינו דורש חוסר שלמות של העור והוא יכול להתפתח על עור תקין כיוון שהרעלן המדובר הוא זה המאפשר את התפתחות הנגעים. בסוג זה של אימפטיגו הגדלת בלוטות לימפה אזוריות אינו שכיח .

אפידמיולוגיה :

כאמור מדובר בזיהום העור השכיח ביותר בילדים. בארה"ב כעשרה אחוז מכלל הילדים הפונים למרפאה עקב בעיית עור יאובחנו כסובלים מאימפטיגו. ברוב המקרים של בולוס אימפטיגו (כתשעים אחוז) הילדים יהיו מתחת לגיל שנתיים.

הטיפול באימפטיגו :

האפשרויות הטיפוליות הן משחה אנטיביוטית מקומית או טיפול אנטיביוטי פומי (דרך הפה). משחה מקומית הינה ככל הנראה הטיפול היעיל ביותר ואינה נופלת בדבר ואלי אף יעילה יותר מטיפול באנטיביוטיקה פומית.
במקרים של מספר נגעים גדול באזורי גוף רבים הטיפול במשחה עלול להיות "מעיק" ופחות קל ליישום ובמקרים כאלו יש העדפה לשימוש באנטיביוטיקה פומית  .
במחקר שבדק את העדויות המחקריות הקיימות בספרות הרפואית אודות טיפול באימפטיגו ("ספריית קוקרן") נמצא שטיפול מקומי במשחות אנטיביוטית מסוג מופירוצין או ח. פוסידינית היה יעיל לפחות (ואולי יותר) מטיפול אנטיביוטי פומי אך הביא לפחות תופעות לוואי.

תופעות לוואי של אימפטיגו :

כאמור לרוב מדובר במחלה שתחלוף מעצה גם ללא טיפול אך היא יכולה לגרום להדבקות עצמיות של אזורי גוף אחרים וכן של מגעים קרובים ולכן מומלץ לטפל מיד עם זהוי הנגעים. תופעות לוואי אפשריות הן זיהומים נרחבים ויתר ועמוקים יותר שמקורם בנגע הראשוני. במקרה שמדובר בחיידק הסטרפטוקוק ישנה גם סכנה של בעיה כליתית הנגרמת עקב תגובה לזיהום החיידקי (המצב מכונה גלומרולו-נפריטיס שלאחר זיהום בסטרפטוקוק) או בעיה לבבית (דלקת לב ריאומטית) הנגרמת אף היא עקב הזיהום בחיידק הסטרפטוקוק. שני מצבים אילו נדירים מאוד.
הופעת אימפטיגו התינוקות שזה עתה נולדו יכולה להיות מסוכנת עקב נטייתם של הנגעים ליצור מחלה כללית קשה. במקרים אילו יש צורך בטיפול אגרסיבי יותר כבר מהרגע הראשון.
לסיכום : אימפטיגו הינו זיהום העור השכיח ביותר בילדים. המצב קל לטיפול ולרוב טיפול מקומי במשחה אנטיביוטית פותר את הבעיה. במקרים של הדבקה משפחתית או חוסר הצלחה של הטיפול הראשוני או לחילופין מחלה בגיל צעיר מאוד יש לשקול טיפול באנטיביוטיקה דרך הפה.

צלוליטיס :

צלוליטיס הינה דלקת חיידקית של העור – בניגוד לבעיות הקודמות בהן דובר מדובר בזיהום על שטח נרחב יותר ובעומק גודל יותר.

איך נראה צלוליטיס ?

מדובר במקטע של עור (שיכול להיות קטן או גדול) שבו ניתן לראות אודם מקומי ולעיתים אפילו מראה מעט מבריק של העור. חום מקומי וכאב וכן רגישות למגע. העור עצמו מתוח ומעט נוקשה למגע. גבולות הנגע יכולים להיות חדים ומורמים או מטושטשים ומתמזגים לתוך העור הבריא לעיתים כתלות בגורם המזהם כפי שיובא בהמשך.המצב יכול להיות מקומי בלבד אך לעיתים לחולים יהי חום גבוהה המלווה בהרגשה כללית רעה  וכאבי ראש.
לעיתים ניתן לזהות התקדמות של הזיהום לאורך דרכי לימפה מקומיות הנראית כמעיין פסים אדומים הנמשכים מהאיזור המזוהם.

באילו איזורים מתרחש מצב זה  ?

כל איזור בגוף יכול להיפגע.זיהום באיזור הגפיים שכיח יחסית לאיזורים אחרים ואיזור הפנים שכיח יותר בילדים מתחת לגיל שלוש .

מדוע מתרחש זיהום זה ?
במרבית המקרים מדובר בזיהום המתחיל מפצע מקומי (ואפילו עקיצה) המאפשר את חדירתם של החיידקים לעומק הרקמה. אפשרויות נוספות הן זיהום שמקורו המצאות של חיידק בדם (או עקב חדירת חיידק מקרית לדם או כיוון שיש מקור כלשהוא כמו קטטר מזוהם,הזורע חיידקים ממנו למחזור הדם) או דלקת בעצם שבאיזור הנגע העורי (נדיר מאוד).

אילו חיידקים יכולים לגרום לצלוליטיס ?

שני החיידקים השכיחים ביותר הינם גם במקרה זה הסטאפילוקוק והסטרפטוקוק. זיהום עורי בחיידק הסרפטוקוק מסוג A (GABHS) ידוע בכינויו "שושנה" או בלעז erysipelas.זיהום זה הנגרם עקב חדירת החיידק לעור פגוע גורם לנגע כואב ורגיש למגע ,מורם ומעט נוקשה בצבע אדום בוהק (ומכאן שמו) בעל שוליים ברורים.לעור יש צורה המכונה "קליפת תפוז" ולמצב יכולות לעיתים להתלוות שלפוחיות קטנות. החולים יהיו לעיתים קרובות עם חום גבוה והרגשה כללית רעה וניתן יהיה לחוש בהגדלת בלוטות לימפה באיזורים הסמוכים לאיזור הנגוע. קצב התפשטת הנגע מהיר .
מחלה מחיידק הסטאפילוקוק מתבטאת לעיתים קרובות בצורה "רגועה" יותר מזו שבסטרפטוקוק הנגע לרוב הוא בעל שוליים חדים פחות ויש פחות מעורבות של בלוטות לימפה מקומיות.
למרות זאת היכולת להבדיל בין שני החיידקים הללו בזמן צלוליטיס ע"י בדיקה גופנית בלבד אינה טובה ומראה העיניים יכול להתעות ולכן יש להשתמש בשיטות זיהוי מעבדתיות לצורך קביעת הגורם המזהם.
צלוליטיס עקב זיהום מחיידק בדם שכיח יותר בילדים בגיל הרך (עד 3 חודשים). במקרים אילו יש לרוב סיפור של דלקת כלשהיא בדרכי האויר העליונות (נזלת וכדומה) שלאחריה חלה עלית חום המלווה בסימני מחלה כלליים ובנגע העורי. שני החיידקים האחראים על סוג זה של זיהום (שבאופן כללי אינו שכיח) הינם מסוג פנאומיקוק וסטרפטוקוק מסוג B (GBS) .
מקרה מיוחד של צלוליטיס ע"י חיידק המכונה פסאודומונס יכול להתרחש כאשר חלה פציעה חודרת דרך נעל התעמלות. סוג זה של חיידק מחבב מאוד את התנאים הנוצרים עקב נעילת נעלי התעמלות. כאשר חלה פציעה כגון דריכה על מסמר החודר את נעל ההתעמלות ופוצע את כף הרגל (ומפתיע עד כמה נפוצה הפגיעה הזו) עלול להיגרם זיהום עורי מקומי (ואף זיהום בעצמות כף הרגל ) מחיידק זה.
מחלת ילדים נוספת הקשורה קשר הדוק למקרי צלוליטיס הינה אבעבועות רוח  - הפצעים הרבים במחלה זו והנטיה לגרד עלולים להביא לזיהום המקומי המתחיל באודם סביב הפצע שהוא מקור הכניסה והתפשטות לעור הסובב. זיהום משני מסוג זה עלול להביא למחלה קשה ופגיעה אסטטית ואף למוות במידה ואינו מטופל כראוי ובזמן.
טיפול :

בטרם תחילת הטיפול ייטלו הרופאים תרביות הן מאיזור הנגע והן תרבית דם לצורך בידוד הגורם המזהם וקביעת טווח הרגישויות האנטיביוטיות שלו לצורך שיפור הטיפול בהמשך הדרך.הטיפול במצבים אילו הינו אנטיביוטי כשדרך מתן האנטיביוטיקה תלויה במצב החולה ובחומרת הזיהום. זיהומים קלים ומוגבלים יטופלו במתן פומי (דרך הפה) של אנטיביוטיקה פשוטה הפועלת נגד שני החיידקים השכיחים (סטרפטוקוק מסוג A וסטאפילוקוק). במקרים קשים יותר או כשקיימת מחלת רקע או בילדים מתחת לגיל 3 חודשים יש צורך באישפוז ומתן טיפול אנטיביוטי תוך ורידי.
לעיתים יש צורך בהתערבות כירורגית מקומית – לצורך ניקוז מוגלה או הוצאת גוף זר שחולל את הבעיה. במקרים של פציעה דרך נעל התעמלות יש צורך בטיפול אנטיביוטי מתאים לחיידק זה.

צלוליטיס באיזור גלגל העין (preorbital cellulitis ) :

עקב המשמעות החריגה שיש לאיזור זה והשכיחות (היחסית) של התופעה בילדים נקדיש חלק מיוחד לסוג זה של זיהום.
מדובר בזיהום חיידקי ברקמות החיצוניות של ארובת העין. כלומר אין כאן ממש זיהום של גלגל העין או של רקומת נמצאות ממש בתוך ארובת העין,אלא ברקמות החיצוניות לארובת העין. כבכל זיהום עור אחר מקור הנגע יכול להיות עקב פצע מקומי המתפשט לאיזור, זריעה של חיידקים ממקום מזוהם אחר בגוף או (ופה הקטע היחודי) התפשטות של זיהום מחללי מערות האף (סינוסיטיס).
זיהום זה מתבטא בנפיחות של רקמות העפעפיים והרקמות הסובבות ולרוב מדובר במצב חד-צדדי. (מצב דו"צ צריך להדליק נורה אדומה ולביא לשקילה של אבחנות אחרות). האיזור הנגוע הינו אדום כאוב לעיתים מגרד ובצקתי. העין לעיתים "סגורה" לגמרי ואינה מאפשרת בחינה של גלגל העין ללא עזרה מבחוץ. תנועות גלגל-העין עצמו תקינות ואין מעורבות של גלגל העין או נזק כלשהו לראיה.במקרים בהם יש גם סינוסיטיס מעורב ידווח לרוב הילד או הוריו על נזלת ממושכת כאבי ראש או תחושת מלאות באיזור הפנים.
לעיתים יתלווה למצב זה חום אך מצבם הכללי של הילדים טוב (למעט במקרים בהם מקור הזיהום הינו זיהום כללי בגוף ואז לרוב יהיה חום גבוהה והילד יראה חולה).
החיידקים המחוללים זהים לרוב לאילו המעורבים בצלוליטיס עורי רגיל .הטיפול הינו אנטיביוטי כשבמצב קל מדובר בטיפול דרך הפה ובמצבים משמעותיים יותר או שנגרמים עקב דלקת סמוכה במערות האף יש צורך לעיתים בטיפול תוך- ורידי בבי"ח.
במידה ויש מעורבות של ארובת העין וגלגל העין עצמו הסימנים שאמורים להדליק אור אדום הינם: כאב בזמן הנעת גלגל העין, טשטוש ראיה, בלט של גלגל העין .
במקרים בהם קשה להבדיל בין שני המצבים הללו יש לבצע CT שמדגים בדיוק את איזור הזיהום.
הערה : עקיצות יתושים באיזור הסמוך לגלגל העין עלולות להביא למצב דמוי צלוליטיס ,נפיחות רבה בעפעפיים ואודם מקומי עקב התגובה האלרגית. כמובן שבמקרים אילו לא תמיד מדובר בזיהום חיידקי (למרות שיש לעיתים שילוב של שתי התופעות כשהעקיצה יוצרת את מקום הכניסה של החיידקים). במקרים אילו יש לשקול את הצורך בטיפול אנטיביוטי וכן הוספת טיפול נוגד אלרגיות .